ImplantNewsPerio 2017 | V2N6 | Páginas: 1015-21

Avaliação do diâmetro do ramo intraósseo da artéria alveolar superior posterior e sua relação com a cirurgia de levantamento do seio maxilar – estudo transversal

Evaluation of intra-osseous branch of posterior superior alveolar artery diameter and its relation with the maxillary sinus

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Autor(es):

Aletéya Karoline Zanin Rocha Gonçalves Dias1
Bárbara de Souza Marian1
Alberto Fedeli Jr.2
Rafael Saviolo Moreira3

1Acadêmicas do curso de Odontologia – Universidade do Vale do Itajaí (Univali).
2Cirurgião-dentista, especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial, professor da disciplina de Cirurgia e coordenador do curso de especialização em Implantodontia – Faculdade de Odontologia – Universidade do Vale do Itajaí (Univali).
3Cirurgião-dentista, especialista em Implantodontia, professor da disciplina de Anatomia Humana e professor do curso de especialização em Implantodontia – Universidade do Vale do Itajaí (Univali).

Resumo:

Objetivo: descrever a anatomia do ramo intraósseo da artéria alveolar superior posterior (riAASP) na parede lateral do seio maxilar. Material e métodos: 31 pacientes se encaixaram nos critérios de inclusão para a pesquisa. Avaliou-se a presença ou não do riAASP, sua distância até o assoalho do seio maxilar e até a crista alveolar, e seu diâmetro nas regiões dentais posteriores bilateralmente em maxila, comparando regiões dentadas com edentadas através de TCFCs. Resultados: o riAASP foi identificado em 21 pacientes (67,7%), sendo mais visualizado na região de primeiro molar. Foram avaliadas 248 regiões dentais de 31 pacientes, onde o riAASP foi visualizado e mensurado em 153 regiões (61,7%). Quanto mais posterior era a região, maior era o diâmetro do vaso, tanto para regiões dentadas quanto para as edentadas, e o diâmetro médio encontrado foi de 1,2 mm. A distância do riAASP até o assoalho do seio maxilar nas regiões dentadas não apresentou diferença estatisticamente significante nas diferentes regiões dentais. Já nas regiões edentadas, quanto mais posterior foi a região, menor foi esta distância. Em relação à distância da artéria até a crista alveolar, quanto mais anterior era a região dental, mais distante da crista o riAASP se posicionou. Conclusão: o conhecimento anatômico, a solicitação de exames de tomografi a computadorizada, a interpretação no planejamento pré-operatório e a habilidade do cirurgião poderão eliminar ou diminuir os acidentes relacionados à hemorragia do riAASP durante a cirurgia de levantamento do seio maxilar.

Unitermos:

Seio maxilar; Artéria alveolar superior posterior; Hemorragia; Implante.

Abstract:

Objective: to define the anatomy of the intraosseous branch of the posterior superior alveolar artery (ioPSAA) in the lateral wall of the maxillary sinus. Material and methods: 31 patients meet the inclusion criteria for the study. The presence or absence of ioAASP, its distance to the floor of the maxillary sinus, to the alveolar crest and its diameter, were evaluated in the posterior dental regions bilaterally in the maxilla, comparing edentulos and dentate regions through CBCTs. Results: the ioPSAA was identifi ed in 21 patients (67.7%), being more visualized in the 1st molar region. A total of 248 dental regions of 31 patients were evaluated, where ioAASP was visualized and measured in 153 regions (61.7%). The diameter of the artery increases as it runs posteriorly in the maxilla, for both toothed and edentate regions. The mean diameter found was 1.2 mm. The distance from the ioPSAA to the maxillary sinus fl oor in the dentate regions did not present a statistically significant difference in the different dental regions. In the edentate regions, the more posterior the region, the smaller the distance to the sinus floor. Regarding the distance from the artery to the alveolar crest, the more anteror the dental anterior, the greater the distance of ioPSAA from the alveolar crest. Conclusion: anatomical knowledge, the need for CT scans, its interpretation in the preoperative planning, and the surgeon's ability, may eliminate or reduce the accidents related to riAASP hemorrhage during maxillary sinus surgery.

Key words:

Maxillary sinus; Posterior alveolar artery; Bleeding; Implant.

Introdução

Com o aumento da pneumatização associado à reabsorção do rebordo alveolar edêntulo, algumas vezes o seio maxilar impossibilita a instalação de implantes dentários na região posterior da maxila. Nestes casos, há a necessidade da realização de uma cirurgia de levantamento do assoalho do seio maxilar para se obter altura óssea adequada para a instalação de implantes1-4.

Atualmente, a técnica de levantamento de seio maxilar é muito bem descrita e largamente utilizada, sendo o tratamento de eleição nestes casos de reconstruções posteriores, apresentando um elevado índice de sucesso clínico5. Apesar de bem documentado e relativamente seguro, este procedimento pode apresentar sérias complicações5. Dentre essas complicações, está a possibilidade de acidentes hemorrágicos causados pelo rompimento do ramo intraósseo da artéria alveolar superior posterior (riAASP)6-9. A AASP é um ramo da artéria maxilar que se localiza posteriormente na maxila e tem trajeto na parede lateral do seio maxilar, através do forâmen alveolar superior posterior10. Com um calibre médio de 2 mm, divide-se em dois ramos depois de 8 mm da sua origem11: um ramo externo (ramo gengival) que se dirige para o fórnice bucal superior e tuberosidade maxilar; e um ramo intraósseo (riAASP)6-9. Esta artéria tem um trajeto para anterior e para inferior, passando sob o processo zigomático e depois subindo em direção ao interior da órbita, fazendo uma verdadeira anastomose circular com a artéria infraorbital (AIO)12.

A AASP é um dos principais vasos que irrigam o seio maxilar8,12. Geralmente, os acidentes ocorrem no momento da abertura da janela de acesso ao seio maxilar, por sua parede lateral13. Com exceção de uma obra de anatomia aplicada à Implantodontia14, os livros clássicos de anatomia odontológica não abordam a anatomia do riAASP15-17. Este vaso não possui influência alguma durante o tratamento de reabilitação odontológica que utiliza implantes dentários, a menos que seja necessário realizar um acesso na parede lateral do seio maxilar para realizar um levantamento de seio maxilar. Nestes casos, é importante a sua identificação previamente à cirurgia para um correto planejamento. O objetivo deste trabalho foi caracterizar o ramo intraósseo da artéria alveolar superior posterior na parede lateral do seio maxilar, mensurando seu diâmetro e sua posição anatômica através de tomografias computadorizadas de feixe cônico.

Proposição

Estudar os padrões anatômicos de identificação do ramo intraósseo da artéria alveolar superior posterior que podem influenciar no planejamento da osteotomia da janela lateral nos procedimentos de levantamento de seio maxilar, através de mensurações em tomografias computadorizadas de feixe cônico.

Material e Métodos

Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisa da Univali, sob o parecer no1.004.145. Foram avaliadas as tomografias computadorizadas de feixe cônico de 142 pacientes que procuraram o curso de especialização em Implantodontia do curso de Odontologia da Univali. As tomografias utilizadas neste estudo são de pacientes submetidos ao exame por qualquer outro motivo, não exclusivamente para esta pesquisa.

Dos 142 exames tomográficos, 31 se encaixaram nos critérios de inclusão para a pesquisa: tomografia de região maxilar posterior bilateral e paciente total ou parcialmente edentado. Avaliou-se a presença ou não do riAASP na região de primeiro pré-molar, segundo pré-molar, primeiro molar e segundo molar de ambos os lados da maxila. Como as imagens tomográficas tinham 1 mm de espessura, o critério de seleção do corte tomográfico para representar a região dental correspondente foi definido como o local onde o riAASP era mais nítido e tinha maior calibre, sendo eleito um corte para cada região.

Quando o riAASP estava presente (Figuras 1), utilizou-se um paquímetro digital para a mensuração do diâmetro no seu eixo mais longo, a sua distância até o assoalho do seio maxilar e a sua distância até a crista alveolar (Figuras 2), nas quatro regiões dentais descritas. Todas as mensurações foram realizadas pelo mesmo pesquisador. Após a coleta dos dados, foi realizada a análise estatística descritiva e os testes t de Student e Tukey, aplicados para a comparação dos grupos.

Resultados

Foram avaliadas as imagens tomográficas sagitais das regiões dentais de primeiro pré-molar até segundo molar de 31 pacientes que se encaixaram nos critérios de seleção. Destes 31 pacientes, em 21 o riAASP foi visualizado em alguma das regiões. Assim, a frequência de visualização do riAASP foi de 67,7%. A frequência de visualização do vaso em cada região foi calculada a partir do total de pacientes. O riAASP foi visualizado mais frequentemente na região de primeiro molar (77,4%) e com menor frequência na região de primeiro pré-molar (33,9%).

Foram avaliadas 248 regiões dentais de 31 pacientes, onde o riAASP foi visualizado e mensurado em 153 regiões (61,7%). Em relação às regiões dentais onde o riAASP foi visualizado, sua frequência foi maior em regiões edentadas (90 regiões – 58,8%) do que em regiões dentadas (63 regiões – 41,2%). As análises foram baseadas no total de regiões onde a artéria foi identificada (153 regiões das 248 avaliadas). Não houve diferença estatisticamente significante entre as medidas da artéria do lado direito, quando comparadas com as do lado esquerdo pelo teste t (p > 0,05). Por este motivo, não foi realizada a diferenciação entre os dois lados no cálculo das medidas. A Tabela 1 descreve os resultados das medidas avaliadas em relação a cada região dental, levando-se em consideração se esta era dentada ou edentada.

TABELA 1 – MÉDIA E DESVIO-PADRÃO DAS MEDIDAS EM CADA REGIÃO DENTAL, NAS CONDIÇÕES DE DENTADO E EDENTADO

  Primeiro pré-molar Segundo pré-molar Primeiro molar Segundo molar Intervalo de confiança para 95%
n=21 n=40 n=48 n=44
Diâmetro (mm) Dentado 1,1 ± 0,8 C a 1,1 ± 0,4 C a 1,2 ± 0,6 B a 1,3 ± 0,6 A b 1,1 – 1,4
Edentado 1,1 ± 0,7 C a 1,0 ± 0,5 C b 1,1 ± 0,5 B b 1,4 ± 0,6 A a 1,0 – 1,2
Assoalho (mm) Dentado 6,6 ± 2,4 A b 5,7 ± 2,1 A b 5,6 ± 2,9 A b 6,7 ± 2,5 A b 5,5 – 6,7
Edentado 9,0 ± 3,5 A a 8,9 ± 2,8 A a 7,6 ± 3,9 B a 7,8 ± 4,1 B a 7,5 – 9,0
Crista (mm) Dentado 20,0 ± 7,9 A a 16,9 ± 4,3 B a 15,5 ± 3,9 C a 15,2 ± 2,9 C a 15,1 – 17,4
Edentado 18,8 ± 6,7 A b 17,5 ± 4,9 B a 15,2 ± 4,0 C a 15,5 ± 3,8 C a 15,5 – 17,5

*Para cada medida, letras maiúsculas iguais nas linhas e minúsculas nas colunas não diferem significativamente entre si pelo teste de Tukey (p < 0,05). Teste Anova sem interações significativas nos dois critérios.

 

O diâmetro médio encontrado para o riAASP foi de 1,2 mm. Em 60,8% dos casos (93 regiões dentárias), a artéria tinha um diâmetro maior ou igual a 1 mm; em 39,2% dos casos (60 regiões dentárias), o diâmetro foi menor do que 1 mm. Comparando o diâmetro entre a região do primeiro e segundo pré-molar, não houve diferença estatisticamente significante. Quando essas duas regiões foram comparadas com as regiões do primeiro e segundo molar, elas apresentaram medidas significantemente inferiores, tanto em dentados quanto em edentados. Na comparação do diâmetro do riAASP entre o primeiro e segundo molar, a região do segundo molar apresentou uma medida significantemente maior que a do primeiro molar. Quanto mais posterior era a região maxilar, maior era o diâmetro do ramo, tanto para dentados quanto para edentados. De maneira geral, o diâmetro do riAASP decresce de posterior para anterior.

A distância do riAASP até ao assoalho do seio maxilar nas regiões dentadas não diferiu estatisticamente nas regiões dentais. Nas regiões edentadas, quanto mais posterior era a região maxilar, menor era a distância do riAASP até o assoalho do seio maxilar. Na comparação entre áreas dentadas e edentadas, a distância da artéria até o assoalho do seio maxilar foi estatisticamente maior em todas as regiões dentais nas áreas edentadas. A artéria está estatisticamente mais distante do assoalho do seio maxilar na região dos molares do que na região dos pré-molares. Entretanto, isto não ocorreu quando as áreas avaliadas apresentavam dentes (dentados). Em relação à distância do riAASP até a crista óssea remanescente, quanto mais anterior era a região maxilar, mais distante da crista o ramo se posicionava para qualquer um dos dois grupos. Este aumento na distância apresentou-se estatisticamente significante. Quando comparada essa distância nas áreas dentadas e edentadas, apenas a região do primeiro pré-molar apresentou uma diferença estatisticamente significante, sendo maior nas áreas dentadas.

Discussão

A tomografia computadorizada cone beam (TCCB) é uma ferramenta diagnóstica muito útil para planejar procedimentos cirúrgicos avançados, como a instalação de implantes e cirurgias de enxertos. As imagens de TCCB e reconstruções volumétricas fornecem informações valiosas, incluindo morfologia e disponibilidade óssea nas três dimensões do espaço, presença de patogênese concomitante e localização de marcos anatômicos importantes, incluindo o canal do riAASP18.

Na presente amostra, detectamos o riAASP na parede lateral do seio maxilar em 67,7% dos exames. A frequência de visualização descrita na literatura varia de 89,3%13a 94,4%12. Quando as frequências do riAASP foram calculadas de acordo com a região dental, os resultados descritos foram 28,9%, 58,6%, 48,2% e 41,4%, respectivamente, para primeiro pré-molar, segundo pré-molar, primeiro molar e segundo molar superiores14. Nossos resultados específicos sobre as regiões foram: a variação deste dado pode estar relacionada com o número total de casos estudados e com as regiões avaliadas.

O diâmetro médio encontrado para o vaso foi de 1,2 mm. Em 60,8% dos casos (93 regiões), a artéria possuía um diâmetro maior ou igual a 1 mm; em 39,2% dos casos (60 regiões), o diâmetro foi menor do que 1 mm. Estes dados estão de acordo com a literatura2,19-21. A importância dada à avaliação pré-operatória deste vaso, ou o grau de complicação causado por uma lesão vascular durante a osteotomia na parede lateral do seio maxilar, depende do seu tamanho: a secção de um vaso pequeno (diâmetro < 1 mm) tem um impacto cirúrgico insignificante22, ao passo que artérias de maior diâmetro podem gerar hemorragias de difícil resolução10,19. A probabilidade de ocorrer uma hemorragia durante a cirurgia está relacionada à lesão de artérias com mais de 1 mm de diâmetro19. Os riscos de hemorragias severas estão relacionados à lesão de ramos com diâmetro maior do que 3 mm23.

Estima-se que a lesão de uma artéria com um calibre de 2 mm pode resultar em perda de sangue de 0,2 ml por batimento cardíaco9. Neste estudo, o riAASP com o maior calibre apresentou um diâmetro de 2,9 mm, identificado na região de primeiro molar unilateralmente. Ramos intraósseos com mais de 3 mm de diâmetro são raros, mas têm sido descritos24. Quanto maior o diâmetro, maior o risco de hemorragia. Por esta razão, é necessária uma cuidadosa análise pré-operatória da região com o uso de tomografias computadorizadas para um planejamento seguro. Quanto mais posterior for a região maxilar, maior será o diâmetro do ramo intraósseo, tanto para as regiões dentadas quanto para as regiões edentadas. Este dado está de acordo com o fato de que o diâmetro de uma artéria é maior quanto mais próximo estiver da sua origem.

Quando avaliada a distância do riAASP até o assoalho do seio maxilar, não houve diferença estatisticamente significante nas diferentes regiões dentais nas amostras dentadas. Isto sugere um trajeto retilíneo da artéria na parede lateral do seio maxilar. Esse posicionamento é descrito como prevalente, pois foi encontrado em 78,1% das amostras10. Já nas regiões edentadas, quanto mais posterior era a região, menor era a distância do riAASP até o assoalho do seio maxilar. Tanto em regiões dentadas quanto em regiões edentadas, a maior distância do ramo até o assoalho do seio ocorreu na região do primeiro pré-molar. Estes dados corroboram os estudos que sugerem que um grande cuidado é necessário durante a elevação do seio maxilar na região dos molares, optando sempre que possível pelo acesso mais para anterior10,21. Apesar de alguns autores afirmarem que a condição dental não influencia nas distâncias10, resultados diferentes foram encontrados.

A comparação das distâncias da artéria até o assoalho do seio maxilar entre as regiões dentadas e regiões edentadas mostrou que as medidas nas regiões edentadas foram maiores estatisticamente (p < 0,005) em todas as regiões dentais. Isto se deve à pneumatização do seio maxilar, que faz com que o seio se expanda em direção à crista óssea remanescente, posicionando o riAASP mais distante do assoalho em todas as regiões. A anatomia do assoalho do seio maxilar varia com a idade, o tamanho e o grau de pneumatização do seio maxilar, em especial o seu estado de retenção óssea10.

A média geral da distância do riAASP até a crista óssea remanescente foi: 19,3 mm, 17,4 mm, 15,4 mm e 15,2 mm para primeiro pré-molar, segundo pré-molar, primeiro molar e segundo molar, respectivamente. Os resultados do presente estudo são semelhantes aos descritos na literatura1,22,25-28, com exceção de um estudo no qual a distância até a crista óssea remanescente foi ligeiramente inferior21. Normalmente, o corte superior da osteotomia é delineado a 15 mm da crista alveolar para permitir um enxerto e colocação final de implantes longos22,29. Segundo o presente estudo, isto significa que nesses casos existe a possibilidade do riAASP percorrer a área de preparação da janela de acesso, durante a cirurgia de levantamento do seio maxilar via acesso lateral, na região de molares. Nas cristas severamente atróficas, onde o cirurgião tende a colocar a osteotomia da parede do seio mais superiormente, há uma alta probabilidade de lesar o vaso22. Entretanto, os resultados do presente estudo mostram que cada caso deve ser avaliado individualmente. Além disso, o uso cada vez mais rotineiro de instrumentos piezoelétricos para a realização da osteotomia favorece a preservação do vaso e diminui as chances de hemorragia30.

O riAASP faz uma anastomose com a AIO, criando uma rede arterial na parede lateral do seio maxilar26,31. Apesar dessas anastomoses não terem importância clinicamente, cirurgicamente é fundamental a avaliação, pois lesões durante o procedimento de elevação da membrana do seio maxilar podem causar hemorragias que dificultam ou até impedem a continuação do procedimento8,12. O sangramento causado por uma possível hemorragia irá dificultar a visão do campo cirúrgico e aumentar a chance de perfuração da membrana do seio maxilar8,23, podendo dificultar a instalação do enxerto ósseo25ou, em casos mais complexos de fraturas faciais complicadas, provocar risco de morte6-7.

O conhecimento desta artéria é essencial para os cirurgiões que realizam procedimentos cirúrgicos nessa região anatômica. No pré-operatório, faz-se necessária uma tomografia computadorizada com o objetivo de um planejamento preciso e avaliação da presença do riAASP, sua localização e diâmetro. O cirurgião é capaz de fazer pequenas modificações no planejamento cirúrgico e, consequentemente, evitar acidentes23. O uso de instrumentos piezoelétricos tem mostrado vantagens na abordagem desta artéria30. Com a intenção de diminuir ou até mesmo evitar uma lesão da riAASP, sugerimos que o acesso durante uma cirurgia seja planejado sempre levando em conta o trajeto em questão e o calibre do vaso, podendo utilizar as mensurações nas TCCB para determinar estes.

Conclusão

  • A frequência de visualização da AASP foi de 67,7% nos exames analisados, sendo mais visualizada em regiões edentadas;
  • O diâmetro médio do riAASP neste estudo foi de 1,2 mm e, quanto mais posterior a região maxilar, maior estatisticamente foi o diâmetro, tanto nas regiões dentadas quanto nas edentadas;
  • A distância do riAASP até o assoalho do seio maxilar foi maior estatisticamente em todas as regiões edentadas e, tanto nas regiões dentadas quanto nas edentadas, o riAASP se posicionou mais distante na região de primeiro pré-molar;
  • A artéria possui uma tendência de se localizar mais próxima da crista óssea remanescente, quanto mais posterior for a região maxilar em ambas as condições;
  • O cirurgião deve saber identificar o riAASP e, quando presente, determinar sua localização anatômica e potencial hemorrágico, fazendo pequenas modificações no seu planejamento pré-operatório, quando necessário, para evitar possíveis hemorragias.

Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Henri Stuker (Univali), pela realização da análise estatística deste trabalho e pelas valiosas considerações.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Rafael Saviolo Moreira
Rua Harry Pofhal, 430 – Escola Agrícola
89037-650 – Blumenau – SC
Tel.: (47) 98829-0644
saviolo21@gmail.com

Galeria

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