ImplantNewsPerio 2017 | V2N6 | Páginas: 1024-32

Cirurgia de segundo estágio em implantes na maxila com deficiência de tecido queratinizado: uma nova abordagem com a técnica de reposição apical com retalho palatino.

Second-stage surgery for maxillary dental implants with keratinized tissue defi ciency: a new approach with the apical positioning palatal rotation technique

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Autor(es):

Ricardo Louro1
Gustavo Boehmer Leite2
Daniel Cury3
Cristiano Veit D'Incao4
Maria Isabel B. Valente5

1Doutorando em Ciência dos Materiais – Instituto Militar de Engenharia; Professor assistente de Periodontia – Faculdade Arthur Sá Earp Neto.
2Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – UFRJ; Mestrando em Ciência dos Materiais – Instituto Militar de Engenharia.
3Mestre em Implantodontia – SLMandic; Professor do curso de especialização – Ipeno.
4Especialista em Implantodontia e professor do curso de especialização – Ipeno.
5Doutora em Saúde Coletiva – IMS/Uerj; Professora adjunta – Faculdade de Odontologia UFF.

Resumo:

O aspecto natural e a estética da interface dos tecidos moles e restaurações peri-implantares requerem uma faixa adequada de tecido queratinizado. A ausência desta representa um obstáculo à higiene bucal. O objetivo deste artigo foi descrever uma nova abordagem para o segundo estágio cirúrgico para implantes adjacentes na região posterior da maxila, visando aumentar a quantidade e a qualidade do tecido queratinizado em áreas onde este se encontra reduzido ou inexistente. A técnica de reposição apical com retalho palatino (Rarp) foi realizada e descrita em detalhes, através de um relato de caso clínico.

Unitermos:

Implantes dentários; Tecido gengival; Queratina; Colágeno.

Abstract:

The natural aspect and esthetics of the peri-implant tissues and restorations requires a suitable range of keratinized tissue. Their absence also represents an obstacle to the oral hygiene. The pur pose of this article is to describe a new approach at the second surgical stage for adjacent implants in the posterior region of the maxilla aiming to increase the quantity and quality of the keratinized tissue in areas where it is reduced or nonexistent. The apical repositioning with palatal rotation (RARP) technique was performed and described in detail using a clinical case report.

Key words:

Dental implants; Gingival tissue; Keratin; Collagen.

Introdução

Os critérios atuais para avaliar o sucesso estético de tratamentos com implantes dentários utilizam termos como "estética branca", que se refere à qualidade das restaurações protéticas propriamente ditas, e "estética rosa", que se refere à naturalidade dos tecidos moles peri-implantares e à zona de transição entre a gengiva e o implante1-2. Para se alcançar estética gengival duradoura no tratamento com implantes dentários, é necessário que os tecidos moles peri-implantares sejam estáveis e tenham aparência natural2-3.

A quantidade de gengiva queratinizada peri-implantar está relacionada com a estabilidade das margens gengivais a longo prazo e, portanto, com a manutenção da estética rosa4. Além do fator estético, pacientes que possuem faixa de gengiva queratinizada maior do que 2 mm ao redor de implantes dentários também relatam menos dor à escovação e menor acúmulo de placa5. Isto se apresenta como um fator de risco para o desenvolvimento de peri-implantite6, uma das causas de perdas de implantes dentários7.

A cirurgia para reabertura e exposição de implantes dentários pode ser planejada para que, através de técnicas de manipulação tecidual, se obtenha ganho de mucosa queratinizada, e a escolha da técnica é feita com base no defeito presente8-10. Diversas técnicas para cirurgia de segundo estágio são descritas para tal, como a utilização de enxertos livres de tecido conjuntivo, o deslocamento de retalhos e a utilização de biomateriais8-11.

Este artigo teve como objetivo descrever uma nova técnica cirúrgica – reposição apical com retalho palatino (Rarp) – com incisões modificadas e deslizamentos de retalho, para que haja uma transposição de tecido conjuntivo para a área vestibular peri-implantar sem que haja um segundo sítio cirúrgico.

Terapia Aplicada

Um paciente do sexo masculino com 39 anos de idade, sistemicamente saudável e apresentando dois implantes instalados na região do seio maxilar, foi indicado para reabertura e exposição dos implantes dentários (Figura 1). Na avaliação pré-operatória para o planejamento e tomada de decisão da técnica proposta, constatou-se um desnivelamento severo da junção mucogengival com faixa reduzida de tecido queratinizado no sítio de reentrada e ampla faixa nos elementos dentários sadios adjacentes com vestíbulo profundo (Figura 2), onde as plataformas protéticas se encontravam subjacentes ao posicionamento da linha mucogengival. Através do exame tomográfico, foi constatada uma espessura tecidual de 3,5 mm da região doadora palatina para a mudança cirúrgica do biotipo tecidual de 1,5 mm, medido no corte transaxial na região entre os implantes 14 e 15 (Figura 3).

Inicialmente, demonstramos o esquema das linhas de incisão para a utilização da técnica Rarp, mostrando sua relação entre as plataformas e o posicionamento da junção mucogengival (Figura 4). Foi demarcada com sonda milimetrada uma faixa de tecido queratinizado de 5 mm da junção mucogengival em sentido palatino (Figura 5). Com lâmina de bisturi 15C, foi iniciada a incisão horizontal de espessura total deslocada para palatina, de modo que a lâmina tocasse perpendicularmente o plano ósseo em sentido posteroanterior, iniciando na face distal do elemento 15. Em seguida, as incisões verticais relaxantes com aproximadamente 10 mm foram feitas perpendiculares em relação ao rebordo alveolar, levemente curvilíneas e divergentes no sentido coronoapical, distantes 2 mm do sulco dos elementos adjacentes (Figura 6).

Com o uso do elevador periosteal, foi realizada a elevação do retalho de espessura total e a exposição dos implantes com seus parafusos de cobertura (Figura 7), bem como a substituição pelos cicatrizadores. Em seguida, foi executada a manobra do retalho reposicionado apical com o objetivo de modificar o posicionamento do tecido queratinizado. Com um fio sintético de polipropileno 5/0 monofilamentar não absorvível, as margens do retalho foram estabilizadas com suturas interrompidas simples (Figura 8). Neste momento, foi trocada a lâmina de bisturi e dado início ao retalho pediculado palatino (Figura 9), com o objetivo de recobrir o osso desnudo entre os implantes e aumentar cirurgicamente o fenótipo gengival.

Uma nova incisão vertical em formato em “L” a aproximadamente 7 mm foi executada para facilitar o acesso cirúrgico. A dissecção foi realizada internamente para a criação de um retalho palatino com espessura dividida em aproximadamente 2 mm. Esta manobra requer cautela para se evitar a perfuração do retalho de cobertura ou que este adquira espessura delgada, comprometendo o aporte sanguíneo e podendo gerar necrose tecidual (Figura 10). Na sequência, o tecido conjuntivo subepitelial foi rotacionado sobre o tecido ósseo entre os implantes e inserido abaixo do retalho reposicionado apical. Para fixação do pedículo, a agulha penetra a mucosa alveolar pela face vestibular, a aproximadamente 5 mm da junção mucogengival, saindo pelo traço da incisão, onde transfixa a extremidade do retalho retornando pelo mesmo trajeto (Figura 11). O pedículo foi suspenso pelo fio, envelopado para o interior do sítio receptor e estabilizado com sutura colchoeiro horizontal (Figura 12).

Na região palatina, foi suturada a incisão vertical com pontos interrompidos simples, onde os tecidos ficaram firmemente imobilizados. Nesta etapa, foi observado um ganho de volume tecidual clinicamente expressivo (Figura 13). A fase de síntese do procedimento foi demonstrada no esquema, no qual foram utilizadas suturas interrompidas simples, colchoeiro horizontal e cruzada,respectivamente (Figuras 14 e 15). Vale ressaltar que a sutura cruzada foi feita entre os implantes sem transfixar o pedículo, com a intenção de aproximar ao máximo as bordas da incisão, uma vez que não se tem coaptação e a cicatrização será obtida por segunda intenção com mínima área de tecido conjuntivo exposto. O aspecto final do procedimento é de suma importância à total ausência de sangramento para liberação do paciente (Figura 14).

Após o término do procedimento, a prótese provisória a vácuo foi fixada e avaliada quanto a possíveis áreas de compressão (Figura 16). Este tipo de provisória protege a área operada, auxilia no tamponamento contra possíveis episódios hemorrágicos pós-operatórios e serve de anteparo para a fixação do gel antimicrobiano. Por ser removível, torna fácil a higienização da prótese e do sítio operado, oferecendo também solução estética para o paciente durante o período inicial de cicatrização. Foi entregue ao paciente uma escova extramacia CuraProxSurgical, destinada à higienização de áreas sensíveis decorrentes de procedimentos cirúrgicos. Os cuidados pós-operatórios pertinentes ao controle do biofilme foram criteriosamente enfatizados. O paciente compareceu para remoção da sutura com 15 dias (Figura 17).

Com 28 dias, a partir do exame tomográfico com afastamento labial para tecidos moles, foi avaliado o ganho de tecido queratinizado de 3,47 mm na face vestibular (Figura 18). Clinicamente, foi possível observar o aumento da faixa de mucosa queratinizada (Figuras 19 e 20). Desta forma, procedeu-se com a moldagem e confecção das coroas definitivas (Figura 21).

Discussão

A escassez de gengiva queratinizada ao redor de implantes dentários pode estar relacionada ao maior acúmulo de placa bacteriana, dor durante a escovação e inflamação tecidual peri-implantar5. O acúmulo de placa pode levar à inflamação local e perda óssea marginal3,12. Diferenças estruturais encontradas nos tecidos peri-implantares com presença de tecido queratinizado os tornam mais adequados para a defesa contra a penetração bacteriana do que a mucosa não queratinizada13.

Os tecidos que possuem maior faixa de mucosa queratinizada são menos suscetíveis a alterações a longo prazo. Esta estabilidade contribui para a manutenção estética na zona de transição e contribui para o sucesso estético do caso, quando analisados os critérios estabelecidos para avaliação de tecidos moles2-3. A elevada quantidade de colágeno do tipo V nos tecidos queratinizados contribui para o aumento da estabilidade tecidual14. Os enxertos de tecido conjuntivo são documentados na literatura como técnicas previsíveis para ganho de mucosa queratinizada, quando bem indicados15-16. Alguns autores citam a utilização de biomateriais substitutos de tecido mole para evitar utilizar áreas doadoras no paciente17-19.

Técnicas que utilizam enxertos livres têm como principal desvantagem a utilização de outra área doadora19. Na técnica Rarp, descrita neste artigo, temos como principal vantagem a utilização da mesma área, diminuindo a morbidade devido à menor quantidade de sítios cirúrgicos. A principal limitação desta técnica se deve ao fato de que a mesma só pode ser aplicada em arcada superior, devido à disponibilidade tecidual no palato. Além do exposto, a Rarp está indicada somente para implantes adjacentes em região posterior.

Conclusão

No caso descrito, houve um notável ganho de mucosa queratinizada, sem quaisquer complicações. O desconforto pós-operatório do paciente foi mínimo e o exame tomográfico comprovou o ganho tecidual. A reposição apical com retalho palatino é de fácil execução e pode ser utilizada sempre que for necessário aumentar a faixa de tecido queratinizado na região de arcada superior. A principal vantagem está no fato de que o tecido queratinizado é transposto não só para face vestibular, mas também para a região interproximal dos implantes.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Ricardo Louro
Rua do Imperador, 970 – Sala 105 – Centro
25620-001 – Petrópolis – RJ
Tel.: (24) 99938-6516
ricardolouro.rl@gmail.com

Galeria

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