Publicado em: 11/06/2018 às 11h55

Entrevista internacional: Bernard Touati e a estética francesa

Em conversa com José Geraldo Malaguti e Franco Mallaguti, o professor francês fala sobre a integração e a estabilidade do tecido mole peri-implantar.

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O professor francês também explica o conceito restaurador conhecido como On1. 

 

Há quase 50 anos, o francês Bernard Touati se dedica à Odontologia. Formado pela Universidade de Paris V, manteve sua atuação nas áreas de Estética e de Implantodontia. Touati foi professor assistente do Depto. de Prótese Fixa da Universidade de Paris V, além de professor de Odontologia Estética e Implantodontia nas universidades de Paris VII, Lyon e Marselha. Também teve uma importante passagem pelo Brasil como professor visitante da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj).

Quando esteve em visita ao País, concedeu uma entrevista exclusiva à PróteseNews, que foi conduzida pelo doutor em Implantodontia José Geraldo Malaguti e pelo seu filho Franco Mallaguti, especialista em Dentística e Periodontia. Nesta conversa, Touati fala sobre a integração e a estabilidade do tecido mole peri-implantar. O professor francês também explica o conceito restaurador conhecido como On1, detalhando sua preferência pelo uso de materiais cerâmicos para coroas sobre implantes, além de discutir a saúde do tecido mole e os perfis de emergência. (O vídeo com a íntegra da entrevista está no PCP. Acesse: http://www.inpn.com.br/PCP/Videoteca/Cursos?id=104).

 

José Geraldo Malaguti – Recentemente, você e o Prof. Eric Rompen desenvolveram um conceito restaurador conhecido como On1. Fale sobre isso.

Bernard Touati – O implante tem que invadir o corpo humano. Um resultado bem-sucedido (osseointegração) é alcançado quando o implante tem estabilidade e há mucointegração, ou seja, um selamento mucoso para proteger o osso. Nos procedimentos convencionais, temos que desconectar/reconectar muitas vezes o componente, por exemplo, quando colocamos os cicatrizadores. Ao fazer a manipulação protética dos tecidos, é criada uma bolsa epitelial porque são rompidas/destruídas as células deste epitélio e se forma uma ferida. Em outras palavras, estamos colocando o epitélio mais apicalmente, tornando-se porta de entrada para bactérias e facilitando complicações como mucosite e peri-implantite.

Muitos consideram o abutment um componente protético, porém, nos catálogos das empresas ele aparece na parte de prótese. O ponto-chave é: para os implantes bone level, o abutment assume um segundo papel, que é a localização da barreira mucosa, com um selamento mucoso absolutamente necessário. O selamento mucoso é criado exclusivamente por meio de um material biocompatível. Mas, os implantes devem estar estéreis e ter hidrofilia para promover a adesão celular. Ao reutilizar os cicatrizadores, a superfície será contaminada com células mortas e não será mais biocompatível. As células vivas terão que encontrar a parte da superfície deste cicatrizador que não está contaminada, e isso vai criar uma bolsa gengival fina. Com os protocolos atuais, infelizmente, manipulamos os componentes. As próteses aparafusadas são muito populares e, ao tirá-las e colocá-las, cria-se uma bolsa epitelial. Assim, o conceito é respeitar a primeira regra geral de qualquer cirurgia: fechamento primário da ferida. Ao colocar um implante, você fere o organismo, cria uma ferida. Se colocarmos uma base, como este abutment, não teremos problemas e o tecido mole circunjacente terá um selamento mucoso, pois a base On1 é estéril, intocada, fornecida em uma embalagem (blister), com um pegador fácil de ser manejado e nunca será removida. O que isto significa? Que o espaço biológico nunca será perturbado. E no topo desta base podemos moldar, usar scan bodies e fazer próteses parafusadas ou cimentadas. Na técnica tradicional (prótese parafusada), ninguém está preparando a restauração final no momento da cirurgia. Você manipula o tecido, e isto é parte do problema. Outro ponto é a facilidade: a base mucosa não é removida e todas as manobras ficariam ao nível do tecido. Em vez de ficar limpando e checando a posição do pilar 3 mm dentro da gengiva, tudo seria feito a 0,5-1 mm do tecido. Em outras palavras, consideramos que esta base On1 seja usada uma única vez. Ela dá as melhores vantagens em termos de estabilidade óssea.

O prof. Rompen, que é periodontista, e eu, que sou protesista, estamos preocupados com a saúde do tecido mole. O que discutimos é ter a proteção que o osso precisa, e não permitir que a bactéria chegue ao osso, pois muitas pessoas não possuem um bom sistema imune e o implante é um corpo estranho. Queremos que o implante se integre ao corpo e que o tecido mole e o sistema imune não perturbem esta cicatrização.

Muitos irão dizer que esta base é de titânio, mas, mesmo quando há zircônia, a base (2 mm) é de titânio para pilares e próteses aparafusadas. Assim, a lógica do sistema é: um pilar tem duas funções, sendo uma biológica (a base), onde o selo mucoso existe para adesão celular, e outra protética.

 

Franco Mallaguti – Você acha que um pilar pré-fabricado pode ser melhor que um pilar personalizado em termos de perfil de emergência?

Touati – O personalizado é melhor como solução. O problema é que na cirurgia muitos querem instalá-lo na hora: tiram os pilares personalizados do modelo de gesso e o colocam na boca. Quantos laboratórios fazem a desinfecção? Quando vem do laboratório, a superfície está contaminada pelos dedos e pelo produto. Há imagens mostrando que, mesmo sendo de titânio ou zircônia, você não tem a mesma aderência forte na superfície destes pilares. Devo lembrar que na base do pilar não há uma inserção verdadeira com fibras, apenas uma aderência, pois a “inserção conjuntiva epitelial” fica apenas aderida pelas glicoproteínas porque tem os hemidesmossos e fibroblastos. Se alguém inventar uma superfície onde há inserção de fibras, resolveremos o problema.

Por enquanto, se tracionarmos o tecido pela força muscular e não tivermos queratina suficiente na região, abriremos esta bolsa epitelial e criaremos recessão.

Assim, para pilares personalizados, a base dos abutments precisa ser desinfetada e eu não recomendo remover estes pilares e manipular o tecido muitas vezes. Vamos ser minimamente invasivos, mesmo na prótese. 

 

José Geraldo Malaguti – Aprendemos que implantes devem ficar de 2-4 mm abaixo do zênite para ter sucesso e criar um perfil de emergência. No caso do uso da base On1, para um incisivo central superior, haverá espaço para o contorno correto e emergência da restauração?

Touati – Muitas pessoas confundem o perfil de emergência com o perfil de submergência do implante, que deve ter subcontorno e ser côncavo. O perfil de emergência começa apenas ao nível do tecido mole ou levemente abaixo. Por outro lado, o perfil de emergência só começa ao atingir o nível do tecido mole (entre 0,5-1 mm), e isso pode ser obtido com a base On1. O perfil de emergência é a convexidade que vamos dar à restauração para devolver a forma cervical do zênite e sustentar o tecido, ele não começa 3 mm abaixo da gengiva.

 

Franco Mallaguti – Então, o que importa é o contorno crítico?

Touati – Sim, 1 mm é o que temos com a restauração provisória. E a base possui duas alturas porque temos a barreira mucosa e ainda algum espaço para o perfil de emergência, podendo ser para dentes posteriores e anteriores. Nos posteriores, eu gosto das restaurações que começam junto ao tecido mole (0,5 mm abaixo). Na prótese, fazemos facetas que começam junto ao tecido mole. Na área estética, cada vez mais, precisamos ficar perto do tecido gengival, pela fácil limpeza e para não irritar os tecidos. Ao fazer restaurações sobre dentes, você só localiza a linha do término dentro do sulco e não tem uma posição transmucosa. Dentro do sulco, você só precisa de uma superfície polida, que pode ser liga de ouro, cerâmica ou até resina se estiver bem polida. O tecido fica bem e o paciente consegue higienizar. Já em uma situação transmucosa, é diferente: estamos pedindo à mãe Natureza para fechar a ferida ao redor de um corpo estranho, em um ambiente cheio de bactérias e a 37oC, onde a contaminação bacteriana pode ser um grande problema. Embora neste momento estejamos no mundo digital, ele continua sendo biológico. A Implantodontia precisa ser mais digital e mais biológica. A única maneira de termos um pilar personalizado totalmente desinfetado é por meio de uma técnica totalmente guiada, concebendo os pilares, atendendo o cirurgião e antecipando a cicatrização.

 

José Geraldo Malaguti – Existe a preocupação de que, ao usar a base One1, haja exposição do titânio no futuro?

Touati – Se houver problemas, ela poderá ser trocada. Mesmo assim, eu vejo que terá menos problemas de remodelamento porque respeitará as regras cirúrgicas elementares: fechamento primário da ferida, cicatrização sem intercorrências no tecido e ausência de reabertura da ferida. Assim, nos implantes tissue level, se houver exposição, não há outra saída a não ser trocar o implante. Se estiver usando o One1, poderá trocar sempre a base por uma menor e resolver o problema estético.

 

José Geraldo Malaguti – O que você pensa sobre o in-house workflow de pilares personalizados?

Touati – Acho que é o futuro. Há dez anos não eram tão fantásticas assim. Hoje, são mais interessantes porque sabemos trabalhar com elas. Mesmo a zircônia, com graus variados de translucidez e multicamadas, acredito que teremos parte da Odontologia com zircônia monolítica e alguma caracterização feita in-house, teremos mais assistentes ou colaboradores trabalhando com os programas e menos demanda no laboratório. Embora seja uma maneira de trabalhar, nunca vai resolver completamente os problemas com alta demanda estética, pois nestes casos são necessários técnicos com muito talento, verdadeiros artistas. Porém, na maioria das vezes, em áreas de pré-molares e molares é possível fazer in-house. Não é o que faço, pois ainda trabalho de forma convencional. Eu gosto da estética nos posteriores, porém, tenho que admitir que é uma evolução que não devemos parar.

 

Franco Mallaguti – Não existe volta?

Touati – A televisão não interfere no teatro – as duas coisas existem ao mesmo tempo, assim como os aviões não destruíram os trens. Acho que teremos uma Odontologia voltada para o resultado estético mais sofisticado, interagindo com os técnicos talentosos que existem aqui no Brasil, como Christian Coachman, Dario Adolfie Leonardo Bocabella. Eles entendem os benefícios do digital, mas ainda fazem algo diferente. Na minha opinião, teremos ambos, em dois níveis e duas velocidades.

 

Franco Mallaguti – E sobre os materiais cerâmicos para coroas sobre implantes?

Touati – Usamos todos dependendo da situação. Na região anterior, pilares de zircônia e sobre eles a cerâmica e.max ou feldspática, pela chance de translucidez e estética. A escolha depende do equilíbrio entre as propriedades mecânicas e óticas, além dos dentes adjacentes. Na região posterior, usamos o e.max e zircônia translúcida. Eu tenho o privilégio de trabalhar com um TPD que é um dos melhores da França. Ele trabalha sozinho, faz tudo sozinho, não tem ninguém no laboratório. Eu acredito na Odontologia artesanal. Não sou o dentista tipo linha de montagem e meu laboratório não é fábrica, porém, isso não significa que não consideramos o digital. Eu me oponho à forma padronizada, na qual o computador pode encontrar uma solução. Meu lema é “o sorriso é uma assinatura”, pois gosto de pequenas imperfeições, gosto do charme e não faço sorrisos tipo Hollywood. É por esse motivo que gosto do Brasil, porque vocês têm o senso estético próximo do que temos na França, na Itália e nos países europeus. Não gostamos do sorriso identificável e artificial, mas do personalizado. 
 

José Geraldo Malaguti  Franco Mallaguti

 

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