ImplantNewsPerio 2017 | V2N4 | Páginas: 725-30

Nova abordagem no tratamento de recessões gengivais associadas à lesão cervical não cariosa

New approach in the treatment of gingival recessions associated with non-carious cervical lesion – case report

  • Imprimir
  • Indique a um amigo

Autor(es):

Camila Augusto Silveira1
Felipe Lucas da Silva Neves1
Ingrid Fernandes Mathias2
Antonio Braulino de Melo Filho3
Eduardo Bresciani4
Maria Aparecida Neves Jardini5
Mauro Pedrine Santamaria5
Enilson Antônio Sallum6

1Alunos de doutorado, disciplina de Periodontia – Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (ICT/Unesp).
2Aluna de doutorado, disciplina de Dentística – Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (ICT/Unesp).
3Disciplina Integrada – Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (ICT/Unesp).
4Disciplina de Dentística – Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (ICT/Unesp).
5Disciplina de Periodontia – Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (ICT/Unesp).
6Disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade de Campinas (FOP/Unicamp).

Resumo:

A recessão gengival está frequentemente associada à lesão cervical não cariosa (LCNC), originando uma lesão combinada que tem um prognóstico de tratamento diferente de quando as duas lesões se apresentam sozinhas. Tratamentos propostos possuem limitações, e o protocolo clínico ideal para o manejo dessas lesões ainda não foi estabelecido. Assim, o objetivo do presente relato de caso foi apresentar uma nova técnica cirúrgico-restauradora para o tratamento de recessões gengivais associadas à LCNC. Para tal, uma restauração parcial em resina composta foi realizada somente na parte coronal da lesão cervical. Em uma segunda sessão, o procedimento cirúrgico para recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo foi realizado. Seis meses após o procedimento, a paciente estava satisfeita com o resultado final alcançado, demonstrando que esse protocolo pode ser uma alternativa de tratamento aos protocolos existentes para o tratamento de recessões gengivais associadas à LCNC.

Unitermos:

Retração gengival; Abrasão dental; Estética.

Abstract:

Gingival recession is often associated with non-carious cervical lesion (NCCL), resulting in a combined lesion which has a different treatment prognosis when the two lesions appear alone. Proposed treatments have limitations and the ideal clinical protocol for the management of these lesions has not been established. Thus, the aim of this case report is to present a new surgical-restorative technique for the treatment of gingival recessions associated with NCCL. For this, a composite resin partial restoration was performed only in the coronal part of the cervical lesion. In a second session, the surgical procedure for root coverage with connective tissue graft was performed. Six months after the procedure, the patient was satisfied with the final result achieved, demonstrating that this protocol may be an alternative to the existing protocols for the treatment of gingival recessions associated with NCCL.

Key words:

Gingival recession; Tooth abrasion; Esthetics.

Introdução

As lesões cervicais não cariosas e a recessão gengival estão intimamente relacionadas1. Com a exposição da superfície radicular ao meio bucal, a raiz perde a gengiva que a protegia e, por consequência, fica sujeita à ação de ácidos não bacterianos e escovação traumática. Isso pode gerar desgaste na região cervical do elemento dental e criar defeitos em forma de cunha. A escovação dental praticada de forma traumática é um fator etiológico, tanto da recessão gengival como das lesões cervicais não cariosas1. Aproximadamente 50% dos elementos dentais com recessão gengival apresentam perda da junção cemento/esmalte em decorrência do aparecimento concomitante da lesão cervical não cariosa2-3.

Poucos ensaios clínicos randomizados avaliaram opções de tratamento cirúrgico-restaurador para lidar com essa condição. O retalho posicionado coronariamente, associado com restauração de ionômero de vidro modificado por resina, foi a primeira abordagem a ser testada4-5. Mais recentemente, um estudo avaliou a restauração total da lesão cervical através de resina composta nanoparticulada no transoperatório, combinada com a técnica de enxerto de tecido conjuntivo para tratamento desses defeitos. Os autores observaram que a resina composta também não interferia na porcentagem de recobrimento radicular e que o tecido gengival apresentou saúde clínica, com ausência de sangramento a sondagem após um ano de avaliação. Dessa forma, os autores concluíram que a resina composta também poderia substituir o cimento de ionômero de vidro modificado por resina, para tratamento de defeitos combinados6.

No entanto, essa abordagem apresenta algumas limitações. A primeira delas é relacionada ao tempo operatório, já que foi preconizado que a restauração da LCNC fosse realizada no transoperatório. Porém, a adição do passo restaurador durante o procedimento de cirurgia periodontal torna o procedimento mais demorado. Outra limitação importante está relacionada ao procedimento restaurador. Em estudos randomizados, toda a extensão ápico-coronária da LCNC foi restaurada. Em caso de falha da restauração, pode ser necessário um novo procedimento cirúrgico para o reparo ou troca da restauração, o que poderia comprometer a viabilidade dessa abordagem a longo prazo7.

Assim, ainda não existe um consenso sobre a melhor forma de se tratar a recessão gengival associada à LCNC, visando não somente o recobrimento radicular, mas também proporcionar menor tempo cirúrgico e maior estabilidade da restauração, garantindo um bom resultado estético. O objetivo do presente trabalho foi relatar uma nova abordagem alternativa aos procedimentos que normalmente são empregados para essa finalidade.

Terapia Aplicada

Uma paciente de 49 anos de idade procurou o serviço de Periodontia do curso de Odontologia do ICT/Unesp de São José dos Campos com queixa estética e hipersensibilidade dentinária. Ao exame clínico, a paciente apresentou recessão gengival classe I associada à LCNC no elemento 14. Esse dente apresentava profundo desgaste na superfície radicular e perda da junção cemento/esmalte, originando um defeito em forma de cunha (Figuras 1). A paciente recebeu explicações sobre o seu problema, as vantagens e os riscos de todas as possibilidades terapêuticas, e aprovou o plano de tratamento proposto para o caso. Na primeira sessão, a paciente recebeu instrução de higiene oral com técnica de escovação atraumática, para controlar o fator etiológico envolvido na recessão gengival associada à LCNC. Em seguida, foram realizadas profilaxia e aplicação tópica de flúor.

Na primeira sessão foi realizada a restauração parcial. Após anestesia local, foi feito o isolamento com lençol de borracha (Madeitex – São José dos Campos/SP), um arco metálico para isolamento e o grampo (Hu-Friedy – Chicago/IL, USA) com número correspondente ao dente em questão. Feito o isolamento, a restauração da LCNC foi parcial, de tal forma que o limite apical na mesma ficou localizado 1 mm apicalmente à posição da junção cemento/esmalte, que foi determinada pelo método descrito previamente3. Dessa forma, somente a parte da coroa anatômica do dente foi restaurada e a raiz permaneceu sem a restauração, para posterior aplainamento e sutura do retalho sobre a mesma.

As Figuras 2 mostram a sequência de realização da restauração. Inicialmente foi feito um bisel na borda incisal da lesão, para um contorno mais harmônico e um perfil de emergência mais adequado. Em seguida, um ataque ácido com ácido fosfórico 37% (3M – St. Paul, USA) foi realizado durante dez a 30 segundos e então lavado durante 30 segundos com jato de água e ar. O defeito foi seco de forma a não desidratá-lo. Após isso, foi confeccionada a restauração de resina composta Filtek Z350 na cor A3 (3M – St. Paul, USA) de acordo com as especificações do fabricante, tomando cuidado para que a restauração não tivesse excessos e gerasse um perfil de emergência adequado. Após 24 horas, o acabamento e polimento final da restauração foram realizados.

Na sessão seguinte foi realizado o procedimento cirúrgico (Figuras 3). Após os procedimentos pré-operatórios, a paciente recebeu anestesia local injetável através de técnica infiltrativa. Após anestesia, com uma lâmina 15C (Surgi Blade – Miami/FL, USA) montada em cabo de bisturi n3, foram feitas duas incisões horizontais partindo 1 mm apicalmente à borda incisal da LCNC nas bases das papilas mesial e distal do dente em direção aos dentes adjacentes, tomando o cuidado para não tocar nos dentes vizinhos. A partir do final das incisões nas bases das papilas, duas incisões relaxantes partiram verticalmente oblíquas em direção apical, ultrapassando a linha mucogengival para que o retalho tivesse mobilidade para o tracionamento coronário e dando um aspecto trapezoidal. Em seguida, uma incisão sulcular foi feita para que as duas incisões horizontais nas papilas pudessem ser unidas. O retalho então foi deslocado com espessura total até a altura da crista óssea e, a partir de então, com espessura parcial (Figura 3B). Foi removida a camada epitelial das papilas, para que o tecido conjuntivo ficasse exposto. Então, a parte apical da LCNC foi aplainada com pontas diamantadas e curetas, a fim de deixar a raiz regular para receber o enxerto e o retalho (Figura 3C). Nesse momento, o enxerto de tecido conjuntivo removido do palato foi suturado em posição (Figura 3D). Uma sutura suspensória para tração coronal do retalho e suturas simples nas incisões relaxantes foram realizadas com fio Vicryl 6.0 (Ethicon – Johnson & Johnson do Brasil SA, São José dos Campos), Figura 3E, e removidas após sete dias. A paciente não relatou dor ou qualquer tipo de desconforto. Seis meses após o procedimento, o elemento 14 apresentava total eliminação da lesão cervical e ótimo contorno da margem gengival (Figura 3F). A paciente relatou não sentir hipersensibilidade dentinária e estava bastante satisfeita com a estética final do caso.

Discussão

O objetivo do presente relato de caso foi apresentar uma nova abordagem cirúrgico-restauradora para o tratamento de recessões gengivais associadas à LCNC. A estética final obtida, juntamente com recobrimento e saúde dos tecidos periodontais após seis meses do procedimento, demonstrou que essa abordagem pode ser uma alternativa às abordagens existentes.

O tratamento de lesões combinadas torna-se especialmente difícil quando a junção cemento/esmalte é perdida devido à abrasão contínua, prejudicando os parâmetros de prognóstico e a previsibilidade dos resultados. O aspecto clínico após seis meses de acompanhamento do caso apresentado mostra que a realização de uma restauração parcial (somente na porção coronária) realizada em uma etapa pré-cirúrgica, seguida do procedimento para recobrimento radicular, foi capaz de prover melhores resultados no que diz respeito à redução da hipersensibilidade dentinária, bem como no restabelecimento da arquitetura e contorno dos tecidos moles, sem interferir no recobrimento radicular e saúde periodontal. Esses achados estão de acordo com estudos prévios que reportaram resultados satisfatórios, após a comparação da técnica combinada com o procedimento de retalho posicionado coronariamente, mesmo em longo prazo6,8-9.

A nova abordagem proposta no presente relato traz ainda algumas vantagens adicionais aos procedimentos combinados, uma vez que a restauração pode ser realizada em uma etapa prévia ao procedimento cirúrgico, reduzindo o tempo operatório. Além disso, como somente a porção coronal da lesão é restaurada, em caso de falha o material restaurador pode ser trocado sem maiores complicações. Por fim, o acompanhamento de seis meses não revelou qualquer alteração na coloração da resina composta, mostrando a estabilidade dos resultados estéticos até o presente momento. Entretanto, deve ser ressaltado que um período de acompanhamento mais extenso de avaliação é necessário, e desse modo futuros estudos clínicos poderiam fornecer maiores informações sobre a estabilidade desses resultados e o sucesso dessa nova abordagem em longo prazo.

Conclusão

O protocolo apresentado no presente relato pode ser uma alternativa aos protocolos de tratamento para recessões gengivais associadas à lesão cervical não cariosa.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Mauro Pedrine Santamaria
Av. Engenheiro Francisco José Longo, 777 – Jd. São Dimas
12245-000 – São José dos Campos – SP
Tel.: (12) 3947-9379
mauro.santamaria@fosjc.unesp.br

Galeria

Referências:

  1. Toffenetti F, Vanini L, Tammaro S. Gingival recessions and noncarious cervical lesions: a soft and hard tissue challenge. J Esthet Dent 1998;10(4):208-20.
  2. Sangnes G, Gjermo P. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical toothcleansing procedures. Community Dentistry and Oral Epidemioogyl 1976;4(2):77-83.
  3. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol 2006;77(4):714-21.
  4. Lucchesi JA, Santos VR, Amaral CM, Peruzzo DC, Duarte PM. Coronally positioned flap for treatment of restored root surfaces: a 6-month clinical evaluation. J Periodontol 2007;78(4):615-23.
  5. Santamaria MP, Suaid FF, Nociti-Júnior FH, Casati MZ, Sallum AW, Sallum EA. Coronally positioned flap plus resin-modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesion. A randomized controlled clinical trial. J Periodontol 2008;79(4):621-8.
  6. Santamaria MP, Queiroz LA, Mathias IF, da Silva FL, Silveira CA, Bresciani E et al. Resin composite plus connective tissue graft to treat single maxillary gingival recession associated with non-carious cervical lesion. randomized clinical trial. J ClinPeriodontol 2016;43(5):461-8.
  7. Santamaria MP, Saito MT, Casati MZ, Nociti Junior FH, Sallum AW, Sallum EA. Gingival recession associated with noncarious cervical lesions: combined periodontal-restorative approach and the treatment of long-term esthetic complications. Gen Dent 2012;60(4):306-11.
  8. Santamaria MP, Feitosa DS, Nociti Jr. FH, Casati MZ, Sallum AW, Sallum EA. Cervical restoration and the amount of soft tissue coverage achieved by coronally advanced flap. A 2-year-follow-up randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2009;36(5):434-41.
  9. Santamaria MP, Feitosa DS, Casati MZ, Nociti Jr. FH, Sallum AW, Sallum EA. Randomized controlled clinical trial evaluating connective tissue graft plus resin-modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesion: 2-year follow-up. J Periodontol 2013;84(9):e1-8.
  • Imprimir
  • Indique a um amigo