ImplantNewsPerio 2018 | V3N3 | Páginas: 491-503

Implante de zircônia em região anterior na manutenção estética em condições desfavoráveis

Dental zirconia implant use for esthetic purposes under unfavorable conditions

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Autor(es):

José Márcio Barbosa Leite do Amaral1
Rodrigo Alves Ribeiro2
Guilherme Ramos Costa3
Claudio Costa4
Renata Faria5
Caio Vinicius Gonçalves Roman-Torres6

1Mestre em Implantodontia – USC; Professor do curso de graduação em Odontologia e professor coordenador da pós-graduação em Implantodontia – Unimes.
2Doutorando em Diagnóstico Bucal – USP; Professor do curso de graduação em Odontologia – Unimes; Professor assistente da pós-graduação em Implantodontia – Unimes.
3Mestre em Ciências e Tecnologia Nuclear – USP; Professor assistente da pós-graduação em Implantodontia – Unimes.
4Doutor em Diagnóstico Bucal – USP; Professor associado do curso de graduação em Odontologia – USP; Professor associado do programa de mestrado e doutorado em Diagnóstico Bucal – USP.
5Doutora em Prótese Dentária – Unesp/SJC; Professora titular de Prótese Dentária – Unip; Professora coordenadora da pós-graduação em Implantodontia – Unimes.
6Doutor em Odontologia – Unitau; Professor do curso de graduação em Odontologia – Unimes; Professor do programa de mestrado em Odontologia – Unisa.

Resumo:

Este relato de caso demonstra a utilização de implantes cerâmicos de zircônia na região do remanescente radicular cariado 21, extraído atraumaticamente. O implante cerâmico traz uma nova opção para as reabilitações em regiões em que a estética é essencial. Como método de preenchimento alveolar foi utilizado L-Plasma Rico em Fibrina (L-PRF), juntamente com um material aloplástico biocompatível e homogêneo, que tem sido largamente difundido na Odontologia. A instalação imediata da coroa temporária realizada logo após o procedimento de enxertia fez com que todo o alvéolo em sua porção cervical fosse ocupado, servindo de proteção e vedação para o enxerto de L-PRF e o biomaterial inserido na porção vestibular do alvéolo, bem como devolvendo a função estética e bem-estar do paciente. Um planejamento virtual adequado e a preservação das estruturas de sustentação no momento cirúrgico, bem como a utilização dos implantes de zircônia em dentes de região anterior em condições desfavoráveis, aumentam a previsibilidade, sendo uma alternativa de sucesso para a reabilitação com implantes.

Unitermos:

Implantes dentários; Cirurgia bucal; Estética; Zircônia.

Abstract:

This case report demonstrates the use of zirconia dental implants for a decayed, atraumatically extracted tooth # 21. The ceramic implant brings a new option for rehabilitation in regions where aesthetics is essential. In addition, the Leukocyte Platelet-Rich Fibrin (L-PRF) was added with a biocompatible alloplastic and homogeneous material, which has been widely disseminated in dentistry. The immediate installation of the temporary crown shortly after grafting procedure provided volume at the cervical portion of the alveolar socket, serving as a protection and barrier for L-PRF and the biomaterial inserted at the buccal aspect to retrieve aesthetics and well-being. Appropriate virtual planning and the preservation of supporting structures on surgery, as well as the use of the zirconia implants in anterior region under unfavorable conditions increase the predictability, being an alternative of success for implant rehabilitation.

Key words:

Dental implants; Oral surgery; Esthetics; Zirconia.

Introdução

Algumas manifestações clínicas de origem bacteriana podem acometer as coroas dentárias e são de difícil resolução, como é o caso de lesões cariosas profundas, podendo chegar próximo à crista óssea e dificultando o tratamento convencional por meio de procedimento restaurador estético, levando à necessidade da realização de exodontia. A perda de um dente em região anterior pode causar em um indivíduo, além de danos funcionais, problemas psicológicos, devido ao prejuízo estético. A possibilidade de substituição imediata desse elemento por meio de instalação de implante cria uma condição ideal1.

A instalação de implantes imediatos está indicada quando o alvéolo apresenta estrutura óssea e condições favoráveis, assim como os tecidos moles saudáveis, livres de patologias e condições clínicas em que o dente está perdido e que o osso remanescente oferece condições de receber e estabilizar o implante. As situações mais indicadas para a realização desse procedimento são as fraturas radiculares, traumatismos e lesões cariosas verticais na margem ou além do nível ósseo. Nessas condições, a exodontia atraumática é indicada por ser realizada sem o comprometimento do alvéolo, sem a destruição de crista ou expansão do alvéolo, deixando o leito o mais íntegro possível.

Os implantes dentários e os componentes protéticos normalmente são fabricados com titânio (Ti), devido à histórica biocompatibilidade e propriedades mecânicas desse metal. No entanto, alguns problemas locais relacionados a fenótipos gengivais finos ou linha do sorriso alta sempre foram um desafio para a Implantodontia. Nessas situações, existe o risco de sua cor acinzentada transparecer através da mucosa gengival2-3. A utilização de implantes cerâmicos de zircônia traz uma nova opção para as reabilitações por meio de implantes, tendo em vista que os estudos demonstram semelhanças na capacidade de osseointegração quando comparados com os implantes de titânio4-8. Além de os implantes cerâmicos de zircônia apresentarem menor acúmulo de placa bacteriana ao redor da margem superficial do implante9.

Pesquisadores testaram um total de 31 implantes (16 zircônia/15 titânio). Após um período de cicatrização de seis meses na maxila e quatro meses na mandíbula, os pilares de cerâmica foram instalados de forma adesiva aos implantes de zircônia. Após 24 meses, as taxas de sucesso dos implantes cerâmicos de duas peças não apresentaram diferença significativa em relação ao controle de implantes de titânio, mostrando ser bem semelhantes10.

A instalação imediata dos implantes pós-extração, com subsequente instalação de uma coroa dentária temporária, é um procedimento já bem discutido e documentado na literatura11-12. No entanto, a previsibilidade estética, especialmente na região anterior da maxila, em que a manutenção da estrutura óssea vestibular é bem delgada, se torna uma questão delicada13-14, principalmente quando estamos diante de pacientes com fenótipos desfavoráveis ou linha de sorriso alto2-3.

Outra dificuldade é a de instalar o implante em condições ideais na região espacial do alvéolo, sendo essa uma condição crítica para o cirurgião-dentista. Com o avanço das tecnologias, o surgimento da possibilidade de realizar a instalação de implantes por meio de cirurgia guiada permite obter maior precisão no planejamento e instalação15.

Considerando a existência de um espaço entre o alvéolo remanescente e o implante instalado, chamado de gap, ele deve ser ocupado com algum biomaterial. O uso de agregado leucoplaquetário rico em fibrina (L-PRF) na Odontologia vem sendo bem difundido para procedimentos como levantamento de seio maxilar, extrações, preenchimento de defeitos ósseos e cavidades císticas, utilizado como membrana em técnicas de regeneração óssea guiada, como membrana para tratamento de recessões gengivais e no tratamento de dentes com lesões endoperiodontais e defeitos de furca. O L-PRF tem sido largamente difundido na Odontologia, seu uso pode ser tanto sozinho ou associado a diferentes biomateriais, inclusive ao osso autógeno, que resultou em um rápido amadurecimento e consolidação do enxerto, aumento da densidade óssea, aumento da taxa de osteogênese e melhor qualidade do novo osso16-17.

Neste relato de caso clínico foi utilizado um implante de zircônia pós-extração imediata atraumática, enxerto de L-PRF com aloplástico biocompatível e homogêneo Straumann BoneCeramic (Institut Straumann AG, Basel, Suíça) e instalação de coroa temporária imediata.

Terapia Aplicada

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, respeitando a resolução do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) no466/12 e os princípios éticos da Declaração de Helsinque, recebendo o número de aprovação 1.741.372.

Um paciente do gênero masculino, 18 anos de idade, pelos dados coletados na anamnese, trata-se de paciente ASA I, procurou atendimento odontológico apresentando o dente incisivo central superior esquerdo com remanescente coronário radicular cariado e fratura coronária (Figura 1), sendo que ele já havia realizado tratamento endodôntico.

Durante o primeiro atendimento foi realizada uma tomografia computadorizada feixe cônico no tomógrafo Orthophos XG 3D – PAN/Tele/Tomo (Dentsply Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Alemanha), bem como o escaneamento do setor anterior com escâner Cerec Omnicam (Dentsply Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Alemanha) (Figura 2).

O planejamento virtual foi realizado utilizando o software Galileos Implant (Dentsply Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Alemanha) (Figuras 3 e 4), e o diâmetro, o comprimento do corpo e a altura da base protética do implante foram eleitos: implante Pure Ceramic (Institut Straumann AG, Basel, Suíça), na medida de 3,3 mm x 12 mm x 4mm, sendo esta última a altura do pilar protético.

Após a avaliação radiográfica e o planejamento virtual para a determinação do implante e pilar, foi realizado o planejamento cirúrgico, no qual foram observados alguns fatores essenciais para o sucesso do tratamento: presença de tábua óssea vestibular delgada, saúde e qualidade do tecido gengival queratinizado, avaliação da linha de sorriso, papilas e mucosa adjacentes18.

Iniciando o procedimento cirúrgico, foi realizada a anestesia terminal infiltrativa vestibular e palatina com anestésico articaína HCL a 4%, com epinefrina (1:100.000).

Seguindo o planejamento, optou-se por exodontia do remanescente radicular por extração atraumática com a inserção do parafuso intracanal e tracionamento com o fio de aço e roldana com a utilização do Benex Extractor (Hager & Meisinger GmbH, Germany and Helmut Zepf medizintechnik, GmbH Tuttlingen, Alemanha) (Figuras 5 e 6), aproveitando o mesmo tempo cirúrgico para a instalação de implante imediato e a confecção de provisório. As determinações desses fatores são essenciais para a estabilidade tecidual18.

Seguindo o planejamento virtual, a loja receptora do implante foi preparada seguindo o protocolo padrão de sequência de brocas do fabricante para esse implante, que consiste em: fresa 1,4 mm/800 rpm, fresa 2,2/800 rpm e fresa 2,8/600 rpm (Institut Straumann AG, Basel, Suíça) (Figuras 7).

Conforme mencionado durante o planejamento virtual, o implante utilizado foi o implante Pure Ceramic (Institut Straumann AG, Basel, Suíça), na medida de 3,3 mm x 12 mm x 4 mm, sendo esta última a altura do pilar protético (Figuras 8 e 9).

A fixação do implante foi realizada em 15 rpm, que conferiu o travamento com torque de 45 Ncm, travamento este com estabilidade primária suficiente para a realização de carga imediata19(Figura 10).

Após a instalação do implante, foi realizado o preenchimento dos gaps existentes entre as tábuas ósseas vestibular, mesial, distal e palatina, por meio da associação de aloplástico biocompatível e homogêneo – Straumann BoneCeramic (Institut Straumann AG, Basel, Suíça) de grânulos pequenos 0,5 g, acompanhada da membrana obtida do agregado leucoplaquetário rico em fibrina  (L-PRF), fragmentada em pequenos pedaços, assegurando, dessa maneira, uma mistura homogênea de fácil inserção na cavidade (Figuras 11).

Para a realização da moldagem e posterior confecção do elemento provisório, colocou-se uma membrana de L-PRF ao redor do conjunto implante/base protética, a fim de selar a cavidade e impedir a saída do material de enxertia, bem como a entrada de material de moldagem (Figuras 12).

A técnica de moldagem eleita foi a de impressão única com o transferente ideal para a base selecionada (Figuras 13) e a reabilitação temporária foi planejada no sistema Cerec (Dentsply Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Alemanha), utilizando o bloco para Vita Cad-Temp Multicolor (Figura 4).

Discussão

As exodontias atraumáticas e a instalação de implante imediato sem a realização retalhos são procedimentos previsíveis, que causam menos danos às estruturas do que as cirurgias com a utilização de fórceps20.Por consumirem menos tempo, o sangramento é mínimo e a instalação do implante é vantajosa, não havendo a necessidade de realizar suturas e remover pontos posteriormente, que ocasionalmente podem levar a cicatrizes ou deformações teciduais. Edema e dor podem ser evitados ou minimizados quando não há deslocamento do retalho. Como a cicatrização e a osseointegração ocorrem ao mesmo tempo, há uma considerável redução no tempo de tratamento15.

Na literatura é relatado que os implantes instalados em alvéolos frescos poderiam ajudar a prevenir a futura perda óssea em decorrência da extração, mantendo, assim, a arquitetura óssea original, bem como as dimensões dos tecidos moles peri-implantares. Esse processo ocorreria por meio de sustentação e do estímulo à osteogênese no alvéolo dentário, o que poderia desencadear resultados funcionais e estéticos satisfatórios21.

A instalação imediata do implante e a confecção de provisório na mesma sessão poderia ser contestada com o argumento de que o tecido ósseo precisaria de um tempo para se reestruturar diante do evento da osseointegração11-12. Um estudo recente22, mostrou não existir diferenças no nível ósseo marginal em implantes imediatos em região anterior quando o provisório é confeccionado imediatamente ou posteriormente. Acredita-se que, assim como outros estudos12,23, a confecção imediata do provisório resulta em alta taxa de sobrevivência, mínima perda óssea peri-implantar, um excelente resultado estético e satisfação para o paciente.

Nos casos de dentes anteriores, a utilização de implantes de zircônia é cada vez mais frequente e a zircônia é considerada um biomaterial de ótima biocompatibilidade, com osseointegração e taxas de contato osso-implante comparáveis às do titânio. As cerâmicas de zircônia com superfícies modificadas apresentam uma osseointegração mais favorável24. Os implantes dentários em cerâmicas de zircônia têm muitas vantagens sobre os outros materiais cerâmicos, graças aos mecanismos de tenacidade que operam na microestrutura25. A resistência à fratura desse biomaterial está dentro dos limites de aceitação clínica, na normalidade funcional do sistema estomatognático. Apesar de apresentarem taxa de sobrevida ainda inferior quando comparados aos implantes de titânio, os implantes de zircônia já são uma alternativa aos de titânio, estando mais indicados para a região anterior, nos fenótipos gengivais finos, com linha de sorriso elevada e, sobretudo, para os pacientes com alergia a metais ou metaloses26.

Os alvéolos de dentes anteriores apresentam dimensões maiores que a dos implantes15, e sabe-se da necessidade de obtermos uma largura de no mínimo 2 milímetros de osso vestibular, a fim de manter o nível ósseo e conseguir um adequado resultado estético e funcional2-3. Em condições normais os implantes necessariamente são apoiados na parede palatina do alvéolo, com o intuito de buscar uma posição espacial adequada para um melhor resultado final. Dessa forma, acaba existindo um gap entre o implante e a parede vestibular e, para contornar esse problema, tem-se utilizado inúmeros métodos e materiais, com o intuito de prevenir ou minimizar esse colapso da crista óssea alveolar que ocorre após a extração do elemento dental.

Concentrados plaquetários são comumente utilizados em intervenções cirúrgicas na área médica e odontológica. A membrana de L-PRF, utilizada no presente caso, misturada com biomaterial e como proteção para os procedimentos de moldagem, apresenta volume e forma adequados para a maioria das técnicas cirúrgicas. Seu uso consiste em um procedimento bastante vantajoso, devido à sua preparação em uma simples etapa: não possui aditivos químicos e anticoagulantes, os aparelhos utilizados são mais simples (centrífuga), reduzido tempo de produção e o processo de aplicação é facilitado. A L-PRF parece gerar uma rede de fibrina muito semelhante ao natural, desencadeando maior migração e proliferação celular e, consequentemente regeneração óssea, mostrando maior aérea nos grupos PRF, e a associação de PRF a biomateriais diminuiu o tempo de espera para a colocação de implantes, concluindo, assim, que essa opção terapêutica é uma alternativa viável para a regeneração óssea16-17.

A instalação imediata de uma coroa dentária temporária faz com que todo o alvéolo em sua porção cervical seja ocupado, servindo de proteção e vedação para o enxerto de L-PRF e o biomaterial inserido na porção vestibular do alvéolo, bem como devolvendo a função estética e bem-estar do paciente. Esse procedimento já foi bem discutido e documentado na literatura11-12.

Conclusão

Pôde-se concluir que um bom planejamento virtual e a preservação das estruturas de sustentação no momento cirúrgico, bem como a utilização dos implantes de zircônia em dentes de região anterior em condições desfavoráveis aumenta a previsibilidade, sendo uma alternativa de sucesso para a reabilitação com implantes.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
José Márcio Barbosa Leite do Amaral
Rua Goiás, 201 – Gonzaga
11050-100 – Santos – SP
Tels.: (13) 3322-4211 / 99166-9022
jmarcio.amaral@gmail.com

Galeria

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