ImplantNewsPerio 2017 | V2N4 | Páginas: 639-46

Reabilitação oral de paciente com fissura palatina e ausência de pré-maxila

Oral rehabilitation of a cleft palate patient without premaxillary bone – a clinical report

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Autor(es):

Elken Gomes Rivaldo1
Sabrina Rebollo Zani2
Roberta Russomanno Pasqualin3
Karin Astrid Seehaber4
Paulo Roberto Castro Mattia5
Wellington Cardoso Bonachela6
Luis Carlos da Fontoura Frasca7

1Mestra em Prótese Dentária e professora adjunta – Ulbra; Doutora em Gerontologia Biomédica – PUC/RS.
2Mestra em Implantodontia – Ulbra; Doutora em Prótese Dentária – PUC/RS.
3Mestra e doutora em Odontologia – Ulbra.
4Mestra em Odontologia – Ulbra.
5Mestre em Prótese Dentária – Ulbra; Doutor em Prótese Dentária – PUC/RS.
6Mestre e doutor em Reabilitação Oral, e professor associado – USP, Bauru.
7Mestre e doutor em Reabilitação Oral – USP; Professor associado – UFRGS.

Resumo:

As fissuras labiopalatais são malformações faciais com sequelas funcionais e estéticas que causam grande impacto na qualidade de vida dos pacientes. O tratamento desses indivíduos requer uma abordagem multidisciplinar, incluindo tratamento plástico cirúrgico, fonoaudiológico e psicológico, além das intervenções odontológicas, ortodônticas e protéticas. Este relato de caso apresentou a reabilitação protética de uma paciente de 57 anos com fissura palatina anterior, com remoção da pré-maxila. Após vários tratamentos, a paciente ainda não havia sido reabilitada, apresentando deformidades provenientes dos tratamentos anteriores incompletos. Uma prótese parcial removível retida por dentes e implantes osseointegrados foi executada, promovendo a melhora na aparência facial, na função mastigatória, na fala e, consequentemente, na qualidade de vida da paciente.

Unitermos:

Fissura palatina; Prótese dentária; Implantes dentários.

Abstract:

Cleft lip and palate, which is a facial malformation with both functional and aesthetic characteristics, may have a large impact on the lives of those affected. Its correction requires an interdisciplinary approach, which includes surgical, orthodontic and prosthetic treatments. This clinical report presents the prosthetic rehabilitation of a 57-year-old woman with an anterior cleft palate defect that had not been closed completely with surgical repair. In this way, an implant-supported, retained removable partial prosthesis was delivered to improve the patient's facial aspect, masticatory function, speech, and her quality of life.

Key words:

Cleft palate; Dental prosthesis; Dental implants.

Introdução

As fissuras labiopalatais estão entre as anomalias congênitas mais comuns, sendo sua ocorrência no Brasil de aproximadamente um para cada 650 nascimentos e, no mundo, um para cada 1.000 nascimentos, podendo variar de acordo com a área geográfica e a situação socioeconômica1-2. Essa anomalia resulta de má formação decorrente de falhas no desenvolvimento ou na maturação dos processos embrionários, entre a quarta e a oitava semana de vida intrauterina, período no qual ocorre a formação de estruturas do organismo, como cérebro, olhos, órgãos digestivos, língua e vasos sanguíneos. Por volta da sexta semana ocorre a fusão das estruturas faciais externas e internas, até o final da oitava semana3.

A etiologia dessas malformações inclui fatores endógenos, como as desordens genéticas, e exógenos, como os fatores teratogênicos ambientais que podem causar defeitos congênitos. Os fatores ambientais incluem tabagismo, tratamento sistêmico com corticoide, drogas, poluição por chumbo, efeitos virais e desnutrição materna4-6. Essas fissuras podem apresentar-se tanto unilateral quanto bilateralmente e variar desde formas leves, como a cicatriz labial ou a úvula bífida, até formas mais graves, como as fissuras completas de lábio e palato. Há também a ocorrência de fissuras atípicas envolvendo outras áreas, como a região oral, nasal, ocular e craniana7.

A reabilitação dos pacientes fissurados tem como objetivo a correção da aparência facial, fala, audição, mastigação e deglutição do paciente. A maioria das crianças afetadas por fissuras orofaciais é acompanhada por uma equipe multiprofissional8. Para a correção destas deformidades, estão à disposição no meio cirúrgico a queilorrinoplastia funcional, o enxerto ósseo alveolar, a genioplastia funcional, a cirurgia ortognática, entre outras técnicas, realizadas com o objetivo de melhorar a oclusão, a respiração nasal, a função labial e labiomental, e a harmonia global da face9.

As abordagens protéticas dentárias usadas em pacientes fissurados podem variar de próteses fixas convencionais, próteses parciais removíveis ou próteses suportadas, ou retidas por implantes osseointegrados10-11. Apesar do grande desafio cirúrgico na instalação de implantes na maxila de pacientes fissurados, devido às alterações dos tecidos de suporte, há um índice de sucesso de aproximadamente 95% nesse tipo de terapia12. Um dos problemas importantes no tratamento desses pacientes é que os resultados definitivos do tratamento não são visíveis até duas décadas após a cirurgia primária, e o resultado final não pode ser previsto quando o tratamento é iniciado. O resultado final só pode ser avaliado quando o paciente atingir a idade aproximada de 20 anos, sendo uma questão muito crítica, visto que a estética em geral e, em particular, a estética facial parecem ser um aspecto muito importante da percepção geral do indivíduo sobre a vida, especialmente entre as idades de 18 e 30 anos13.

O objetivo deste relato de caso clínico foi descrever a reabilitação protética sobre implantes e dentes remanescentes como uma opção para o tratamento da sequela de pacientes com fissura labiopalatina.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo feminino, com 57 anos de idade, foi atendida no ambulatório de pacientes fissurados do curso de Odontologia da Ulbra. Esta apresentava cicatriz no lábio superior, referente à fissura labial bilateral tratada (Figura 1), e fissura palatina pré-forâmen, com ausência da pré-maxila. A paciente relatou ter sido submetida a 11 cirurgias desde o seu nascimento para correção da deformidade, não possuindo exames anteriores, nem história médica e odontológica registrada. Sua queixa principal era a instabilidade da prótese parcial removível, que dificultava a fala e a alimentação.

O exame extraoral mostrou perda de suporte labial superior, cicatrizes labiais e pequena abertura bucal. No exame intraoral, observou-se ausência da pré-maxila, comunicação buconasal e presença dos elementos dentários 17 e 27. Após análise dos exames tomográficos, constatou-se quantidade e qualidade óssea na região posterior suficientes para reabilitação com implantes. Os dentes remanescentes foram retratados endodonticamente e preparados para confecção de coroas metalocerâmicas com pino-núcleo metálico fundido. Foi realizada cirurgia sob anestesia local para instalação de três implantes 4,1 mm x 10 mm RN (Straumann – Basel, Suíça), dois do lado esquerdo, na região de 24 e 25, e um do lado direito, na região do 14. Todos os implantes apresentaram boa estabilidade primária, com mais de 35 Ncm.

Após o período de osseointegração (60 dias), Figura 2 foi confeccionada uma moldeira individual em resina acrílica (Figura 3) para realização da moldagem de transferência da posição dos implantes com poliéter (ImpregumSoft, 3M Espe – Seefeld, Alemanha). Os transferentes foram esplintados com resina acrílica e fio ortodôntico (Figura 4), e todo o conjunto (Figura 5) foi removido após a moldagem para a confecção do modelo de trabalho (Figura 6). Sobre este modelo foi confeccionada uma barra clip metálica com secção redonda ligando os três implantes (Figura 7, 8 e 9), cruzando a linha média suspensa sob a fístula buconasal. A estrutura foi testada clinicamente quanto à adaptação e passividade. O planejamento da prótese incluiu um clip na região anterior da maxila, instalado na contra barra (clip em plástico resistente, com diâmetro externo de 3,2 mm e interno de 1,8 mm, da marca Bradent – São Paulo, Brasil), dois retentores diretos Akers nos molares e um conector principal tipo barra palatina dupla, proporcionando retenção, suporte e estabilidade (Figuras 10 e 11). A barra foi instalada sobre pilares synoctas (Straumann) com torque de 35 Ncm, e as coroas metalocerâmicas foram cimentadas (Figura 12).

A prótese parcial removível foi ajustada ao arco antagonista e à região da fístula buconasal. A paciente recebeu instruções quanto ao uso, manutenção e higiene da prótese, e está sendo acompanhada semestralmente. O resultado obtido proporcionou uma melhora significativa na qualidade de vida da paciente (Figuras 13 e 14).

Discussão

Muitos pacientes adultos com fissuras labiopalatais tratadas apresentam-se satisfeitos com a sua aparência e função dentária, atingindo uma taxa de 95%14-17. Isso se deve provavelmente ao tratamento integral recebido pelos pacientes destes estudos. Quando não ocorre um tratamento integral do paciente, restam algumas sequelas que os deixam insatisfeitos com alguma parte do tratamento, como foi o caso da paciente deste estudo, que chegou insatisfeita com a sua condição mesmo após ser submetida a 11 cirurgias.

A paciente relatava problemas de relacionamento no trabalho devido à dificuldade de fonação e à estética facial, concordando com outro estudo18 que mostrou que a fissura labial está inevitavelmente associada ao desfiguramento facial e assimetria, e que estas malformações têm efeitos na autopercepção dos pacientes e na aceitação pelos outros, deformando sua autoimagem e seu autoconceito. Problemas psicológicos, especialmente de autoconceito, foram observados principalmente em mulheres19-20. Porém, alguns autores21 que avaliaram a qualidade de vida de 86 pacientes com fissura labiopalatal unilateral afirmaram que os indivíduos mais jovens foram afetados mais negativamente do que os mais velhos, e que os homens foram afetados mais negativamente em relação aos aspectos emocionais do que as mulheres.

Um grande destaque é dado à cirurgia no tratamento das fissuras labiopalatais, porém, esta não é a única alternativa, visto que estudos científicos22 comprovaram a eficácia de uma prótese, denominada prótese de palato, em suprir a ausência do palato, permitindo uma melhora considerável na fonação e deglutição, aumentando a autoestima do paciente e, consequentemente, melhorando suas relações interpessoais. As barras metálicas sobre implantes promovem uma eficiente retenção para as próteses obturadoras em pacientes com esse tipo de defeito23.

A reabilitação protética dos pacientes fissurados é desafiadora, devido à anatomia irregular do palato, à falta de profundidade do sulco vestibular, à localização mais baixa da inserção muscular e à diminuição dos tecidos de suporte dentário10. O tratamento protético através da prótese fixa convencional requer o preparo de dentes adjacentes, que muitas vezes são hígidos. A prótese parcial removível convencional apresenta problemas estéticos consideráveis decorrentes dos retentores extracoronários24. Além disso, a função adequada é difícil de ser obtida nos pacientes que apresentam defeito na região do palato mole, devido ao peso do obturador protético e à incapacidade desse tipo de prótese em estabelecer um completo fechamento velofaríngeo, que é de extrema importância para a correta deglutição, respiração e fala25-26.

A reabilitação através dos implantes osseointegrados proporciona melhora na retenção, estabilidade e oclusão das reabilitações protéticas23, melhorando a qualidade de vida dos pacientes fissurados27. Um estudo que avaliou 63 pacientes com fissura de lábio e palato, que foram reabilitados com prótese fixa convencional, prótese removível convencional ou prótese sobre implantes, através do questionário Oral Health related Quality of Life, demonstrou que pacientes reabilitados com prótese sobre implantes apresentavam-se mais satisfeitos do que os indivíduos tratados com próteses convencionais27.

A aparência facial do indivíduo é uma das questões mais relevantes no sucesso do tratamento das fissuras de lábio e palato. Este sucesso é julgado pela satisfação do paciente, bem como pela opinião de especialistas e leigos28.

Considerações Finais

O uso dos implantes na reabilitação dos pacientes fissurados possibilita a melhora da retenção e estabilidade da prótese, proporcionando assim mais satisfação dos indivíduos, com melhora na qualidade de vida.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Elken Gomes Rivaldo
Rua Pedro de O. Bittencourt, 207 – Tristeza
91900-230 – Porto Alegre – RS
Tel.: (51) 99808-8730
elkenrivaldo@gmail.com

Galeria

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