ImplantNewsPerio 2018 | V3N2 | Páginas: 239-46

Avaliação anatômica por tomografia computadorizada de feixe cônico da fossa submandibular

CBCT anatomical evaluation of the submandibular fossa

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Autor(es):

Rafael Saviolo Moreira1
Marcus Vinícius Mendes de Oliveira2
Rafael Baldissera2
Betsy Kilian Martins Luiz3
Alberto Fedeli Jr.4

1Cirurgião-dentista, especialista em Implantodontia, doutor em Anatomia Humana – Unifesp; Professor da disciplina de Anatomia Humana – Faculdade de Odontologia da Univali; Professor do curso de especialização em Implantodontia – Univali.
2Cirurgião-dentista – Univali.
3Cirurgiã-dentista, especialista em Implantodontia, mestre e doutora em Ciências e Engenharia de Materiais – UFSC; Professora do curso de Odontologia – Univali.
4Cirurgião-dentista, especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial, professor da disciplina de Cirurgia e coordenador do curso de especialização em Implantodontia – Univali.

Resumo:

Objetivo: descrever a anatomia da fossa submandibular em mandíbulas dentadas e desdentadas, através da análise de imagens de tomografias de feixe cônico. Material e métodos: 60 tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) de mandíbulas de pacientes adultos de ambos os sexos, dentados e desdentados, que procuraram o curso de especialização em Implantodontia da Univali, foram selecionadas aleatoriamente para este estudo. Cinco regiões da mandíbula (C1 a C5), distais ao forâmen mentual, até a região do trígono retromolar, com intervalos de 5 mm entre si, foram selecionadas e mensuradas. A anatomia da fossa submandibular foi caracterizada e avaliada em sete medidas, sendo que as mais importantes para a avaliação cirúrgica prévia à instalação de implantes foram a largura da fossa (B), a altura da fossa (F) e a altura do rebordo alveolar sobre a fossa (E). Todas as imagens foram analisadas por apenas um avaliador. Resultados: entre pacientes dentados x desdentados, as faixas de valores foram, respectivamente: medida B (4,7 mm a 5,3 mm x 3,4 mm a 3,7 mm), medida F  (15,2 mm a 15,5 mm x 11,9 mm - 12,5 mm), e medida E (8,7 mm a 9,8 mm x 5,4 mm a 6,3 mm). Nos intervalos de C1 a C5, as medidas B, F, e E foram diferentes estatisticamente entre pacientes dentados e desdentados (teste t não paramétrico, valores p < 0,05 e p < 0,01). Conclusão: dentro dos limites deste estudo, a fossa mandibular tem suas dimensões maiores nos dentados do que nos pacientes desdentados, principalmente na altura do rebordo alveolar. Isso aumenta a chance de perfuração em mandíbulas em que houve a extração de um elemento dental na região da fossa submandibular e a instalação imediata de um implante dentário. Entretanto, amostras maiores são necessárias para confi rmar esses achados.

Unitermos:

Fossa submandibular; Anatomia; Tomografi a computadorizada de feixe cônico.

Abstract:

Objectives: to describe the anatomy of the submandibular fossa in dentate and edentulous mandibles using a CBCT protocol. Material and methods: 60 CBCT exams of adult patients seeking the Implant Dentistry course of Univali, from both sexes, were random selected in this study. Five mandibular regions (C1 to C5), distal to the mental foramina and to the retromolar region, at 5mm intervals each, were selected and measured. The anatomy of the submandibular fossa was characterized and evaluated by seven parameters, being the most important the fossa width (B), fossa height (F), and the height of the alveolar ridge over the fossa (E). All images were evaluated by the same person. Results: for dentate and edentulous patients, the range of values were: B (4.7 mm-5.3 mm x 3.4 mm-3.7 mm), F (15.2 mm-15.5 mm x 11.9 mm-12.5 mm), and E (8.7 mm-9.8 mm x 5.4 mm-6.3 mm) For C1 and C5, B, F, and E values were  statistically different between dentate and edentulous patients (non-parametric t test, p < 0.05 and p < 0.01). Conclusion: within the limits of this study, the submandibular fossa dimensions are larger for dentate and edentulous individuals, mainly at the height of the alveolar ridge. This increases the chance of mandibular perforation at fresh extraction sites and immediate dental implant placement. However, large samples are required to confirm these findings.

Key words:

Submandibular fossa; Anatomy; Cone beam computed tomography.

Introdução

Atualmente, é imprescindível que o clínico ou o especialista reabilitador que trabalha com implantes dentários osseointegráveis possua, além de um ótimo conhecimento da anatomia óssea da área a ser operada, experiência sobre os componentes nervosos e vasculares. Mesmo sendo um procedimento relativamente simples, o número de acidentes cirúrgicos relacionados às perfurações da cortical lingual da mandíbula é maior, principalmente na região posterior. Sabe-se que esses acidentes podem criar complicações hemorrágicas e/ou respiratórias severas, até mesmo com risco de morte1-11.

Há dois principais motivos para que ocorra esse tipo de acidente: planejamento pré-operatório malfeito, em que as variações da anatomia da região posterior da mandíbula e suas modificações com a perda dental são subestimadas, e a não utilização de exames de imagem que possibilitem a adequada visualização da largura mandibular, como a tomografia computadorizada.

Há algum tempo, a tomografia computadorizada é um método confiável, eficaz, amplamente disponível e extremamente preciso em relação às estruturas anatômicas, principalmente quando se deseja avaliar a morfologia transversal da mandíbula. Esse deveria se tornar o exame complementar de rotina na fase pré-cirúrgica para o planejamento dos casos clínicos12-15.

Após a perda do elemento dental, ocorrem alterações não apenas na estrutura alveolar, mas também nas corticais mandibulares vestibular e lingual. Há modificações na posição de estruturas anatômicas, e a fossa submandibular é uma das estruturas alteradas. A fossa submandibular é uma depressão pronunciada na face medial do corpo da mandíbula, geralmente localizada na região dos molares, que é ocupada pela glândula de mesmo nome, e apresenta, nos pacientes desdentados parciais, uma profundidade maior do que 2 mm em mais de 80% dos casos16.

Muito próximo à parede lingual da mandíbula nessa região, encontramos a artéria submandibular e a artéria sublingual com seus ramos mucosos e ósseos17-19, ramos estes que podem ser lesados caso ocorra uma perfuração da fossa submandibular durante a osteotomia para colocar o implante dentário.

O perigo de perfuração da fossa submandibular geralmente é abordado nas pesquisas apenas nos pacientes desdentados. Despreza-se a morfologia dessa fossa quando há a extração de um dente (molar ou pré-molar) e necessidade de instalação imediata do implante. Nesses casos, o risco pode ser maior no procedimento cirúrgico quando comparado com as mandíbulas, que sofrerão um processo de reabsorção e remodelação com o passar do tempo, após a extração de dentes.

O objetivo deste estudo-piloto foi descrever a anatomia da fossa submandibular em pacientes dentados e edentados e apontar as principais limitações e cuidados para a prevenção de erros durante as cirurgias de implantes dentários na mandíbula, através da análise de imagens de tomografias computadorizadas de feixe cônico.

Material e Métodos

Amostra

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos (0199.0.223.000-08). Após seleção aleatória de imagens TCFC obtidas a partir de exames de rotina, a amostra final foi constituída por 60 tomografias computadorizadas de feixe cônico de mandíbulas com pacientes adultos de ambos os sexos e idades entre 23 a 81 anos (média de 52 anos).

Protocolo de avaliação

As tomografias computadorizadas foram divididas em dois grupos: 1 - pacientes dentados totais (n=30); 2 - pacientes desdentados parciais (região posterior) e/ou desdentados totais (n=30). Os cortes axiais, transversais e panorâmicos foram cuidadosamente avaliados para estudar a anatomia da fossa mandibular utilizando-se o programa DentalSlice. Foi padronizado o corte C1 como sendo no centro do forâmen mentual (Figura 1). Todas as imagens foram analisadas por apenas um avaliador. Cinco regiões a partir do forâmen mentual até a região do trígono retromolar, com intervalos de 5 mm entre si, foram selecionadas e mensuradas (Figura 1). O objetivo da avaliação foi, além de verificar a profundidade da fossa mandibular, caracterizá-la ao longo do corpo da mandíbula. Cada corte transversal da mandíbula foi transferido para o programa Image J (https://imagej.nih.gov) para o cálculo das medidas lineares (Figura 2).

Análise estatística

O teste t de Student não paramétrico foi usado para detectar a presença ou não de diferenças estatisticamente significativas nas dimensões analisadas, comparando-se pacientes parcialmente dentados x pacientes edêntulos. O nível de significância usado foi de 5%.

Resultados

No total, foram avaliadas 60 TCFC, sendo 30 dentadas e 30 edêntulas. O número total de mensurações realizadas nas mandíbulas dentadas e edêntulas foi definido pela presença ou não da fossa submandibular e variou de acordo com a região (de C1 a C5) avaliada (Tabelas 1 a 3).

TABELA 1 – MÉDIA, DESVIO-PADRÃO E IC 95% (LARGURA DA FOSSA SUBMANDIBULAR - MEDIDA B) NOS DOIS GRUPOS ESTUDADOS. O N APRESENTADO SIGNIFICA O NÚMERO DE CORTES TOPOGRÁFICOS NOS QUAIS A FOSSA ESTAVA PRESENTE, DE ACORDO COM CADA REGIÃO

  Distância do forâmen mentual (mm)
  C1 C2** C3** C4* C5*
  Dentado
(n=27)
Edêntulo
(n=17)
Dentado
(n=28)
Edêntulo
(n=17)
Dentado
(n=30)
Edêntulo
(n=18)
Dentado
(n=29)
Edêntulo
(n=15)
Dentado
(n=19)
Edêntulo
(n=15)
Média ± DP 4,7 ± 2 3,6 ± 2,1 5,3 ± 1,7 3 ± 1,9 4,9 ± 1,3 3 ± 1,5 5,1 ± 1,6 3,7 ± 2 5 ± 1,8 3,4 ± 1,4
IC 95% (4- 5,5) (2,6 -4,6) (4,7-6) (2,1-3,8) (4,5-5,4) (2,3-3,7) (4,5-5,7) (2,7-4,7) (4,2-5,8) (2,7-4,1)
Valor p 0,0966 0,0002 0,0001 0,0251 0,0064

Teste t de Student não paramétrico feito para cada distância.
*diferença estatisticamente significante (p < 5%); ** diferença estatisticamente significante (p < 1%).

 

TABELA 2 – MÉDIA, DESVIO-PADRÃO E IC 95% (ALTURA DA FOSSA SUBMANDIBULAR - MEDIDA F) NOS DOIS GRUPOS ESTUDADOS. O N APRESENTADO SIGNIFICA O NÚMERO DE CORTES TOPOGRÁFICOS NOS QUAIS A FOSSA ESTAVA PRESENTE, DE ACORDO COM CADA REGIÃO

  Distância do forâmen mentual (mm)
  C1 C2** C3** C4* C5**
  Dentado
(n=27)
Edêntulo
(n=16)
Dentado
(n=29)
Edêntulo
(n=17)
Dentado
(n=30)
Edêntulo
(n=18)
Dentado
(n=29)
Edêntulo
(n=15)
Dentado
(n=19)
Edêntulo
(n=15)
Média ± DP 15,2 ± 2,6 12,5 ± 3,2 15,3 ± 2,6 12,1 ± 3,2 15,3 ± 2,3 11,9 ± 2,6 15,4 ± 2,5 12,7 ± 3,4 15,5 ± 3,3 11,9 ± 2,8
IC 95% (14,3 - 16,2) (11 - 14,1) (14,4 - 16,2) (10,8 - 13,3) (14,5 - 16,1) (10,7 - 13,1) (14,5 - 16,3) (11 - 14,5) (14 - 17) (10,4 - 13,3)
Valor p 0,0077 0,0002 0,0001 0,0148 0,0015

Teste t de Student não paramétrico feito para cada distância.
*diferença estatisticamente significante (p < 5%); ** diferença estatisticamente significante (p < 1%).

 

TABELA 3 – MÉDIA, DESVIO-PADRÃO, E IC 95% (ALTURA DO REBORDO ALVEOLAR SOBRE A FOSSA SUBMANDIBULAR - MEDIDA E) NOS DOIS GRUPOS ESTUDADOS. O N APRESENTADO SIGNIFICA O NÚMERO DE CORTES TOPOGRÁFICOS em que A FOSSA ESTAVA PRESENTE, DE ACORDO COM CADA REGIÃO

  Distância do forâmen mentual (mm)
  C1* C2* C3* C4* C5**
  Dentado
(n=27)
Edêntulo
(n=17)
Dentado
(n=28)
Edêntulo
(n=17)
Dentado
(n=30)
Edêntulo
(n=18)
Dentado
(n=29)
Edêntulo
(n=15)
Dentado
(n=19)
Edêntulo
(n=15)
Média ± DP 9,2 ± 2,7 6,1 ± 4,8 8,7 ± 2,8 5,6 ± 4,7 9 ± 2,2 5,9 ± 3,3 9,4 ± 2,4 6,3 ± 4,4 9,8 ± 3 5,4 ± 3,4
IC 95% (8,2 - 10,2) (3,7 - 8,4) (7,6 - 9,7) (3,4 - 7,8) (8,2 - 9,8) (4,3 - 7,4) (8,5 - 10,3) (4 - 8,5) (8,5 - 11,2) (3,7 - 7,1)
Valor p 0,0262 0,0229 0,0014 0,0218 0,0004

Teste t de Student não paramétrico feito para cada distância.
*diferença estatisticamente significante (p < 5%); ** diferença estatisticamente significante (p < 1%).

 

Nas mandíbulas dentadas, quando a medida C5 se localizou após a região do segundo molar ou na região trígono retromolar, o corte foi descartado, pois essa não é uma região útil para a instalação de implantes.

Nas amostras avaliadas, a anatomia da fossa submandibular apresentou-se muito variada. Nos dois grupos, dentados e desdentados, houve amostras que apresentaram fossa submandibular e amostras sem a presença dessa estrutura anatômica. Em média, a fossa submandibular estava presente nas mandíbulas desdentadas em apenas 63% das vezes quando comparada com a porcentagem visualizada nas mandíbulas dentadas (Figura 3). A ausência da fossa na amostra representa a falta da concavidade lingual que a caracteriza anatomicamente. Por isso, houve variação no número de amostras estudadas (cada amostra significa um corte anatômico).

A fossa submandibular apresentou dimensões maiores nos pacientes dentados, quando comparada com os pacientes desdentados.

Quando comparadas a largura da fossa submandibular (medida B) e a altura da fossa (medida F) entre as regiões de C1 a C5, elas não mostraram diferenças estatisticamente significantes entre as cinco regiões estudadas, tanto para o grupo dos pacientes dentados como dos desdentados. Entretanto, ao comparar essas medidas entre os dois grupos, com exceção do corte C1, a largura da fossa se mostrou estatisticamente maior no grupo dos dentados do que nos desdentados (Tabela 1). Em relação à altura da fossa, todas as regiões do grupo dos dentados mostraram medidas maiores do que aquelas verificadas no grupo dos desdentados (Tabela 2). A fossa submandibular foi, em média, 3,1 mm mais alta no grupo dos dentados do que nos desdentados. Quando foi avaliada a altura óssea sobre a fossa, o grupo dos dentados também mostrou valores estatisticamente maiores que o grupo dos desdentados (Tabela 3). A altura óssea nos dentados foi, em média, 3,4 mm maior do que a altura apresentada no grupo dos desdentados.

Discussão

Hoje em dia, é muito comum realizar o procedimento de extração do elemento dental e a instalação imediata do implante no centro do alvéolo dental. Algumas vezes, a fossa submandibular pode ser subestimada quando apenas a radiografia panorâmica e/ou periapical é utilizada, e não são solicitados outros exames complementares, como a tomografia computadorizada de feixe cônico. Algumas vezes a falha no planejamento da cirurgia para a instalação de implantes dentais pode levar à perfuração da cortical lingual20.

De fato, os maiores riscos estão realmente relacionados com as cirurgias de extração imediata e instalação dos implantes, pois a fossa submandibular apresenta contornos mais definidos. Entretanto, com a perda dental, há a diminuição da altura e largura da fossa (Tabelas 1 e 2), e, com isso, uma perfuração lingual torna-se mais próxima ainda do assoalho bucal. Se essa cortical for perfurada, a hemorragia pode ser mais severa, devido à maior proximidade com o assoalho bucal21.

O reconhecimento do forâmen lingual lateral (FLL) é muito importante, especialmente na Implantodontia. Assim, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) permite a visualização de estruturas anatômicas não detectadas na radiografia convencional, com o FLL22-23. Os autores citados relatam dois casos de FLL, ambos no lado direito, em dois pacientes distintos. Ambos os exames foram obtidos pelo I-Cat e avaliados no programa I-Cat Vision. A injúria aos vasos que atravessam a FLL pode causar hematoma no assoalho bucal e, em situações mais graves, a obstrução das vias aéreas superiores24. De acordo com a presente pesquisa, a segunda região em que mais aparecem essas foraminas é a região do segundo pré-molar inferior. Portanto, ela necessita de uma avaliação minuciosa nos exames por imagens tridimensionais para o adequado planejamento cirúrgico, identificando a posição das foraminas e prevenindo os acidentes transoperatórios.

Mandíbulas com uma concavidade lingual ou uma inclinação acentuada na região da cortical lingual podem aumentar os riscos de perfuração lingual durante a cirurgia de trepanação ou retirada do enxerto, assim como fenestrações durante a instalação do implante. A frequência de detecção de tantas variáveis diante de mandíbulas mais baixas requerem uma dissecação profunda do sítio lingual e, no caso de estratégias de tratamentos especiais, radiografias adicionais da secção transversal da mandibular25.

Mandíbulas com qualquer concavidade lingual apresentam um risco aumentado de perfuração da cortical lingual durante a cirurgia de instalação de implantes dentários. Imagens da secção transversal propiciam excelente visualização da anatomia mandibular, fornecendo, assim, informações importantes referentes à profundidade da fossa submandibular e seu contorno26-29.

Conclusão

Com a perda dental, a fossa submandibular sofre alterações na sua morfologia. A maior chance de perfuração ocorre em mandíbulas nas quais houve a extração de um elemento dental na região da fossa submandibular e a instalação imediata de um implante dentário. Nos pacientes dentados, a concavidade é mais frequente e mais pronunciada.

As mandíbulas desdentadas possuem fossas menos pronunciadas e com uma frequência menor, mas, com a reabsorção, todos os elementos do assoalho bucal estão mais próximos. Geralmente, o risco é menor devido à ausência da fossa submandibular.

O uso da tomografia computadorizada garante maior segurança na realização de cirurgias para a colocação de implantes dentais na mandíbula.

Agradecimento
Ao radiologista Dr. Walter Simmler, da Clínica Radiológica (Cendro – Blumenau), pela estimada ajuda.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Prof. Dr. Rafael Saviolo Moreira
R. Harry Pofhal, 430 – Asilo
89037-650 – Blumenau – SC
Tel.: (47) 98829-0644
rsaviolo@mac.com

Galeria

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