Publicado em: 24/10/2013 às 14h49

Pacientes diabéticos. E agora?

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Marco Aurélio Bianchini

Professor adjunto III do Departamento de Odontologia – UFSC (disciplinas de Periodontia e Implantodontia);Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia – UFSC.

bian07@yahoo.com.br



O diabetes mellitus é uma doença crônica causada por deficiência, herdada ou adquirida, na produção de insulina pelo pâncreas, que pode levar a uma série de complicações em órgãos terminais. Pessoas portadoras da doença e que precisam se submeter ao tratamento periodontal ou com implantes devem ser acompanhadas constantemente pelo cirurgião-dentista em um trabalho multidisciplinar com outros profissionais da saúde, evitando, assim, o agravamento do quadro. Acompanhe, no Fórum clínico desta edição, as orientações de três especialistas no assunto.

Para realizar o tratamento periodontal, o paciente deve estar com a doença controlada durante todo o procedimento, e não apenas na consulta inicial, quando solicitamos os exames. O que ocorre é que os pacientes apresentam exames pré-operatórios e relatórios médicos na consulta inicial que dizem estar com o diabetes controlado, mas nada garante que ele vai manter este controle por um longo tempo. É preciso conscientizar o paciente para que ele mantenha a sua dieta e não deixe de fazer o acompanhamento médico. Uma dica interessante é o cirurgião-dentista ter o aparelho que mede a glicemia no consultório. Assim, pode-se acompanhar o paciente com medidas reais.

Com relação ao uso de antibióticos, esta é uma questão bastante polêmica, pois se a doença está controlada, não haveria a necessidade de fazer profilaxia antibiótica. Entretanto, como temos dificuldades em saber se o paciente está com a doença controlada no exato momento da cirurgia, pode-se realizar uma profilaxia antibiótica antes do ato cirúrgico: 2 g de amoxicilina antes e depois da cirurgia pode ser uma prescrição interessante.

Para aqueles que necessitam de implantes, os cuidados são os mesmos de quando estamos fazendo o tratamento periodontal. Diabetes descontrolado prejudica a osseointegração e aumenta o risco de perda do implante ou peri-implantite. Portanto, os cuidados com implantes são os mesmos, mas é certo que pacientes diabéticos necessitam de um controle mais severo da nossa parte. Eles devem ser vistos frequentemente no consultório. Visitas trimestrais são uma boa dica para acompanharmos a evolução do quadro, sempre mantendo um contato próximo com o médico endocrinologista.




  

Cassiano Kuchenbecker Rösing

Professor titular de Periodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil.

ckrosing@hotmail.com


Os cuidados no tratamento periodontal no diabético incluem saber como está o nível de controle glicêmico, assim como é importante saber da regularidade do acompanhamento médico que o indivíduo realiza. A solicitação de avaliação de níveis de hemoglobina glicada permite uma avaliação mais longitudinal do controle glicêmico. Também é importante que se pergunte, a cada sessão, sobre a alimentação do indivíduo, uma vez que crises hipoglicêmicas não são incomuns quando o indivíduo passa períodos longos de jejum. No que se refere ao processo cicatricial, saber, desde o início, que a cicatrização dos tecidos tem velocidade mais reduzida, é importante.

O tema do uso de antibióticos é extremamente controverso. É fundamental partir sempre do princípio da utilização racional de medicamentos, sempre evitando sobreutilização. As evidências da literatura apontam para alguns benefícios que, do ponto de vista clínico, são questionáveis. Se o diabético estiver também com alguma imunossupressão, o uso de quimioprofilaxia antimicrobiana antes das sessões é recomendável. No tratamento de periodontites crônicas em diabéticos, o uso rotineiro de antibióticos é totalmente dispensável. A partir de um tratamento bem realizado com controle dos biofilmes supra e subgengivais, não havendo resposta e sendo observada progressão da doença, o uso de antibióticos é uma alternativa. Assim, essa abordagem, que não é unânime, tende a ser mais conservadora, minimizando os efeitos indesejáveis do uso indiscriminado de medicamentos.

No caso de tratamento com implantes, é importante que se consiga um bom controle glicêmico, conjuntamente com a equipe médica, o que pode incluir aspectos de dieta e/ou medicação. A partir do momento em que o paciente for considerado um diabético controlado, a atuação é similar a um indivíduo não diabético. Na análise longitudinal do indivíduo, é importante sempre ter em mente as possibilidades de retardo nos processos de cicatrização.

O acompanhamento mais aproximado é recomendável quando o indivíduo não apresenta níveis glicêmicos controlados. Nestes casos, a atuação conjunta com o médico facilita a abordagem. Também é essencial que o indivíduo saiba que é portador de uma doença que é um fator de risco estabelecido para as doenças periodontais, e que o seu controle é um facilitador da abordagem odontológica. Também, reduzindo outros componentes da cadeia causal das doenças periodontais, como biofilme supragengival, fumo, dentre outros, é importante. Em um primeiro momento, a frequência de consultas de manutenção pode ser maior, até que se tenha conhecimento do padrão de comportamento longitudinal do paciente.


  

Patricia Furtado Gonçalves

Mestre e doutora em Periodontia – FOP-Unicamp/SP; Professora adjunta do Departamento de Odontologia – UFVJM

patriciafu@yahoo.com



A o receber um paciente diabético no consultório, é necessário, primeiramente, conhecer em detalhes o estado do controle metabólico, bem como possíveis complicações associadas ao diabetes, antes de iniciar o tratamento periodontal. É este estado que irá ditar a conduta clínica do profissional, influenciando diretamente na escolha do tipo de terapia, a forma de atendimento, a melhor ocasião e o melhor horário para as consultas, e as recomendações de dieta pré e pós-operatória. Para isto, o contato com o médico endocrinologista é muito importante. Pacientes que não fazem o controle do diabetes, ou que o fizeram há bastante tempo, devem ser encorajados a realizar o controle com o médico, antes de planejar qualquer intervenção. Por outro lado, pacientes bem controlados podem ser tratados rotineiramente, mas cuidando para não realizar consultas longas. Um “lanchinho” antes da consulta assegura a manutenção dos níveis glicêmicos, evitando uma indesejável situação de hipoglicemia no consultório.

É importante, também, que o periodontista tenha cautela com pacientes que apenas relatem “verbalmente” que estão controlados. Muitas vezes, a ansiedade do paciente para realizar o tratamento o faz negligenciar o controle metabólico recente, e a situação dos níveis glicêmicos é bastante dinâmica. Prudência nunca é demais: exames e pareceres médicos recentes devem estar de posse do profissional por ocasião do atendimento.

Uma recente metanálise, incluindo estudos com vários tipos de abordagem terapêutica (Chapple and Genco, 2013), mostrou que não há evidência suficiente para recomendar um regime antibiótico ou outra terapia em particular, além do debridamento mecânico, para pacientes diabéticos, simplesmente por causa da doença. Assim, o uso de antibióticos deve ser reservado para casos não responsivos à terapia mecânica, em situações de abscessos recorrentes ou outra condição aguda em que o periodontista veja benefício adicional.

Na terapia com implantes, o paciente deve estar com o controle do diabetes ideal para que seja assegurado o sucesso do tratamento. Partindo deste pressuposto, não existe necessidade de nenhum cuidado especial, a não ser aqueles mesmos recomendados para os pacientes saudáveis.

O diabetes é um fator de risco muito importante para a doença periodontal e peri-implantar. Assim, pacientes diabéticos devem ser monitorados com maior frequência, realizando a terapia periodontal de suporte a cada três meses (Rees, 2000). Um estudo retrospectivo de longo prazo (até dez anos) em uma grande coorte de pacientes não encontrou correlação entre o diabetes mellitus e a taxa de sobrevivência de implantes (Anner et al, 2010). Assim, não existem razões para crer que pacientes diabéticos correm mais risco de perder implantes.

Referências

• Anner R, Grossmann Y, Anner Y, Levin L. Smoking, diabetes mellitus, periodontitis, and supportive periodontal treatment 

• Chapple IL, Genco R. Working group 2 of joint EFP/AAP workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus 

• Rees TD. Periodontal management of the patient with diabetes mellitus. Periodontol 2000 2000;23:63-72.

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