ImplantNewsPerio 2017 | V2N6 | Páginas: 1085-91

Retalho posicionado coronalmente sem incisões relaxantes, associado a enxerto de tecido conjuntivo, para tratamento de retrações gengivais múltiplas

Coronally positioned flaps without relaxing incisions associated with a connective tissue graft to treat multiple gingival recessions

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Autor(es):

Amanda Bandeira de Almeida1
Patricia Garani Fernandes2
Luciana Prado Maia3

1Doutoranda do Depto de Prótese e Periodontia, área de Periodontia – FOP/Unicamp.
2Professora associada – Centro Universitário do Norte Paulista (Unorp).
3Professora associada – Faculdade de Odontologia de Presidente Prudente (Unoeste).

Resumo:

A retração gengival é caracterizada como o deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento/esmalte (JCE), possuindo como consequência a exposição da superfície radicular. Diversas técnicas já foram descritas na literatura científi ca como tratamento para este problema gengival e, geralmente, a técnica cirúrgica de recobrimento radicular a ser escolhida relaciona-se com as características clínicas do caso, preferência do operador, habilidade manual, classifi cação da retração gengival, dentre outros. No entanto, a literatura indica que, dentre os procedimentos disponíveis, a técnica de retalho posicionado coronalmente com o uso de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial parece ser a mais promissora. O objetivo deste trabalho foi apresentar um relato de caso de recobrimento radicular, utilizando a técnica de Zucchelli & De Sanctis associada a enxerto de tecido conjuntivo para recobrimento de retrações gengivais múltiplas. Paciente do sexo feminino, com 24 anos de idade, sem relato de alterações sistêmicas e/ou alergias, não etilista e não fumante, procurou tratamento odontológico queixando-se de hipersensibilidade dentinária e comprometimento estético bucal. Os resultados observados permitiram concluir que a técnica descrita por Zucchelli & De Sanctis, associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, permitiu reduzir a altura das retrações gengivais, assim como aumentar e melhorar a qualidade do tecido gengival, com completa resolução da hipersensibilidade dentinária e alto nível de satisfação estética.

Unitermos:

Periodontia; Cirurgia; Estética dental.

Abstract:

Gingival retraction is characterized as the apical displacement of the gingival margin in relation to the cementitious enamel junction (JCE), with consequent exposure to the root surface. Several techniques have already been described in the scientifi c literature as treatment for this gingival problem, and the surgical technique of root coverage to be chosen is generally related to the clinical characteristics of the case, operator preference, manual ability, classifi cation of gingival retraction, among others. However, the literature indicates that among the available procedures, the coronally positioned fl ap technique with the use of subepithelial connective tissue graft seems to be the most promising technique. The objective of this work is to present a case report of root coverage using the Zucchelli & De Sanctis technique associated with a connective tissue graft to cover multiple gingival retractions. Patient 24 years old, female, with no reports of systemic alterations and/or allergies, non-alcoholic and non-smoker, sought dental treatment complaining of dentine hypersensitivity and aesthetic impairment. The results showed that the technique described by de Zucchelli & De Sanctis associated with the subepithelial connective tissue graft reduced the height of gingival retractions, as well as increase and improve gingival tissue quality, with complete resolution of dentin hypersensitivity and high level of aesthetic satisfaction.

Key words:

Periodontics; Surgery; Dental esthetics.

Introdução

A retração gengival é caracterizada como o deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento/esmalte (JCE)1-2, possuindo como consequência a exposição da superfície radicular3. Alguns fatores são colocados como participantes na etiologia da retração periodontal: biofilme bacteriano dentário e, consequentemente, a inflamação gengival; inserção alterada do freio labial e características anatômicas relacionadas ao posicionamento dentário; oclusão traumatogênica; trauma proveniente da escovação; espessura da gengiva marginal; altura da faixa de mucosa queratinizada; e tecido ósseo subjacente4.

Retrações gengivais são comuns na maioria das populações, tanto em países desenvolvidos quanto em subdesenvolvidos, podendo ser encontrada em qualquer idade1. A prevalência, extensão e severidade aumentam gradualmente com a idade, sugerindo-se o efeito cumulativo por um longo período de exposição aos agentes etiológicos3. A prevalência da retração gengival entre os dentes mais afetados difere entre os estudos populacionais, não havendo consenso na literatura. Contudo, a face vestibular dos dentes é unanimemente indicada como o sítio mais afetado por essa alteração, sendo o trauma de escovação a causa mais associada1. Já nas faces lingual e interproximal, a retração está associada aos pobres hábitos de higiene oral1. Devido à exposição radicular, esse defeito antiestético pode causar hipersensibilidade.

Diversas técnicas já foram descritas na literatura científica como tratamento para este problema gengival5e, geralmente, a técnica cirúrgica de recobrimento radicular a ser escolhida relaciona-se com as características clínicas do caso, preferência do operador, habilidade manual, classificação da retração gengival, dentre outros6.No entanto, a literatura indica que, dentre os procedimentos disponíveis, a técnica de retalho posicionado coronalmente com o uso de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial parece ser a mais promissora7-9.

Quando retrações gengivais múltiplas estão presentes, considerações relacionadas ao paciente, como a tentativa de reduzir o número de cirurgias, sugerem a seleção de técnicas cirúrgicas que possibilitam a correção de todos os defeitos gengivais simultaneamente. Em uma tentativa de melhorar os resultados estéticos obtidos em cirurgias plásticas para recobrimento radicular em retrações gengivais múltiplas, foi proposta10uma adaptação da técnica do deslocamento coronal do retalho para recessões localizadas, aplicando-a em uma área de múltiplas recessões em apenas um procedimento cirúrgico. A técnica preconiza a utilização de incisões oblíquas delineando um retalho do tipo envelope, estendidas para incluir um dente adjacente de cada lado dos dentes a serem tratados. Por não utilizar relaxantes, ela favorece a estética pela redução do risco de cicatrizes. Os autores relataram 100% de recobrimento radicular em 88% dos casos, após um ano de acompanhamento. Observaram ainda que a profundidade inicial da retração e a quantidade de tecido queratinizado afetam o resultado final, já que foi alcançada maior redução do defeito nos casos em que a retração era maior e com menor quantidade de tecido queratinizado apical à retração.

A técnica descrita por eles10preconiza apenas o deslocamento coronário do retalho, no entanto, uma revisão sistemática5mostrou que procedimentos associados ao uso de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial fornecem os melhores resultados clínicos por suas porcentagens superiores de recobrimento radicular completo, bem como um aumento significante na quantidade de tecido queratinizado. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi apresentar um relato de caso de recobrimento radicular, utilizando a técnica desses autores associada a enxerto de tecido conjuntivo, para recobrimento de retrações gengivais múltiplas.

Aplicação clínica

Com esse estudo, espera-se contribuir clínica e cientificamente com o tratamento de retrações gengivais múltiplas, minimizando a morbidade e melhorando a previsibilidade de resultados.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo feminino, com 24 anos de idade, sem relato de alterações sistêmicas e/ou alergias, não etilista e não fumante, procurou tratamento odontológico queixando-se de hipersensibilidade dentinária e comprometimento estético bucal. Após exame clínico intraoral, foi observada a presença de retrações gengivais em caninos, pré-molares e primeiros molares de todos os quadrantes (Figuras 1).

Após anamnese e exame clínico, foi realizada instrução de higiene bucal. A paciente foi instruída a utilizar escova de dentes macia e modificar a técnica de escovação para diminuir o trauma mecânico sobre as margens gengivais, visando manter os resultados clínicos obtidos após a execução do tratamento cirúrgico. Estabeleceu-se um plano de tratamento após o estudo do caso e queixa principal da paciente, optando-se pela realização da técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associado com a técnica modificada do retalho posicionado coronalmente, proposta por alguns autores11.

As cirurgias foram realizadas por sextantes. Após anestesia infiltrativa, as superfícies dentárias foram raspadas com curetas Gracey, para diminuir as irregularidades radiculares, e irrigadas abundantemente com solução salina estéril. Com o auxílio de uma lâmina de bisturi 15C, incisões oblíquas foram realizadas nas papilas dos elementos 13 a 16 (Figuras 2), dividindo as papilas em anatômicas e cirúrgicas. Incisões intrassulculares foram realizadas do elemento 12 ao 17. Em seguida, o retalho foi dividido na altura das papilas com o uso de lâmina de bisturi 15C. Da altura da margem gengival até a linha mucogengival, um retalho de espessura total foi descolado, permitindo maior preservação da espessura gengival. Apicalmente à linha mucogengival, o retalho foi novamente dividido para possibilitar o posicionamento coronal do mesmo, o que resultou em um retalho misto (dividido – total – dividido). O epitélio das papilas anatômicas foi removido com o uso de lâmina 15C e tesoura de Goldman Fox.

Posteriormente, removeu-se o tecido conjuntivo subeptelial do palato utilizando a técnica modificada de incisão única proposta por Reino et al (2013), que consiste na realização de uma incisão perpendicular ao osso para obter um retalho de espessura total. Em seguida, 1-2 mm do retalho foi elevado e dissecado para obter um retalho de espessura parcial. O enxerto permanece unido ao retalho e só então, após determinar a espessura desejada do enxerto de tecido conjuntivo, o enxerto é removido do retalho palatino (Figuras 3). Após sutura do enxerto no leito receptor com fio absorvível 5.0, o retalho foi avançado sem tensão, cobrindo completamente as raízes expostas e o enxerto, e suturado com fio absorvível 5.0. (Figuras 4).

Após a finalização da cirurgia, o paciente foi orientado a evitar a limpeza mecânica da área operada por 14 dias. Foi prescrito o uso de anti-inflamatório durante três dias, analgésico em caso de dor e bochecho com clorexidina 0,12% durante duas semanas. Foi realizado acompanhamento aos sete dias, e as suturas foram removidas com 14 dias. A paciente relatou pós-operatório sem intercorrências. O mesmo procedimento foi realizado em todos os sextantes, com intervalo de um mês entre cada cirurgia. Após seis meses de proservação da última cirurgia, observou-se recobrimento radicular satisfatório, com formação de gengiva inserida, queratinizada e de boa espessura, com satisfação da paciente (Figuras 5). Esta relatou ainda não sentir mais hipersensibilidade nesses dentes.

Discussão

Está claro que, certamente, a cobertura radicular completa definitiva é o resultado clínico esperado no procedimento cirúrgico para tratamento de retrações gengivais12-14,a qual se tornou uma importante terapia para pacientes que estão preocupados quanto à estética e função10. Contudo, esse procedimento ainda é um desafio para os periodontistas, devido às limitações existentes.

A utilização do enxerto conjuntivo aumenta a espessura tecidual e contribui para o aumento da mucosa queratinizada15, proporcionando uma melhor cobertura radicular, principalmente nos casos de biotipo periodontal fino16-17. Uma grande preocupação dos clínicos seria como o tecido conjuntivo se comportaria sendo acomodado em uma região diferente do palato e como manteria as mesmas características físicas, como coloração e textura da área receptora. No entanto, quando utilizados subgengivalmente, pôde-se observar uma completa cicatrização na área receptora, com ganho de tecido vestibular e mantendo as mesmas características de coloração e textura da mucosa nativa da área receptora11.

No tratamento de retrações gengivais múltiplas, os retalhos do tipo envelope têm sido empregados com frequência. Nessa técnica, a intervenção cirúrgica é iniciada pela inserção de uma lâmina de bisturi (preferencialmente a 15C) no interior do sulco gengival, e uma incisão do retalho de espessura parcial é realizada em direção apical. A lâmina deve estar voltada na direção da cortical óssea e a dissecção deve ser minuciosa, a fim de evitar que o retalho seja fenestrado. O retalho deve ser dividido até a extensão que comporte o enxerto a ser interposto dentro do envelope, sendo que a medida em comprimento representará o dobro da área a ser recoberta da raiz desnuda. O importante desta técnica é que o retalho não sofre incisões relaxantes e as papilas são preservadas18. Nessa técnica, incisões verticais relaxantes são evitadas para não prejudicar o suprimento sanguíneo do retalho. Adicionalmente, incisões verticais relaxantes frequentemente resultam em uma cicatriz branca visível e antiestética, que pode ser insatisfatória para o paciente. Contudo, a técnica clássica exige grande destreza e habilidade manual por parte do cirurgião-dentista. Já a técnica descrita por alguns autores10, que preconizam o uso de incisões oblíquas, torna o procedimento cirúrgico mais simples e rápido.

Na técnica cirúrgica utilizada no presente caso clínico, foi realizado um retalho de espessura total na altura da crista óssea e, posteriormente, o deslocamento foi feito em direção apical por uma dissecção em espessura parcial, para que houvesse um ganho de mucosa queratinizada10. Assim, uma maior espessura é fornecida para a porção do retalho que é posicionada sobre as superfícies radiculares previamente expostas, o que aumenta as chances de se obter recobrimento radicular, além de facilitar o posicionamento coronal do retalho e garantir ancoragem e suprimento sanguíneo para a papila cirúrgica nas áreas interproximais.

A técnica descrita por eles10permite um ganho significante na quantidade de mucosa queratinizada. Contudo, pesquisadores realizaram um estudo que incluiu dez pacientes saudáveis e não fumantes, com 29 recessões gengivais adjacentes, classe I ou II de Miller19. Cada dente foi tratado com essa técnica associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. A profundidade de sondagem, o nível de inserção clínica, a profundidade de recessão e a largura do tecido queratinizado foram avaliados. Os resultados revelaram um ganho significativo de nível clínico de inserção (ganho médio +/- SD, 1,97 +/- 0,94 mm, p < 0,0001), diminuição da recessão (2,03 +/- 0,78 mm, p < 0,0001) e aumento de tecido queratinizado (1,31 +/- 1,23 Mm, P & lt; 0,0001). A cobertura média da raiz foi de 96,7%, e a cobertura radicular completa foi encontrada em 93,1% dos defeitos. Nove dos dez pacientes (90%) tiveram cobertura radicular completa. Ou seja, quando esta técnica é associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, o resultado é muito satisfatório, pois, com o aumento de tecido queratinizado, a estética é favorecida e proporciona maior conforto ao paciente durante a higiene bucal, visto que a mucosa alveolar não apresentará mobilidade.

Conclusão

Os resultados observados permitiram concluir que a técnica descrita por Zucchelli & De Sanctis11, associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, permitiu reduzir a altura das retrações gengivais, assim como aumentar e melhorar a qualidade do tecido gengival, com completa resolução da hipersensibilidade dentinária e alto nível de satisfação estética.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Amanda Bandeira de Almeida
Av. Barão de Serra Negra, 1.318 – Apto. 11 – Vila Rezende
13405-220 – Piraciacaba – SP
Tel.: (16) 98168-1688
amanda.bandeira.almeida@usp.br

Galeria

Referências:

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