ImplantNewsPerio 2017 | V2N5 | Páginas: 919-25

Aumento gengival associado à terapia de reposição hormonal

Gingival overgrowth associated to hormone replacement therapy – case report

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Autor(es):

Flávia Azeredo Sales1
Monique Braga Alves Teixeira1
Márlio Ximenes Carlos2
Eveline Turatti3
Olívia Morais de Lima Mota3
Sérgio Luís da Silva Pereira3

1Cirurgiãs-dentistas – Universidade de Fortaleza.
2Mestrando em Odontologia/Clínicas Odontológicas Integradas – São Leopoldo Mandic; Professor do curso de Odontologia – Universidade de Fortaleza.
3Professores do curso de Odontologia – Universidade de Fortaleza.

Resumo:

Os aumentos gengivais são lesões proliferativas de evolução lenta e indolor que acometem os tecidos gengivais e envolvem várias possibilidades diagnósticas. O presente trabalho teve como objetivo relatar um caso clínico de aumento gengival em uma paciente jovem sob tratamento de reposição hormonal, ressaltando os aspectos clínicos e histopatológicos desta inter-relação.

Unitermos:

Aumento gengival; Terapêutica periodontal; Terapia de reposição hormonal.

Abstract:

Gingival overgrowth are proliferative lesions of painless and slow evolutive character, wich envolve the gingival tissues. This paper shows a case report of this lesion in a young female patient under hormone replacement therapy, highlightening the clinical and histopathologic aspects of this relationship.

Key words:

Gingival overgrowth; Periodontal therapy; Hormone replacement therapy.

Introdução

As doenças periodontais têm etiologia multifatorial e são resultado de uma interação e um desequilíbrio entre o biofilme bacteriano e a resposta imunoinflamatória do hospedeiro, modulados por fatores ambientais, sistêmicos e genéticos, podendo aumentar sua prevalência, incidência e/ou severidade1-2. Entre estes fatores, enquadra-se a associação dos hormônios sexuais femininos com a exacerbação de processos inflamatórios do periodonto, pois a mulher passa por diversas alterações hormonais no decorrer da vida e, em algumas épocas, elas são mais evidentes, como na puberdade, no período menstrual e na gravidez, bem como sob uso de contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal1,3-4.

A alteração nos níveis de estrógeno e progesterona possui um efeito modulatório sobre a resposta inflamatória frente às agressões bacterianas, quando da ocorrência das doenças periodontais. Apesar de haver limitações e variações metodológicas, a literatura comprova modificações no padrão de manifestação clínica destas patologias2-3. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi relatar um caso clínico de aumento gengival em uma paciente jovem que faz uso de terapia de reposição hormonal por um longo tempo, enfocando o diagnóstico e tratamento, bem como sua inter-relação.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo feminino, de coloração parda e com 25 anos de idade, compareceu à Clínica Integrada da Unifor apresentando aumento gengival na região anterior da maxila, porém, não soube especificar o tempo de evolução da lesão. A paciente relata ter realizado histerectomia com anexectomia bilateral aos cinco anos de idade em decorrência de tumor em órgão reprodutor, desde então faz terapia de reposição hormonal. Ao exame clínico, observou-se uma lesão nodular na gengiva vestibular envolvendo os dentes 12 a 22, cobrindo mais da metade das suas faces, de aspecto róseo-avermelhado, superfície lisa, forma irregular, de base séssil, consistência borrachoide e com limites nítidos (Figura 1). Ao exame radiográfico, não foi observada alteração óssea na região (Figura 2).

Inicialmente, foram realizadas raspagem supragengival, profilaxia e orientação de higiene bucal com escova dentária e fio dental, bem como sobre a realização diária de bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12% (12/12h) durante duas semanas. Na segunda sessão, foi realizada a gengivectomia e gengivoplastia de bisel externo do segundo sextante. Após anestesia local infiltrativa, foram realizadas a sondagem, demarcação dos pontos sangrantes e exérese da lesão por meio do bisturi de Kirkland. Em seguida, foi realizada a plastia das papilas com alicate de cutícula e escarificação com bisturi de Kirkland, irrigação com soro fisiológico (Figura 3) e proteção da área com cimento cirúrgico, removido após sete dias, além da prescrição de analgésico por dois dias, em caso de dor. Neste período, o aspecto demonstrava uma cicatrização favorável, ainda com edema e tecido gengival parcialmente epitelizado (Figura 4).

Após 60 dias, a área estava totalmente reparada, com aspectos de normalidade (Figura 5). O diagnóstico clínico diferencial foi de granuloma piogênico, fibroma e hiperplasia gengival. Após a exérese, o tecido biopsiado (Figura 6) foi fixado imediatamente em um frasco com formol a 10% e seguiu-se os procedimentos laboratoriais de rotina. De acordo com o laudo histopatológico (9607, de 10/10/2014), o material recebido para a análise media 2,5 x 0,8 x 0,3 cm e os cortes histológicos demonstraram fragmentos de mucosa revestida por epitélio pavimentoso estratificado orto e/ou paraceratinizado exibindo hiperceratose, focos acantose, com cristas epiteliais finas em direção ao tecido conjuntivo, exocitose e degeneração hidrópica (Figura 7). Na lâmina própria, o tecido conjuntivo era denso, permeado por infiltrado inflamatório predominantemente mononuclear e com presença de vasos sanguíneos. O diagnóstico histopatológico foi de hiperplasia gengival (Figura 8).

Discussão

Apesar de ser uma lesão benigna, o diagnóstico de hiperplasia gengival não deve ser baseado apenas nos achados clínicos, já que apresenta semelhança a outras lesões, como fibroma e granuloma piogênico. Portanto, a análise histopatológica é essencial para o diagnóstico definitivo da lesão5.

Estudos atestam que homens têm mais doenças periodontais do que as mulheres, além de possuírem precária higiene bucal. As mulheres mostram-se mais dispostas a desempenharem boa higienização bucal e se preocupam mais com o autocuidado. No entanto, nessa afirmação não se considerou o aspecto do envolvimento hormonal, apenas o desempenho nas técnicas de higiene bucal que foram empregadas3-4.

No organismo feminino, essas mudanças em nível hormonal transcorrem nas várias fases da vida. Nesse contexto, a homeostase dos tecidos periodontais mostra-se prejudicada, no entanto, a inflamação gengival não ocorre somente em decorrência da ação hormonal. Para que se instale o processo inflamatório, outros fatores desencadeadores atuam, como o biofilme bacteriano com bactérias específicas predisponentes à doença periodontal e a resistência imunológica do hospedeiro4,6. Este fato também foi observado no presente caso clínico, em que a paciente apresentava uma higiene oral insatisfatória.

Oscilações hormonais presentes na puberdade, gestação, no período de ovulação, durante o uso de anticoncepcionais ou contraceptivos orais sintéticos e na menopausa são possíveis fatores desencadeadores da doença periodontal, ocorrendo mudança na resposta do periodonto frente aos fatores etiológicos locais1,3-4. No caso em questão, a terapia hormonal por um longo período de tempo, provavelmente, foi o fator modificador relevante.

A ovariectomia e histerectomia realizada em mulheres antes da menopausa induz à insuficiência primária ovariana e deficiência hormonal crônica, assemelhando-se ao período menopausal. A terapia de reposição hormonal para regularizar os níveis hormonais pré-menopausa é fundamental para aumentar a qualidade de vida e minimizar os fatores de risco associados à osteoporose, doença cardiovascular, demência e outras alterações relevantes7-8. As formulações sintéticas dos hormônios utilizados nesta terapia devem ser muito semelhantes à produção hormonal ovariana normal e continuar até a idade da menopausa natural, próxima dos 50 anos. Entretanto, há uma variação de fatores que podem alterar a resposta sistêmica a esta terapia, incluindo os tecidos periodontais, tais como a dosagem, o modo de administração, a idade do paciente, as doenças associadas e a duração do tratamento9. Infelizmente, no caso clínico descrito a paciente não soube fornecer informações precisas sobre a dosagem utilizada, mas acredita-se que o tempo de 20 anos de uso e a resposta individual foram preponderantes para a resposta exacerbada dos tecidos periodontais de revestimento.

Os fatores hormonais agem no organismo feminino, podendo atuar modificando a resposta tecidual frente à irritação bacteriana. Eles são capazes de alterar o progresso, intensidade e resposta da doença periodontal ao tratamento4. Os estrógenos agem por união e ativação de dois receptores do estrógeno (ER α e ER β), codificados por dois genes (ESR1 e ESR2). Estes receptores têm sido detectados em tecidos gengivais e no ligamento periodontal, permitindo a estes hormônios aumentar a profliferação celular dos vasos sanguíneos, inibir a quimiotaxia de neutrófilos, estimular a proliferação fibroblástica e alterar o mecanismo do colágeno10. Todos estes efeitos poderiam explicam a resposta inflamatória exacerbada no caso descrito.

Ao exame radiográfico não havia alteração óssea periodontal, supondo que a administração de estrógeno poderia estar prevenindo o efeito da deficiência deste hormônio no osso alveolar3, obviamente sem considerar outros fatores relevantes, como idade da paciente, sua resposta imunológica e constituição da microbiota. Neste aspecto, foi observada redução do número de periodontopatógenos, como P. gingivalis e T. Forsythia, em pacientes com periodontite sob terapia de reposição hormonal no período pós-menopausa, quando comparados a pacientes que não a fizeram6. Entretanto, ainda há uma complexa interação entre hormônios esteroidais, tecidos periodontais e microrganismos, havendo a necessidade de estudos mais aprofundados nesta área6.

Por outro lado, a terapia de reposição hormonal parece não estar associada com efeitos relevantes nos tecidos periodontais de sustentação, sugerindo que esta terapia não confere fator de proteção contra periodontite em mulheres pós-menopáusicas9. Uma vez que o foco principal das pesquisas ainda são pacientes que se encontram neste período do ciclo da vida feminina3,6,9,11, seria interessante a realização de estudos de acompanhamento longitudinal avaliando a influência da terapia de reposição hormonal nos tecidos periodontais em pacientes jovens submetidas à ovariectomia.

Conclusão

A hiperplasia gengival é uma lesão benigna relativamente comum, e o conhecimento de suas características clínicas e histopatológicas, bem como sua possível inter-relação com fatores sistêmicos, é de fundamental importância na prática clínica para um atendimento integral dos pacientes. O tratamento adequado minimiza as chances de recorrência e a propagação do processo infeccioso para os tecidos periodontais de sustentação.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Sérgio Luís da Silva Pereira
Rua Romeu Aldigueri, 101 – Apto. 401 – Torre Norte
60810-190 – Fortaleza – CE
Tel.: (85) 99988-7540
luiss@unifor.br

Galeria

Referências:

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  3. Santos JF, Pillon FL. A influência dos hormônios sexuais femininos sobre a manisfestação clínica das doenças periodontais – revisão da literatura. R Periodontia 2009;19(3):34-40.
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  10. Silveira VRS, Pigossi SC, Scarel-Caminaga RM, Cirelli JA, Rêgo R, Nogueira NAP. Analysis of polymorphisms in Interleukin 10, NOS2A, and ESR2 genes in chronic and aggressive periodontitis. Braz. Oral Res 2016;30(1):1-11.
  11. Wang Y, LaMonte MJ, Hovey KM, Mai X, Tezal M, Millen AE et al. Association of serum 17β-estradiol concentration, hormone therapy, and alveolar crest height in postmenopausal women. J Periodontol 2015;86(4):595-605.
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