ImplantNewsPerio 2017 | V2N3 | Páginas: 470-82

Reconstrução estética com instalação imediata de implante

Aesthetic reconstruction with immediate implant installation – case report

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Autor(es):

Igor Paulinelli1
Mario Groisman2
Victor Clavijo3
Leonardo Bocabella4

1Especialista em Implantologia Oral – ABO Niterói; Mestrando em Clínica Odontológica – UFF.
2Especialista em Periodontia – Uerj; Especialista em Implantologia Oral – CFO; Mestre em Ciências Dentais – Universidade de Lund, Suécia.
3Especialista, mestre e doutor em Dentística – Unesp; Especialista em Implantodontia – Senac.
4Técnico em Prótese Dentária – Colégio Integração, Campinas/SP.

Resumo:

A diminuição do tempo de tratamento com implantes osseointegrados, assim como a redução da complexidade do plano de tratamento e a otimização de protocolos minimamente invasivos, é um dos aspectos atuais em reabilitações com implantes. A instalação imediata de implantes em sítios pós-exodontia tem sido relatada na literatura como uma técnica previsível, permitindo a redução do tempo e do número de procedimentos para reabilitação protética. Este artigo relatou um caso clínico de reabilitação de um incisivo central superior perdido por reabsorção radicular, em que foi instalado um implante com confecção imediata de uma prótese temporária. No intuito de minimizar as alterações volumétricas inerentes ao processo de exodontia, além da utilização de um substituto ósseo entre a tábua óssea alveolar e o implante, foi utilizado enxerto de tecido conjuntivo removido do palato. A técnica possibilitou uma reabilitação estética e funcional adequada, e redução no tempo de tratamento com mínimo trauma ao paciente.

Unitermos:

Implante; Estética; Enxerto conjuntivo; Reabilitação oral.

Abstract:

Decreasing treatment time with dental implants, as well as reducing the complexity of the treatment plan and optimize minimally invasive protocols, are current issues in rehabilitation with implants. Immediate implant placement in post-extraction sites have been reported in the literature as a predictable technique allowing to reduce the time and number of procedures for prosthetic rehabilitation. This is a case report of an upper central incisor lost due to root resorption, receiving an immediate implant and construction of a temporary prosthesis. In order to minimize volumetric changes inherent in the extraction process, besides the use of a bone substitute between alveolar bone plate and the implant, it was used connective tissue graft removed from the palate. The technique allowed an aesthetic and functional rehabilitation and appropriate reduction in treatment time with minimal tissue trauma.

Key words:

Dental implants; Esthetics; Connective tissue grafts; Oral rehabilitation.

Introdução

A terapia com implantes modificou o conceito de tratamento odontológico, suprindo os profissionais com meios estéticos e previsíveis para restaurar um elemento dentário perdido. As necessidades estéticas têm como base o correto posicionamento do implante e o controle meticuloso do processo de reparação tecidual. Procedimentos secundários, e até mesmo terciários, têm sido empregados oferecendo o volume tecidual necessário para que essas próteses tenham todas as características de um elemento natural. O procedimento de instalação imediata de implantes em sítios pós-exodontia tem sido identificado como uma técnica previsível, permitindo a redução do tempo e do número de procedimentos para reabilitação protética1-2. Desde 1997, vários estudos sobre os resultados estéticos de restaurações sobre implantes unitários pós-exodontia têm sido publicados3-6. A grande preocupação clínica que permeia estes estudos é que as alterações volumétricas após a exodontia podem comprometer o prognóstico estético da técnica, levando a resultados que não alcançam as expectativas dos pacientes e dos profissionais.

Após a exodontia, o processo morfológico de remodelação normalmente resulta em perda de volume7. Um estudo8 demonstrou que a mudança dimensional bucolingual média de um alvéolo de exodontia em humanos foi de aproximadamente 4 mm, se nenhuma técnica de preservação for realizada. Procedimentos para preservar a tábua óssea vestibular destinam-se a minimizar a reabsorção e permitir a instalação de um implante que atenda às exigências estéticas e funcionais, essas técnicas podem incluir o aumento do sítio com enxertos. A maioria dos procedimentos de pré-instalação ou coinstalação deste tipo é especialmente destinada a preservar os contornos teciduais. O objetivo passa a ser o de evitar o colapso das paredes do alvéolo para simplificar cirurgicamente a situação inicial, impedindo a perda do volume do alvéolo9-10.

Outra metodologia que pode ser combinada é o emprego de técnicas de enxertia de tecidos moles em sítios pós-exodontia11-12. O procedimento cirúrgico é usualmente realizado com a colocação de um enxerto de tecido conjuntivo no aspecto vestibular, com o objetivo de otimizar o resultado estético e diminuir deficiências volumétricas na região de contorno bucal.

O objetivo deste artigo foi apresentar um relato de caso no qual a combinação de implante imediato pós-exodontia com enxerto ósseo e conjuntivo foi realizada em um incisivo central que recebe provisionalização imediata.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo feminino com 34 anos de idade, caucasiana, saudável e sem alterações sistêmicas relevantes, compareceu à clínica queixando-se do aumento de volume gengival na região do elemento 11, além de apresentar queixa em relação a sua estética dentária. Durante a anamnese, a mesma relatou histórico de trauma na infância e subsequente tratamento endodôntico do elemento 11.

O exame clínico mostrou que a mesma mantinha uma boa higiene oral e apresentava fístula associada à região do elemento 11. Após avaliação dos exames imaginológicos, periapicais e tomográficos, foi observada reabsorção periapical do elemento 11 com lesão de aspecto radiolúcido associada ao periápice deste elemento e do elemento 12 (Figuras 1 e 2). Após teste de vitalidade do elemento 12, foi constatada necrose pulpar e indicado o tratamento endodôntico do mesmo. Em função da reabsorção radicular e recorrentes episódios de abscesso, foi indicada a exodontia do elemento 11 com reabilitação protética implantossuportada.

Inicialmente, foi realizado o tratamento endodôntico do elemento 12. Previamente à cirurgia, foram realizadas moldagens do arco superior e inferior com silicone de condensação (Zetaplus-Zhermack, Itália) para confecção de modelos de estudo, avaliando função e estética do caso para a instalação do implante em um posicionamento ideal13. Procedeu-se então com a confecção de um guia cirúrgico com resina acrílica incolor. Após antissepsia perioral e intraoral com clorexidina a 2% e 12%, respectivamente, foi realizada anestesia infiltrativa nas áreas de fundo de vestíbulo, palato e próximas às papilas adjacentes ao dente comprometido, com articaína 2% e epinefrina 1: 100.00 (DFL – Rio de Janeiro, Brasil). Em seguida, foi realizada uma sondagem transgengival circunferencial para avaliação do posicionamento da crista óssea marginal em relação à margem gengival (Figura 3). Observou-se que a crista óssea marginal encontrava-se preservada, assim como a parede vestibular alveolar.

Para a realização da exodontia, foi utilizado um periótomo nos aspectos mesial (Figura 4), palatino e distal, preservando a integridade dos tecidos moles e duros circunjacentes. A exodontia foi finalizada com o auxílio de um fórceps. Em seguida, uma cureta alveolar foi utilizada para remoção do tecido de granulação (Figura 5) e realizada nova mensuração das dimensões alveolares com uma sonda periodontal, para verificar a anatomia óssea (Figura 6). Então, o guia cirúrgico foi posicionado e avaliado em relação a sua estabilidade, para que o posicionamento do implante ficasse tridimensionalmente ideal.

A instrumentação cirúrgica foi realizada com sequência progressiva de diâmetros de broca (Figura 7). O implante selecionado (Implante cônico Bioneck TRI RP 4,3 x 16 mm – Derig Implantes, Barueri/SP, Brasil), correspondente à última broca utilizada, foi instalado na posição ideal (Figuras 8 e 9), deixando pelo menos 2 mm dos dentes vizinhos e 3 mm do futuro bordo da prótese, confirmado a partir do posicionamento do guia cirúrgico (Figura 10), e 2 mm do aspecto interno da tábua óssea vestibular13. A instalação do implante obteve uma ancoragem superior a 50 Ncm, o que permitiu a indicação de uma coroa provisória imediata sobre o implante. Então, foi posicionado sobre o implante um componente de moldagem para moldeira fechada. Em seguida, o espaço entra a tábua óssea vestibular e o corpo do implante foi preenchido com enxerto ósseo desmineralizado de origem bovina (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG – Wolhusen, Suíça), Figura 11. Após, foi realizada a moldagem do arco superior com silicone de condensação (Zetaplus-Zhermack, Itália), para que a coroa provisória fosse confeccionada em laboratório. Retirado o componente de moldagem, foi posicionado um cicatrizador sobre implante até que a coroa provisória estivesse pronta para ser instalada.

No intuito de minimizar as alterações dimensionais inerentes ao processo de exodontia de um elemento dentário, foi utilizada uma técnica de enxertia de tecido conjuntivo removido do palato. Sob anestesia do nervo palatino maior do lado esquerdo da paciente, com uma lâmina de bisturi 15C, foi realizada uma incisão horizontal perpendicularmente ao longo eixo do dente, aproximadamente 3 mm apical à margem gengival, estendendo-se da mesial do elemento 26 à mesial do elemento 23. Ainda nesta incisão horizontal, o tecido conjuntivo subepitelial foi dissecado e liberado, e sua remoção foi realizada (Figura 12). Cuidados foram tomados com o intuito de evitar as estruturas nervosas e vasculares do palatino maior. O retalho foi suturado com fio reabsorvível (Vicryl, Ethicon, Johnson & Johnson – Brasil). A área receptora foi preparada com o auxílio de um bisturi oftálmico (Accusharp Ophthalmic Knife, Accutome Inc. – Malvern, EUA), Figura 13. O enxerto foi estabilizado e suturado com fio reabsorvível 6.0 (Vicryl, Ethicon, Johnson & Johnson – Brasil), Figura 14.

Para a confecção da restauração provisória, foi utilizado um pilar de alumina pré-fabricado, preparado para receber uma coroa de resina acrílica. O pilar foi instalado com torque de 20 Ncm (Figura 15), em seguida a coroa provisória foi cimentada com cimento provisório (Relyx Temp, 3M Espe – EUA), Figura 16. Um criterioso ajuste oclusal foi realizado, com o objetivo de deixar a coroa levemente em infraoclusão.

A paciente foi medicada com amoxicilina (500 mg de oito em oito horas, durante sete dias), feldene (20 mg de 12 em 12 horas, durante quatro dias), decadrom (4 mg em doses diárias de 12 mg – três comprimidos) e solução de digluconato de clorexidina 12% para realizar a antissepsia oral. Após a instalação da prótese temporária, a paciente foi submetida a exames clínicos, incluindo sessões de controle de biofilme e pequenos ajustes oclusais, com retornos semanais nos primeiros 30 dias e, em seguida, a cada 30 dias.

Após quatro meses do procedimento cirúrgico, foi realizado o preparo para coroas totais dos elementos 12 e 21, e confecção de próteses temporárias dos elementos 12, 11 e 21, com a finalidade de harmonizar a estética anterior. Após o período de maturação dos tecidos gengivais, observou-se que a margem gengival do elemento 21 encontrava-se mais coronal à margem gengival da prótese sobre implante. Dessa forma, foi necessário realizar um procedimento de gengivectomia no elemento 11, utilizando um bisturi elétrico (PerFect TCS II, Coltène/Whaledent – EUA), Figura 17, para excisão do tecido gengival em excesso, e uma ponta diamantada #1014 (KG Sorensen, Brasil), para realização da plastia gengival.

Aguardou-se dois meses para estabilização desses tecidos e procedeu-se com a moldagem dos elementos 12, 11 e 21 com silicone de adição (Express XT, 3M Espe – EUA) para a confecção das próteses definitivas (Figura 18). Foi confeccionado um núcleo personalizado em zircônia para o elemento 11, que foi parafusado com 35 Ncm (Figuras 19 e 20), e coroas de cerâmica pura (IPS E.max, Ivoclar Vivadent – Barueri/SP, Brasil) para os elementos 12, 11 e 21, que foram cimentadas com Relyx U200 (3M Espe – EUA), Figuras 21 e 22.

A paciente encontra-se em um período de acompanhamento de 15 meses e apresenta um alto grau de satisfação estética e funcional (Figuras 23, 24 e 25).

Discussão

As taxas de sobrevida de implantes imediatos pós-exodontia são equivalentes às observadas com a instalação tardia4-5,14-15. A instalação de enxerto ósseo entre o implante e a tábua óssea vestibular pode oferecer suporte e volume aos tecidos moles e duros12,16. Novos estudos são necessários para esclarecer qual é o melhor material de enxerto para a preservação do contorno tecidual, assim como para a resposta biológica a longo prazo. Permanece incerto qual material seria mais efetivo a longo prazo e a relação custo-benefício biológico da sua utilização. A instalação de uma prótese provisória imediata demonstrou a redução do número de procedimentos, diminuindo o tempo de cadeira e de tratamento do paciente, da mesma forma que oferece conforto para quem recebe esse tipo de terapia3-4,15.

Recentemente, alguns estudos demonstraram 1 mm de mudança no contorno bucal, com opções similares de tratamento à metodologia aqui empregada17-18. Novos estudos clínicos estão em andamento para clarificar essa observação. Seria importante salientar que o resultado aqui apresentado diz respeito à metodologia empregada e ao posicionamento tridimensional ideal do implante13. Qualquer alteração dessas mensurações pode inferir em resultados díspares dos aqui representados.

A reabsorção da tábua vestibular pode comprometer o resultado estético do tratamento19. As mudanças não se limitam aos contornos de tecidos duros e moles, mas podem incluir descoloração. É importante manter os contornos naturais do rebordo e minimizar a reabsorção da tábua óssea vestibular, especialmente em região de estética. Um fator comum em vários estudos que apresentam grandes perdas de volume é a técnica cirúrgica na qual o retalho mucoperiosteal foi empregado no procedimento de exodontia19-21. Existem três fontes de suprimento sanguíneo para a tábua óssea: o ligamento periodontal, a medula óssea e o periósteo. Uma vez que o elemento dentário é extraído, o ligamento se perde. Se ocorre a abertura de um retalho, o segundo maior suprimento é interrompido, o que pode levar a um maior processo de reabsorção óssea por ipoxia pós-injúria.

As condições dos tecidos moles peri-implantares parecem ser um determinante crítico para um resultado estético adequado. A prótese sobre implante deve estar em simetria com o dente de referência. O nível dos tecidos moles peri-implantares que influencia a extensão da coroa, sua cor e textura é decisivo para a aparência natural das próteses unitárias sobre implantes22. O emprego de técnicas de enxerto de tecido conjuntivo auxilia na diminuição de deficiências volumétricas na região de contorno bucal. Sobre esse procedimento, vale falar sobre o baixo poder de diagnóstico dos parâmetros empregados na definição da espessura inicial dos tecidos moles na região de contorno bucal dos elementos anteriores superiores. Os parâmetros de diagnóstico normalmente usados são o método visual ou de sondagem. Esses dois métodos apresentam uma possibilidade de erros de diagnósticos de aproximadamente 25%, ou seja, em um quarto de todos os casos, o diagnóstico pode ser considerado errôneo11. Esta situação acaba induzindo a um sobretratamento e, em muitos casos, um procedimento cirúrgico a mais para o paciente. Uma avaliação seletiva dos tecidos moles com a mensuração objetiva ajudaria em diferentes protocolos de tratamento cirúrgico-protético. Portanto, novos métodos de diagnóstico necessitam ser desenvolvidos para evitar a realização de sobretratamentos.

O implante Derig utilizado foi selecionado por ser cônico, devido as suas características macroscópicas que enaltecem o princípio da estabilidade primária, ao mesmo tempo que a superfície porosa de duplo ataque ácido prima pela estabilidade secundária, apresentando um comportamento diferente dos implantes usinados. A superfície empregada também é representativa no aspecto clínico e histológico, quando se deixa ogapentre o implante e a tábua óssea vestibular.

Conclusão

A técnica de implantes pós-exodontia associada à instalação imediata da prótese provisória, enxerto ósseo entre o implante e a tábua óssea vestibular, e a colocação de um enxerto de conjuntivo subepitelial pode oferecer aos pacientes a eliminação de diversas etapas do tratamento, reduzindo custos e tempo. Cabe a busca por novas ferramentas de diagnóstico e estudos clínicos controlados que possam clarificar as corretas indicações das diferentes metodologias.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Mario Groisman Odontologia
Avenida das Américas, 3.500 – Ed. Londres – Conj. 601 – Barra da Tijuca
22631-003 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2431-1959

Galeria

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