ImplantNewsPerio 2017 | V2N3 | Páginas: 419-24

Taxa de sobrevivência de implantes e biomateriais no levantamento do seio maxilar com pneumatização significativa: um estudo retrospectivo com 79 pacientes, durante seis meses a dez anos

Survival rate of immediate dental implants and biomaterials after large sinus lifting procedures: a retrospective study on 79 patients with a 6-month to 10-year follow-up

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Autor(es):

Estela Muniz Antelo1
Marcos Antonio Rodrigues1
Dagoberto Corrêa Lanza1
Eduardo Mukai2
Ellen Cristina Gaetti Jardim3
Leonardo Perez Faverani4
Ana Paula Farnezi Bassi5
Paulo Sérgio Perri de Carvalho6

1Mestres em Implantodontia – São Leopoldo Mandic, Campinas.
2Mestre em Ciências Odontológicas Aplicadas – FOB/USP.
3Pós-doutora em Cirurgia Bucomaxilofacial – FOA/Unesp; Professora adjunta da disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
4Pós-doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial e professor assistente das disciplinas de Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia – FOA/Unesp.
5Especialista, mestra e doutora em Cirurgia Bucomaxilofacial e professora assistente das disciplinas de Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia – FOA/Unesp.
6Professor titular – FOB/USP e FOA/Unesp; Coordenador do programa de pós-graduação em Implantodontia – São Leopoldo Mandic, Campinas.

Resumo:

Objetivo: avaliar retrospectivamente a taxa de sucesso de implantes e biomateriais após o levantamento do seio maxilar. Material e métodos: foram utilizados prontuários de pacientes tratados entre 1998 e 2014, incluídos os que possuíam rebordo maxilar com altura menor do que 5 mm. Todos os procedimentos de enxertia foram realizados com instalação de implante de forma mediata e acesso ao seio maxilar pela janela óssea lateral, colocação do biomaterial, membrana e sutura. Resultados: foram analisados 79 pacientes, tendo sido utilizados dois biomateriais. O tempo de reavaliação variou de seis meses a dez anos. Nos dados de altura óssea radiográfica antes e depois do procedimento (70 implantes, 36 pacientes), houve um aumento médio de altura na região do seio maxilar com o Bio-Oss de 17,23 mm e com o Orthogen de 13,12 mm (p < 0,05), sendo a média geral de 15,17 mm. Na relação sobrevida do implante e enxerto utilizado (92 implantes, 43 pacientes), os valores foram de 96,8% (autógeno) e 98,3% (autógeno + biomaterial). Conclusão: os resultados permitiram concluir que tanto os enxertos autógenos como os biomateriais são alternativas viáveis para os seios maxilares com grande pneumatização.

Unitermos:

Seio maxilar; Osso; Enxerto.

Abstract:

Objective: to retrospectively evaluate the success rate of implants and biomaterials after maxillary sinus lift. Material and methods: records of patients treated between 1998 and 2014 were used, including those with maxillary ridge height less than 5 mm. All grafting procedures were performed with implant placement and access to the maxillary sinus through the lateral bony window, placement of the biomaterial, membrane and suture. Results: 79 patients were analyzed and two biomaterials were used. The follow-up period ranged from six months to ten years. In the radiographic bone height data before and after the procedure (70 implants, 36 patients), there was a mean increase in height in the maxillary sinus region with the Bio-Oss of 17.23 mm and with the Orthogen of 13.12 mm (p < 0.05), the overall mean being 15.17 mm. Regarding implant and graft survival (92 implants, 43 patients), the values were 96.8% (autogenous) and 98.3% (autogenous + biomaterial). Conclusion: both autogenous grafts and biomaterials are viable alternatives for the maxillary sinuses with great pneumatization.

Key words:

Maxillary sinus; Bone; Grafting.

Introdução

Nos primeiros anos da Implantodontia oral, baseada no protocolo de tratamento de pacientes edêntulos totais postulado inicialmente1, as áreas posteriores, tanto na maxila como na mandíbula, não eram utilizadas para reabilitação oral com implantes osseointegrados. Posteriormente, elas tiveram suas indicações ampliadas para repor perdas parciais e unitárias2.

No início da instalação dos implantes osseointegráveis, os planejamentos eram bastante limitados, pois havia poucas alternativas de implantes e, praticamente, apenas um tipo de componente protético. Com o passar do tempo, a confiabilidade na técnica cresceu à medida que os resultados experimentais e clínicos foram divulgados. Como consequência, as opções protéticas passaram a atender não somente o inválido oral, mas os pacientes parcialmente edêntulos que necessitavam de um ou mais implantes para suas reabilitações. Os planejamentos deixavam de ter somente a preocupação da reabilitação funcional, e passavam também à estética como uma das metas a serem alcançadas3.

A perda de elementos dentários ocasiona uma série de acontecimentos biológicos nos tecidos de sustentação, que devem ser cuidadosamente analisados para avaliar a necessidade e possibilidade de tratamento de cada caso, gerando ao paciente uma reabilitação confortável, com função e estética adequadas. Desde meados da década de 1960, vários estudos têm demonstrado que a perda de dentes ocasiona a queda da função mastigatória, diminuindo desta forma o estímulo ósseo que, consequentemente, sofre um processo de reabsorção, o qual pode chegar a 30% no primeiro ano e a 60% em cinco anos4-5. No entanto, a reabilitação da maxila posterior por meio de implantes osseointegrados constitui um desafio para a Implantodontia. Os pacientes com áreas edêntulas na região posterior da maxila podem apresentar perdas de tecido ósseo, tanto em altura como em espessura, que limitam a instalação de implantes osseointegráveis, principalmente quando estão associadas à pneumatização do seio maxilar6.

Diferentes técnicas cirúrgicas e materiais utilizados nesse tipo de procedimento vêm sendo empregados ao longo das últimas décadas. O enxerto ósseo autógeno tem sido utilizado, e vários produtos de origem homógena, heterógena ou sintética foram e continuam sendo lançados no mercado, com o propósito de serem utilizados para auxiliar ou conduzir a formação de osso para posterior estabilização de implantes dentários7.

O material de enxertia é de fundamental importância para o sucesso do enxerto utilizado, pois diversos biomateriais possuem diferentes graus de indução à osteogênese, sendo classificados em: autógenos, homógenos, heterógenos e aloplásticos. Os autógenos são aqueles em que o doador e o receptor são o mesmo indivíduo. Os enxertos homógenos ocorrem entre dois indivíduos da mesma espécie. Enxertos heterógenos ocorrem entre indivíduos de espécies diferentes. E os aloplásticos ocorrem quando o material de enxerto é de origem mineral ou sintética8-9.

Autores relataram10 o sucesso de 98,1% dos implantes instalados em região de seio maxilar, que foi previamente enxertado somente com Bio-Oss (técnica mediata), independentemente da altura de osso remanescente. Em outro estudo11, que preconiza o uso do Bio-Oss puro quando a altura de osso alveolar remanescente é de 5 mm, não foi relatado o insucesso de implantes nos controles tardios.

No mercado nacional, existem outros produtos de origem bovina que podem ser utilizados para enxertos sinusais, entre eles encontra-se o osso integral, com grande biocompatibilidade12. Mais recentemente13, em um trabalho experimental com defeito crítico de calvária de ratos, obteve-se a conclusão de que o osso integral particulado é um material osteocondutivo, no entanto, ainda faltam estudos clínicos que demonstrem suas aplicações, inclusive para os enxertos sinusais.

A indicação da técnica e/ou do material a ser utilizado no preenchimento da cavidade sinusal está relacionada às dimensões do seio maxilar. Considerando o osso remanescente da crista alveolar, a literatura14 sugere que, quando a altura do osso remanescente for inferior a 5 mm, deve-se indicar o uso de osso autógeno associado ou não a substitutos ósseos. Outros15 acreditam que a associação com material inorgânico tem resultados de contato osso/implante que superam os de osso autógeno.

O presente estudo teve como objetivo avaliar retrospectivamente, por meio de análises de prontuários e de radiografias, o sucesso de implantes instalados em área de seio maxilar, submetidos previamente a enxerto sinusal, pela técnica mediata, na qual foi utilizado material inorgânico ou osso autógeno.

Material e Métodos

Este estudo retrospectivo foi realizado no Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, utilizando-se prontuários de pacientes que realizaram tratamento no Núcleo de Educação Continuada (NEC) Araçatuba, em São Paulo, por meio da análise de registro de dados pessoais dos pacientes e informações específicas do tratamento com implantes dentários. Para tanto, foi realizada uma análise de prontuários de pacientes atendidos no período de 1998 a 2014, que possuíssem ao menos um implante dentário em área de levantamento de seio maxilar, e que tanto os procedimentos cirúrgicos como protéticos tivessem sido realizados no NEC, pacientes ASA I ou II, rebordo maxilar menor do que 5 mm e que concordassem com a participação no estudo.

De todos os pacientes atendidos no período analisado, 79 foram analisados. Todos os procedimentos de enxertia foram realizados com instalação de implante de forma mediata. O acesso ao seio maxilar se deu por meio da abertura de uma janela óssea lateral, com a base da janela localizada de 1 mm a 2 mm acima da base do assoalho do seio maxilar, rebatimento cuidadoso da membrana sinusal, colocação do material do enxerto, membrana reabsorvível e sutura. Após o período de reparo de seis meses, foram instalados os implantes.

A análise dos resultados de forma quantitativa e qualitativa foi realizada por meio da avaliação de exames radiográficos. As medidas radiográficas foram tomadas antes dos procedimentos de enxertia e no momento da reavaliação, para avaliar a sobrevida dos implantes. O tempo de reavaliação pós-operatória foi de seis meses a dez anos. A quantidade de osso visível radiograficamente foi medida através da radiografia, traçando-se sobre a mesma uma linha visível com grafite 0,5 mm, do limite cervical ao apical da visualização óssea, e comparada com a radiografia inicial. Esse procedimento foi realizado sempre pelo mesmo profissional, para diminuir eventuais distorções.

O valor resultante da diferença do período final para o inicial foi o ganho de altura óssea após a instalação dos implantes e controle de sua sobrevida. Esses dados foram anotados em uma ficha e, em seguida, tabelados e analisados.

Resultados

Os resultados obtidos estão dispostos nas Tabelas 1 e 2, e Figura 1 . Os dados obtidos foram encaminhados para análise estatística, onde foi aplicado o testetde variáveis dependentes, assim como o teste de Tukey Kramer. Foi utilizado o programa SAS* e considerado o nível de significância de 5%.

TABELA 1 – MATERIAL UTILIZADO E AUMENTO MÉDIO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM ALTURA DO SEIO MAXILAR

  Bio-Oss OrthoGen
Número de sinus lift (técnica mediata) 14 (12 pacientes) 26 (24 pacientes)
Número de implantes instalados 30 40
Medida do remanescente ósseo inicial (T0) 3,27 mm 4,42 mm
Medida da altura final (T1) 17,23 mm 13,12 mm
 

TABELA 2 – RELAÇÃO DA QUANTIDADE DE PACIENTES E O ÍNDICE DE SUCESSO COM O USO DE ENXERTO AUTÓGENO, E QUANDO ASSOCIADO A BIOMATERIAL

Gênero Implantes instalados Pacientes % sucesso
Autógeno 32 30 96,8
Autógeno + biomaterial 60 13 98,3
Total 92 43 100
 

Comparando-se os exames radiográficos no pré e pós-operatório tardio (Tabela 1), observou-se que houve um aumento médio de altura na região do seio maxilar com o Bio-Oss (17,23 mm) e com o Orthogen (13,12 mm), sendo a média geral de 15,17 mm. Também foi observado um ganho maior em altura vertical, quando utilizado o Bio-Oss (Geistlich), Figura 1. Dos 79 pacientes do estudo, 30 realizaram enxerto somente com osso autógeno e 13 realizaram enxerto com osso autógeno associado a biomaterial inorgânico (Tabela 2).

Discussão

A maxila posterior desdentada sempre foi considerada como uma área desafiadora para o sucesso dos implantes osseointegrados, devido à qualidade óssea e à dificuldade cirúrgica que a pneumatização do seio maxilar proporciona. Esta última situação clínica tornou a cirurgia do enxerto sinusal (levantamento do assoalho do seio maxilar ou sinus lift) um procedimento consagrado e que permite a instalação de implantes em área posterior de maxila que apresentam pneumatização do seio maxilar2,16.

Existem algumas controvérsias para a indicação das técnicas mediata e imediata. No entanto, para que a técnica imediata seja indicada, diversos autores2,14,17 sugerem que o remanescente ósseo seja, no mínimo, de 4 mm a 5 mm, com o objetivo de se obter a estabilidade inicial do implante. Neste trabalho, não foi utilizada a técnica imediata em nenhum caso, apenas a técnica mediata.

Este trabalho considerou os pacientes com seios maxilares pneumatizados e que apresentavam menos de 5 mm de osso remanescente entre a crista alveolar e o assoalho do seio maxilar, com instalação dos implantes seis meses após a enxertia óssea, seja com osso autógeno ou autógeno associado a biomaterial inorgânico. A proporção de osso autógeno e biomaterial varia conforme os diversos pesquisadores. Alguns15 sugeriram 20% de osso autógeno e 80% de biomaterial inorgânico como a proporção que promove um maior contato osso/implante; recentemente, outros autores18 indicaram que a melhor proporção é 50% de cada material. De acordo com outro relevante trabalho19, recomenda-se o uso de 60% de osso autógeno, de 10% a 15% de hidroxiapatita e de 25% a 30% de osso homógeno e plasma rico em plaquetas. No presente trabalho, foi utilizada a proporção média de 50%, no entanto, sem haver uma medida exata.

A utilização de material inorgânico associado ao osso autógeno deve-se a dois motivos básicos: a) quando os procedimentos de enxerto sinusal são bilaterais, na maioria das vezes não há quantidade óssea intrabucal que possibilite os enxertos. Com a associação, evita-se a necessidade de obtenção de osso em áreas extrabucais; b) manutenção do volume do enxerto após o reparo ósseo, devido à presença de material inorgânico, que é altamente osteocondutivo e lentamente reabsorvido (quando o é). O primeiro motivo está de acordo com os resultados e observações de diversos autores15,18,20-21.

Considerando o aspecto biológico, o osso autógeno é considerado o padrão-ouro dos materiais de enxerto porque é o único material que apresenta as propriedades de osteocondução, osteoindução e osteogênese22. Mas, devido à morbidade que a obtenção do material proporciona ao paciente, existe a constante busca por materiais alternativos que apresentem respostas biológicas adequadas e que possibilitem a instalação de implantes.

Observou-se que a média final das medidas radiográficas foi significativamente maior (p < 0,05) para os biomateriais. No tempo inicial, não houve uma diferença significativa entre os materiais (p > 0,05), porém, no tempo final o Bio-Oss apresentou uma média significativamente maior (p < 0,05) em relação ao Orthogen.

Comparando-se isoladamente o osso autógeno para os biomateriais, a literatura recente mostra que, quando foi utilizado osso autógeno como material de enxertia na técnica mediata de instalação dos implantes, o índice de sucesso variou (99,1%23, 94,59%24 e 94%25 ), enquanto que o índice de sucesso obtido neste trabalho foi de 96,7%. Os resultados obtidos neste estudo mostraram que houve sucesso de 100% dos implantes instalados com a técnica mediata. Talvez, a justificativa para este índice de sucesso seja por este critério de indicação14 e pelo tempo de reparo utilizado (seis meses em média). Outros26, por meio de biopsia dos espécimes enxertados 100% com Bio-Oss, onde eram absorvidas lenta e incompletamente no intervalo de quatro a seis anos, não era inibida a integração do implante, observando a reabsorção do enxerto xenógeno e o aumento do osso vital.

Desta maneira, os resultados deste estudo confirmaram os resultados da literatura, sugerindo que: a) a indicação das técnicas mediata ou imediata deve seguir critérios seguros; b) os biomateriais apresentaram característica de osteocondução14 ; c) a técnica cirúrgica deve ser executada com cuidado para preservar, sempre que possível, a integridade da membrana sinusal; d) as partículas do material deverão estar em contato com as paredes ósseas, evitando espaços vazios; e) o tempo de reparo para a técnica mediata deve ser respeitado11.

Quando realizado o inter-relacionamento dos grupos estudados neste trabalho e os implantes instalados, não houve relação significativa para as associações, demonstrando que, para os seios maxilares pneumatizados (com menos de 5 mm de osso remanescente), e quando a técnica utilizada é a mediata, o uso de osso autógeno ou osso autógeno associado a biomaterial inorgânico para o enxerto sinusal é indiferente.

Com relação à perda dos dois implantes, ocorrida neste trabalho durante a fase de reparo dos mesmos, não foi possível relacioná-la a nenhum dos fatores predisponentes mais comuns de perda de implantes instalados em seios maxilares enxertados, tais como pacientes fumantes e perfuração de membrana durante o procedimento cirúrgico25. Os autores citados relatam 90% de sucesso dos implantes instalados em pacientes fumantes, e 81% nos casos em que ocorreu a perfuração da membrana durante a cirurgia.

Em uma revisão sistemática11,18 comparando a estabilidade volumétrica dos enxertos, concluiu-se que a associação entre osso autógeno e biomaterial inorgânico melhora significativamente a manutenção da sua conformação tridimensional. Assim, o fator predominante de sucesso, além de uma boa técnica cirúrgica, é a escolha certa do material a ser enxertado, sua biocompatibilidade, o potencial de osteogênese e o tempo de reparo11.

Conclusão

Com o sucesso dos enxertos, tanto de osso autógeno como de biomaterial, podemos crer que ambos são adequados para a enxertia do seio maxilar após elevação da membrana sinusal, com resultados previsíveis pela técnica mediata.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Ellen Cristina Gaetti Jardim
Av. Costa e Silva, s/n – Universitário
79070-900 – Campo Grande – MS
Tel.: (67) 99138-9038
ellen.jardim@ufms.br

Galeria

Referências:

  1. Brånemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lindstrom J, Rockler B. An experimental and clinical study of osseintegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 1984;42(8):497-505.
  2. Misch CE. Biomateriais usados em implantes dentários. Implantes Dentários Contemporâneos. 2a ed. São Paulo: Editora Santos, 2000. p.271-302.
  3. Chiapasco M, Ronchi P. Sinus lift and endosseous implants-preliminary surgical and prosthetic results. Eur J Prosthodont Restor Dent 1994;3(1):15-21.
  4. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet Dent 1967;17(1):21-7.
  5. Carlsson GE, Thilander H, Hedegård B. Histologic changes in the upper alveolar process after extractions with or without insertion of an immediate full denture. Acta Odontol Scand 1967;25(1):21-43.
  6. Carvalho PSP, Bassi APF, Pereira LAVD. Revisão e proposta de nomenclatura para os biomateriais. ImplantNews 2004;1(3):255-60.
  7. Buser D. 20 anos de regeneração óssea guiada na Implantodontia. 2a ed. Quintessence Editora LTDA. 2010. p.71-96.
  8. Spiekermann H, Donath K, Hassel T, Jovanovic S. Implantodontia. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.
  9. Sendyk WR, Sendyk CL. Reconstrução óssea por meio do levantamento do assoalho do seio maxilar. São Paulo: Santos, 2002. p.109-22.
  10. Ferreira CE, Novaes AB, Haraszthy VI, Bittencourt M, Martinelli CB, Luczyszyn SM. A clinical study of 406 sinus augmentations with 100% anorganic bovine bone. J Periodontol 2009;80(12):1920-7.
  11. Lanza DC. Avaliação de implantes instalados em maxila posterior pelas técnicas mediata ou imediata de levantamento de seio maxilar preenchido com osso inorgânico de origem bovina. Campinas: 2012 (81f.: il).
  12. Gália CR, Macedo CAS, Rosito R, Mello TM, Diesel C, Moreira LF. Caracterização físico-química de ossos liofilizados de origem bovina e humana. Rev Col Bras Cir 2009;36(2):157-60.
  13. Trota DR, Gorny Jr. C, Zielak JC, Gonzaga CC, Giovanini AF, Deliberador TM. Bone repair of critical size defects treated with mussel powder associated or not with bovine bone graft: histologic and histomorphometric study in rat calvaria. J Craniomaxillofac Surg 2014;42(6):738-43.
  14. Carvalho PSP, Pellizzer EP. Fundamentos em Implantodontia – uma visão contemporânea. 1a ed. São Paulo: Quintessence, 2011.
  15. Hallman M, Sennerby L, Lundgren S. A clinical and histologic evaluation of implant integration in the posterior maxilla after sinus floor augmentation with autogenous bone, bovine hydroxyapatite, or a 20:80 mixture. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17(5):635-43.
  16. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floar with autogenous narrow and bone. J Oral Surg 1980;38(8):613-6.
  17. Aldecoa EA. Um novo enfoque na cirurgia e prótese sobre implantes. Vitoria, Spain: Puesta al Dia Publicaciones, 1996.
  18. Jensen T, Schou S, Stavropoulos A, Terheyden H, Holmstrup P. Maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss or Bio-Oss mixed with autogenous bone as graft: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2012;23(3):263-73.
  19. Anitua E. Implant surgery and prosthesis: a new perspective. Vitoria, Spain: Puesta al Dia Publicaciones, 1998. p.93.
  20. Côsso MG. Alteração dimensional volumétrica do enxerto ósseo autógeno e da associação de osso autógeno e hidroxiapatita na reconstrução do seio maxilar [tese]. Campinas: Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, 2010.
  21. Schlegel KA, Fichtner G, Schultze-Mosgau S, Wiltfang J. Histologic findings in sinus augmentation with autogenous bone chips versus a bovine bone substitute. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(1):53-8.
  22. Thorwarth M, Sour S, Felszeght E, Kessler P, Schultze-Mosgau S, Schlegel KA. Stability of autogenous bone grafts after sinus lift procedures: a comparative study between anterior and posterior aspects of the iliac crest and intra oral donor site. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100(3):278-84.
  23. Sbordone L, Toti P, Menchini-Fabris G, Sbordone C, Guidetti F. Implant survival in maxillary and mandibular osseous onlay grafts and native bone: a 3-year clinical and computerized tomographic follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(4):695-703.
  24. Bassi APF, Carneiro GP. Avaliação do índice de sucesso dos enxertos autógenos e dos implantes instalados em região de seio maxilar. ImplantNews 2010;7(2):257-60.
  25. Cho-Lee GY, Naval-Gías L, Castrejón-Castrejón S, Capote-Moreno AL, González-García R, Sastre-Pérez J et al. A 12-year retrospective analytic study of the implant survival rate in 177 consecutive maxillary sinus augmentation procedures. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25(5):1019-27.
  26. Piattelli M, Favero GA, Scarano A, Orsini G, Piattelli A. Bone reactions to anorganic bovine bone (Bio-Oss) used in sinus augmentation procedures: a histologic long-term report of 20 cases in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(6):835-40.
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