ImplantNewsPerio 2017 | V2N3 | Páginas: 441-9

Fluxo de trabalho para aplicação da técnica de cirurgia guiada em reabilitação total de maxila

Workflow for guided implant surgery (GIS) in full arch maxillary rehabilitation

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Autor(es):

Patricia Forlin1
Kariny Kessia Rocha Lima1
Mac-Arthur Ferreira Guerios1
José Renato de Souza2
Jean Uhlendorf3

1Alunos do curso de especialização em Implantodontia – Ilapeo.
2Doutor em Implantodontia – São Leopoldo Mandic, Campinas.
3Mestre em Implantodontia – Ilapeo.

Resumo:

A aplicação de um fluxo digital é um recurso cada vez mais utilizado na Implantodontia. A técnica de cirurgia guiada tem evoluído constantemente, acompanhando os avanços de hardwares e softwares aplicados na Odontologia, resultando no aumento da indicação e precisão dos guias cirúrgicos obtidos. O objetivo deste trabalho foi, através de um relato de caso clínico, demonstrar o fluxo de trabalho utilizado para aplicação da técnica de cirurgia guiada em reabilitação total de maxila, utilizando o software coDiagnostiX (Dental Wings, Chemnitz, Alemanha). Após as etapas de preparo pré-tomográfico, obtenção da digitalização de superfície, aquisições tomográficas e planejamento virtual, foram instalados seis implantes cone-morse (Neodent, Curitiba, Brasil), com a utilização de um guia cirúrgico obtido por impressão 3D. Após o período de osseointegração, foi instalada uma prótese fixa implantossuportada. O planejamento virtual em software específico, através da digitalização de superfície associada à tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), propõe um diagnóstico previsível, seguro e a possibilidade de oferecer maior segurança e precisão nas reabilitações com implantes osseointegrados.

Unitermos:

Cirurgia assistida por computador; Cirurgia sem retalho; Implantes dentários.

Abstract:

The application of a digital workflow is an increasingly used resource in Implantology. The guided implant surgery (GIS) has constantly evolved, following the advances of hardware and software applied in Dentistry, resulting in an increase in the indication and precision of the surgical guides. The objective of this article is, through a clinical case report, to demonstrate a workflow used to apply guided surgery technique in full-arch maxillary rehabilitation using the coDiagnostiX software (Dental Wings, Chemnitz, Germany). After the pre-tomographic preparation, surface scanning, tomographic acquisitions and virtual planning, six morse taper implants (Neodent, Curitiba, Brazil) were placed using a surgical guide obtained by 3D printing. After a period of osseointegration, a implant supported fixed prosthesis was placed. The virtual planning in specific software, through surface scanning associated with cone beam computed tomography (CBCT), proposes a predictable, safe diagnosis and the possibility of offering greater safety and precision in the rehabilitations with osseointegrated implants.

Key words:

Computer-assisted surgery; Flapless surgery; Dental implants.

Introdução

A técnica de cirurgia guiada tem evoluído constantemente, acompanhando os avanços de hardwares softwares aplicados na Odontologia, resultando no aumento da indicação e precisão dos guias cirúrgicos obtidos, a fim de melhorar as condições para alcançar as crescentes necessidades clínicas dos profissionais, e os anseios e expectativas dos pacientes que buscam reabilitações com implantes dentários1-4.

A nova geração de softwares utilizados na técnica de cirurgia guiada permite projetar o guia cirúrgico baseado em uma digitalização de superfície. A possibilidade de obtenção e utilização de uma digitalização de superfície, por meio de escaneamento intraoral ou escaneamento de um modelo de gesso utilizando um scanner CAD/CAM de bancada, é uma evolução significativa no processo de obtenção dos guias cirúrgicos5-8.

Através de um relato de caso clínico, o objetivo desta pesquisa foi demonstrar o fluxo de trabalho utilizado para aplicação da técnica de cirurgia guiada em reabilitação total de maxila utilizando o software coDiagnostiX (Dental Wings, Chemnitz, Alemanha).

Terapia Aplicada

Paciente do sexo feminino, com 78 anos de idade, procurou a clínica do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (Ilapeo) para avaliação. Ao exame clínico, apresentava ausência de todos os elementos em maxila e utilizava prótese total mucossuportada. A paciente relatou o desejo por uma reabilitação fixa, a fim de eliminar o desconforto e as limitações da reabilitação removível. Foram solicitados exames laboratoriais e radiografia panorâmica (Figura 1).

Para preparo pré-tomográfico da maxila, foi realizado o enceramento de diagnóstico da mesma, definindo a dimensão vertical e estabelecendo os parâmetros estéticos e funcionais da futura reabilitação. O modelo de gesso da maxila foi digitalizado (Figuras 2) em um scanner CAD/CAM de bancada do modelo 7Series (Dental Wings, Montreal, Canadá), obtendo-se uma digitalização de superfície em formato STL (Surface Tesselation Language). O arquivo STL possui informações da geometria da superfície de um objeto, formadas por uma malha estruturada por triângulos. Este formato de arquivo é suportado por muitos pacotes de softwares e amplamente utilizado em processos CAD/CAM.

Duplicando-se o enceramento em resina acrílica incolor, obteve-se um guia tomográfico, utilizado também como guia multifuncional. Neste guia, foram feitas cinco marcações de guta-percha bem distribuídas e assimétricas. Foram realizados prova e ajuste do guia tomográfico, e confecção de um alívio interoclusal com silicone de condensação. O alívio interoclusal possui duas funções: estabilizar o guia no momento da aquisição tomográfica e separar os dentes antagonistas. Após esta etapa, a paciente foi encaminhada para a aquisição tomográfica.

A aquisição das imagens foi baseada na técnica do escaneamento duplo: realizou-se uma aquisição da paciente com o guia e o registro interoclusal em posição, em seguida, uma aquisição apenas do guia tomográfico (Figura 3). Para isso, foi utilizado um tomógrafo computadorizado por feixe cônico (TCFC) da marca Orthophos (Sirona, Bensheim, Alemanha). A aquisição foi exportada em formato Dicom. As imagens das tomografias computadorizadas tipo feixe cônico (TCFC) em formato Dicom e o arquivo STL da superfície da maxila foram importados no software coDiagnostiX (Dental Wings, Chemnitz, Alemanha). Foram realizadas duas segmentações, uma da maxila e uma do guia tomográfico. Foi realizado um primeiro alinhamento da tomografia do guia tomográfico com a tomografia da paciente por meio das marcações de guta-percha (Figura 4). Então, foi realizado um segundo alinhamento do arquivo STL por meio da face interna do guia tomográfico (Figuras 5 e 6).

Foi realizado um planejamento virtual para a instalação de seis implantes cone-morse (Neodent, Curitiba, Brasil), Figura 7. Depois de finalizado o planejamento, foi gerado um guia cirúrgico virtual projetado sobre a digitalização do modelo de gesso da maxila (Figura 8). A digitalização de superfície permite maximizar a adaptação do guia cirúrgico, removendo limitações relacionadas à aquisição da tomografia pela técnica do escaneamento duplo. O guia cirúrgico foi exportado em formato STL, permitindo sua fabricação em uma impressora 3D (Figuras 9) do modelo Objet Eden 260V (Stratasys, Rehovot, Israel).

Foi realizada a desinfecção do guia cirúrgico com imersão em solução de digluconato de clorexidina 0,12% durante 30 minutos. A anestesia foi realizada com solução à base de cloridrato de mepivacaína 2% com epinefrina, com aplicação lenta e de pouca quantidade, evitando excesso para não haver edema na região, o que poderia gerar dificuldade no correto assentamento do guia cirúrgico. A estabilização do guia (Figura 10) foi realizada com a utilização de um parafuso de enxerto autoperfurante no centro do palato, associado a dois pinos fixadores (Neodent).

Utilizando-se o kit cirúrgico Neodent Guided Surgery (NGS) para implantes Alvim/Drive CM (Neodent), a instrumentação cirúrgica seguiu a sequência progressiva de brocas, mantendo o movimento frequente de entrada e saída das mesmas com irrigação constante e abundante (Figura 11). Foram instalados seis implantes cone-morse com superfície Acqua (Neodent), sendo três Drive CM e três Alvim CM. Foram instalados seis parafusos de cobertura, pois foi decidido aguardar um período de três meses para osseointegração, devido à baixa densidade óssea que resultou em uma baixa estabilidade primária de alguns implantes.

Utilizando o guia cirúrgico, foi realizada a reabertura (Figura 12) sem descolamento de retalho com o auxílio de um extrator de mucosa (Neodent). Foram instalados intermediários do tipo minipilar cone-morse (Neodent) e realizada moldagem de transferência com o auxílio do guia tomográfico. Os componentes de moldagem quadrados foram parafusados sobre os intermediários com parafusos curtos, em seguida foi realizada a união dos componentes ao guia com resina autopolimerizável (GC Pattern resin, Tóquio, Japão) e executada a moldagem com injeção de silicone de condensação fluido. Foi confeccionada e instalada uma prótese fixa metaloplástica (Figura 13) de caráter provisório, que será substituída por uma reabilitação cerâmica.

Após três meses, realizou-se o controle pós-operatório, com exames clínicos e uma nova radiografia panorâmica (Figura 14). A prótese foi removida e os implantes testados individualmente. Todos os implantes apresentaram-se com sucesso, sem sinais e sintomas irreversíveis ou persistentes, tais como dor, infecção, neuropatias, mobilidade e evidência de radiolucidez peri-implantar nos exames radiográficos.

Discussão

O fluxo de trabalho digital, incluindo a obtenção de guias cirúrgicos para aplicação da técnica de cirurgia guiada, tem tido uma importância crescente na Implantodontia9-10. A possibilidade de obtenção e utilização de uma digitalização de superfície, por meio de escaneamento intraoral ou escaneamento de um modelo de gesso utilizando um scanner CAD/CAM de bancada, é uma evolução significativa no processo de obtenção dos guias cirúrgicos. A digitalização de superfície combinada à tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) e a obtenção de guias cirúrgicos por meio de impressão 3D permitem melhorar o método de transferência do projeto em ambiente virtual para o procedimento cirúrgico5-8.

Autores6 realizaram um estudo in vitro para determinar a precisão da técnica de obtenção de um guia cirúrgico, projetado a partir de uma digitalização de superfície sobreposta à tomografia computadorizada, utilizando o software coDiagnostiX. Os resultados mostraram um desvio tridimensional médio de 0,22 mm no centro do topo da anilha e 0,24 mm no centro da base da anilha, e um desvio angular médio de 1,5 graus em comparação às posições virtuais. Concluiu-se que uma alta precisão pode ser obtida utilizando guias cirúrgicos projetados digitalmente e obtidos por impressão 3D para a técnica de cirurgia guiada, levando em consideração todas as fontes de imprecisões.

Autores5, através de um relato de caso clínico, apresentaram um fluxo de trabalho para a produção de guias cirúrgicos utilizando ferramentas de planejamento virtual com o software coDiagnostiX. Para este fim, foram combinadas uma digitalização de superfície e uma tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC). O guia foi projetado digitalmente e fabricado por processo de impressão 3D. Concluiu-se que o fluxo apresentado oferece mais um passo na facilitação da produção de guias cirúrgicos na Implantodontia, e o planejamento virtual é transferido diretamente para o guia cirúrgico sem perda de precisão.

Em um estudo realizado em cadáveres, autores7 compararam duas formas de obtenção de guias cirúrgicos. Um deles foi fabricado por processos laboratoriais utilizando um dispositivo de transferência física, e o outro foi digitalmente projetado a partir de uma digitalização de superfície e fabricado em impressora 3D, avaliando os desvios tridimensionais dos implantes. Baseando-se nos resultados obtidos, concluiu-se que uma precisão maior na obtenção de guias cirúrgicos pode ser alcançada com a utilização de uma digitalização de superfície sobreposta à tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC), com o guia digitalmente projetado.

As etapas do preparo pré-operatório de moldagem, obtenção da digitalização de superfície, confecção do guia tomográfico, aquisição tomográfica e fixação do guia cirúrgico devem ser executadas de forma cuidadosa, pois pequenos erros podem se somar durante estas etapas e resultar em desvios significantes11. Estes motivos sugerem a impossibilidade de aplicação clínica em casos de severa atrofia, alta complexidade e limítrofes, onde não existe quantidade óssea suficiente. Deve-se respeitar uma margem de segurança mínima para evitar possíveis riscos, como falha dos implantes, fenestrações e danos a estruturas anatômicas importantes12-17.

O fluxo de trabalho apresentado possibilitou o procedimento utilizando a técnica de cirurgia guiada, sem descolamento de retalho. A obtenção da digitalização de superfície resultou em uma melhoria no processo de obtenção de um guia cirúrgico projetado digitalmente e fabricado através de impressão 3D.

Conclusão

O planejamento virtual em softwares específicos, através da digitalização de superfície associada à tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), propõe um diagnóstico previsível, seguro e a possibilidade de oferecer maior segurança e precisão nas reabilitações com implantes osseointegrados, através da técnica de cirurgia guiada.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Jean Uhlendorf
Rua Jacarezinho, 656 – Mercês
80710-150 – Curitiba – PR
Tel.: (41) 3595-6000
juhlendorf@yahoo.com.br

Galeria

Referências:

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