Publicado em: 06/12/2017 às 09h26

Reabilitação de pacientes com fissura labiopalatina

Em entrevista, o taiwanês Eric Liou compartilha suas vivências clínicas.

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Daniela Garib e Eric Liou conversaram sobre protocolos para reabilitação de pacientes fissurados e não fissurados. (Fotos: Jaime Oide)

 

Reconhecido internacionalmente pelas inovações e protocolos criados, Eric Liou tem ampla experiência em expansões rápidas da maxila e tratamento de casos de fissura labiopalatina. É de sua autoria o protocolo de expansões e contrações sucessivas e alternadas da maxila (Alt-Ramec) antes da protração, método utilizado em pacientes com má-oclusão classe III, fissurados e não fissurados. Atualmente, ele é professor associado no Depto. de Ortodontia e Odontologia Craniofacial, e diretor do Chang Gung Memorial Hospital, da Universidade de Chang Gung, em Taipei (Taiwan).

A pedido da revista OrtodontiaSPO, quando esteve em visita ao Brasil, Liou compartilhou suas vivências clínicas em uma entrevista conduzida por Daniela Garib, que também tem ampla experiência no tratamento de pacientes fissurados, coordenando o programa de pós-graduação do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (Centrinho) da FOB/USP, em Bauru (SP).

Daniela Garib – Qual é o processo de tratamento dos pacientes com fissura labiopalatina em Taiwan? 
Eric Liou – Eu trabalho em um hospital universitário que possui o único centro craniofacial de Taiwan. A maioria dos pacientes é direcionada para lá assim que nasce. Em Taiwan, o protocolo para o tratamento do paciente com fissura labiopalatina é o seguinte: quando nasce, o hospital informa nossa fundação (temos uma instituição para casos de fissura labiopalatina), que encaminha uma equipe para conversar com os pais para que eles saibam sobre o tratamento e para dar-lhes confiança. Alguns dias após o nascimento, o bebê é encaminhado para o nosso centro no hospital universitário, onde fazemos um molde nasoalveolar – que acreditamos, e nossos estudos também mostram, ser necessário para ajudar o cirurgião a fazer ummelhor reparo da fissura labiopalatina. Embora no longo prazo não existam grandes diferenças entre pacientes que tenham feito cirurgia com e sem o molde nasal, no curto prazo temos percebido que a cirurgia seria mais fácil e o resultado cirúrgico melhor. Também, os pais se sentem amparados pelo sistema médico e sentem que o bebê está sendo cuidado, então, o molde nasoalveolar é muito importante não só para o tratamento, mas para o suporte emocional dos pais. Depois disso, o bebê faz a reparação da fissura labial, do nariz e, em torno de um ano de idade, do palato. Antes da idade escolar, ele pode ainda realizar uma cirurgia do subpalato, se houver uma disfunção muito forte durante a fala.


Daniela – O que você espera ser o futuro da reabilitação ortodôntica de pacientes com fissura labiopalatina?
Liou –
Se pudermos estabelecer uma regra, a Ortodontia seria a escolha de um momento anterior aos enxertos ósseos, embora exista uma grande controvérsia sobre isso. Existe uma escola que diz que estamos movendo raízes para onde não há osso e que devemos alinhar o arco dentário e a cavidade da gengiva, para que o arco dentário possa estar melhor alinhado para o paciente quando forem feitos os enxertos ósseos. No entanto, mais estudos devem ser feitos a respeito, pois quem diz “não conseguimos mover as raízes na fissura” não tem provas, não há estudo demonstrando isso. No entanto, devemos focar no ponto da movimentação dos dentes, se danificou a raiz ou algo. Na minha opinião, é reciso observar esse fator em crianças, onde o percentual de movimentação do osso com os dentes será maior do que em pacientes adultos. Para um paciente adulto, não seria boa ideia mover as raízes muito próximas da fissura. Mas, em pacientes com dentição mista, há potencial de mover os ossos com as raízes. Tenho um estudo clínico demonstrando que movimentei as raízes e a fissura ficou menor. Quando o cirurgião abriu a fissura, antes de colocar o enxerto ósseo, ele fotografou as raízes muito bem cobertas pelo osso. Então, acho que isso poderia ser algo futuro. Se o paciente tem potencial e seus ossos podem ser movidos com as raízes, ou se pudermos mover as raízes para minimizar a fissura, ou se houver alguma outra maneira de promover a movimentação do osso com as raízes, talvez, não precisaremos mais de enxertos ósseos. Em outras palavras, nós moveremos os dentes para minimizar a fissura, e o cirurgião fará apenas as suturas da gengivoperiosteoplastia. Não teremos que fazer a coleta de osso da crista ilíaca. Outro fator é a protração. Eu faço a expansão e a constrição para relaxar as suturas e realizar a protração. Há quem combine a minha técnica com os DATs, colocando placas ósseas para fazer a protração, ou seja, antes da expansão e da constrição, instalam as placas ósseas e fazem a protração. Há estudos preliminares mostrando que isso funciona muito bem, então poderia ser outra forma de tratar os pacientes de maneira menos invasiva do que a cirurgia ortognática. Em termos da fissura labiopalatina na Ortodontia, acho que nossa responsabilidade é tentar reduzir o número de cirurgias e a extensão das mesmas, para que o crescimento do rosto não seja tão afetado. Quando os pacientes crescerem, seria necessária uma cirurgia ortognática. Em outro estudo, estamos usando Invisalign aliado à cirurgia ortognática. Começamos a realizar em alguns pacientes classe III, embora os portadores de fissura labiopalatina também possam se beneficiar. Ainda não temos resultados finais, mas ao menos esta pode ser outra opção de tratamento.


Daniela – Como sua experiência em reabilitar pacientes com fissura e não fissurados influencia sua prática diária na Ortodontia?
Liou –
Nós aprendemos com o paciente e com nossas falhas, raramente aprendemos com casos bem-sucedidos. Para ser honesto, o que aprendi ou o que eu criei vem dos meus pacientes, pois eles têm necessidades especiais. Às vezes acontece de um cirurgião não conseguir resolver o problema cirurgicamente e encaminhar o caso para mim, para ser reabilitado por meio da Ortodontia. É preciso pensar muito e refletir sobre o que pode ser feito. E eu adoro pensar – enquanto estou dirigindo, antes de me deitar, quando estou deitado, antes de dormir, ou seja, o tempo todo. E tudo está baseado nas necessidades dos pacientes, são questões úteis para resolver os problemas deles. Foi assim quando criei a técnica dos fios de NiTi, com as protrações, os expansores de dobradiça dupla, as molas internas – todos vieram dos pacientes com fissura labiopalatina, que é um grupo prioritário para mim. Depois que descubro algo, dou o feedback para eles e, se funcionar bem, passo a usar em pacientes comuns. Ou seja, os pacientes comuns também podem se beneficiar dos pacientes fissurados. Espero que esse tipo de pensamento continue e que eu possa contribuir mais com os pacientes craniofaciais.


Daniela – Hoje, temos alguns estudos que aplicam o protocolo Alt-Ramec usando a máscara facial em vez de molas. É a mesma coisa?
Liou –
As máscaras faciais são aparelhos muito bons e, se os pacientes cooperarem, funcionam quase tão bem quanto as molas intrabucais, embora exista uma grande diferença entre elas. As primeiras permitem aplicar força para baixo e para frente do plano oclusal em torno de 30°, para que a maxila mova a mordida para frente. No entanto, ao usar molas intrabucais, aplica-se a força da mordida para trazer a maxila para frente, e a força da mordida é vertical, transformando-se em horizontal através da mola. Mecanicamente não conseguimos transformar 100% de uma força vertical em horizontal, ou mesmo horizontal em vertical. Então, ao usar molas intrabucais, a força da protração vai, na verdade, para cima e para frente em torno de 30°, em vez de para baixo e para frente 30°. Alguns profissionais estão usando máscaras faciais e obtendo bons resultados. Eu tentei usá-las em alguns pacientes que quebravam a mola, mas eles retornavam e pediam para reparar a mola interna. Simplesmente não gostaram. Mas, se os pacientes usarem bem, o resultado final será impressionante. A eficácia da máscara facial não é tão boa quanto a das molas intrabucais, pois é preciso fazer a protração da maxila por mais tempo, pelo menos um a dois meses a mais do que com as molas intrabucais. Acredito que a chave é a expansão e a constrição, para ser mais fácil fazer a protração da maxila. Não importa se a opção foi pela máscara facial ou pelas molas intrabucais, o fundamental é promover o relaxamento da maxila.


Daniela – Qual a sua opinião se pudéssemos comparar a NAM (Nasoalveolar Modeling) e o protocolo Alt-Ramec? Haveria uma quantidade diferente de efeitos ortopédicos usando as miniplacas com elásticos de classe III e a expansão e constrição com molas?
Liou –
Não estou certo se existe diferença. Em ambos é preciso ter a certeza de que a sutura ainda está evidente. Na Ásia, começaram a fazer a protração em pacientes mais cedo do que costumo fazer nos meus, com dez a 12 anos. Eu faço sempre depois dos 12 anos. Por exemplo, se fizermos um teste clínico na mesma faixa etária de pacientes, acredito que não veremos muita diferença nos mais jovens. Porém, nos mais velhos, com a abertura e constrição, poderíamos ter resultados melhores do que com miniplacas e elásticos intrabucais de classe III. Ao realizar essa combinação, será possível fazer a protração em todos os pacientes. Então, acho que a comparação deve ser feita entre pacientes de mesma idade e do mesmo sexo, e verificar se as suturas ainda estão evidentes. Aí sim o teste clínico será bom.


Daniela – Você faz o acompanhamento longitudinal dos pacientes que apresentam esses resultados, de curto prazo na protração maxilar, com pacientes com fissura labiopalatina?
Liou –
Tenho os dados, mas ainda não publiquei. Não importa se é um paciente fissurado ou comum, minhas estatísticas mostram que, no final, em 93% dos casos não houve cirurgia ortognática. Desses 7% que precisaram fazer cirurgia ortognática, há um maior número de pacientes do sexo masculino, pois possuem um período mais longo de crescimento. Então, o crescimento da mandíbula pode afetar os efeitos da protração. Claro que também existe a satisfação dos pacientes. Profissionalmente, podemos pensar “ainda é preciso voltar a mandíbula um pouco para trás ou mover o maxilar superior um pouco mais para frente”. Mas, ao perguntar para o paciente se ele está feliz, se o perfil e a mordida estão satisfatórios e se ele quer fazer a cirurgia, a maioria dirá que não é necessário, pois está feliz.

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