ImplantNewsPerio 2018 | V3N4 | Páginas: 662-72

Aumento ósseo horizontal com biomaterial para colocação de implantes osseointegráveis em mandíbula atrófica – três anos de acompanhamento

Horizontal bone augmentation with biomaterial for placement of osseointegrated implants in the atrophic mandible – 3 years of follow-up

  • Imprimir
  • Indique a um amigo

Autor(es):

Shelen Fernandes Xavier1
Luiz Fernando Souza da Silva2
Pedro Cordeiro3
Renato Fuller4
Marcio de Carvalho Formiga5
Ivan Borges Jr.6
Gustavo dos Santos Coura7
Bruno Freitas Mello8

1Cirurgiã-dentista; Aluna do curso de especialização em Implantodontia – FIT/Ceoi.
2Cirurgião-dentista; Especialista em Prótese Dentária – Ipeno; Especialista em Implantodontia – FIT/Ceoi.
3Cirurgião-dentista; Especialista em Implantodontia – FIT/Ceoi; Especialista em Ortodontia – ABO/SC.
4Mestrando em Prótese Dentária – SLMandic Campinas; Professor auxiliar do Programa de Especialização em Implantodontia – Unisociesc.
5Professor auxiliar do Programa de Especialização em Implantodontia – Unisociesc; Doutorando em Periodontia, Programa de Pós-graduação em Odontologia, área de Implantodontia – Universidade Guarulhos.
6Doutor em Periodontia – Universidade Guarulhos; Professor coordenador do Programa de Especialização em Implantodontia – Unisociesc.
7Doutor em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina; Professor coordenador do Programa de Especialização em Implantodontia – Unisociesc.
8Doutorando em Implantodontia; Programa de Pós-graduação em Odontologia, área de Implantodontia – Universidade Guarulhos; Professor coordenador do Programa de Especialização em Implantodontia – Unisociesc.

Resumo:

O objetivo deste relato de caso foi apresentar um tratamento no qual foi realizado aumento ósseo horizontal em uma mandíbula atrófica, com a utilização de biomaterial xenógeno (Bio-Oss Geistlich) e membrana reabsorvível (Bio-Gide Geistlich). Após 12 meses de cicatrização da regeneração óssea, foram realizadas as exodontias dos elementos dentais presentes na mandíbula e a instalação de cinco implantes cone-morse (Implacil De Bortoli), com a confecção de uma prótese do tipo protocolo provisória em resina acrílica. Através da análise histológica de biopsias de fragmento ósseo no sentido horizontal, realizadas com brocas trefinas de 2 mm no momento da colocação dos implantes, observou-se um osso cortical bem estruturado com a presença de pequenas partículas de biomaterial enxertado e de osteócitos na margem do osso em contato com o biomaterial, demonstrando a neoformação óssea habitual de um osso cortical. Concluiu-se que o aumento ósseo horizontal em mandíbula atrófica, através da utilização de biomateriais e a instalação dos implantes osseointegráveis com carga imediata, foi eficaz no tratamento deste caso clínico, realizando a reposição estética e funcional na reabilitação oral.

Unitermos:

Implantes osseointegrados; Regeneração óssea guiada; Carga imediata; Aumento ósseo horizontal.

Abstract:

The aim of this case report was to present horizontal bone augmentation in the atrophic mandible using xenogeneic material (Bio-Oss, Geistlich) along with a resorbable membrane. After 12 months of bone regenerations, tooth extraction was performed and 5 Morse dental implants (Implacil De Bortoli) were placed and followed by a resin acrylic immediate prosthesis. Also, horizontal biopsies were made with 2 mm trephine bur at the same time of implant placement, revealing a well-structured cortical bone with osteocytes at the native bonebiomaterial interface characteristic of a newly-formed cortical bone. It can be concluded that this treatment proposal by means of horizontal bone augmentation in the atrophic mandible, using biomaterials and implant placement with immediate loading, was effective in terms of esthetic and functional aspects for oral rehabilitation.

Key words:

Osseointegrated implants; Guided bone regeneration; Immediate loading; Horizontal bone enlargement.

Introdução

A reabilitação de áreas edêntulas teve uma evolução com o advento da Implantodontia. Contudo, o tratamento depende da disponibilidade óssea da região a ser implantada, que rotineiramente está diminuída em casos de severa atrofia dos maxilares1. Com a altura óssea perdida, surge um problema que frequentemente limita a instalação dos implantes osseointegráveis, principalmente nas regiões posteriores dos maxilares, pois a presença do canal mandibular e do seio maxilar reduz ainda mais a disponibilidade de altura óssea para os implantes2.

A perda dentária resulta na reabsorção do processo alveolar e, em estágios mais avançados, pode ocorrer também a reabsorção do osso basal. Os rebordos mandibulares severamente reabsorvidos (< 7 mm) são de difícil reabilitação por meio de próteses totais mucossuportadas, principalmente devido à falta de retenção, disfunções mastigatórias, perda de tecido mole e dor por excesso de carga sobre a mucosa3. Com isso, há necessidade de se restaurar a função mastigatória dos rebordos mandibulares severamente reabsorvidos, através de uma intervenção cirúrgica e protética4.

Diferentes técnicas cirúrgicas possuem abordagens voltadas para areabilitação de mandíbulas severamente atróficas, dentre elas: sulcoplastia, enxertos onlay, osteotomia tipo sanduíche e enxertia do bordo inferior da mandíbula. Embora esses procedimentos proporcionassem retenção protética inicialmente, ao receberem função os enxertos eram rapidamente reabsorvidos5-6. Atualmente, tratamentos cirúrgicos como a enxertia de blocos ósseos autógenos e a distração osteogênica antes da instalação de implantes osseointegráveis são alternativas utilizadas na reconstrução de mandíbulas severamente reabsorvidas. Na literatura, taxas de sucesso de 88% a 100% foram obtidas em reconstruções mandibulares anteriores com enxertia autógena seguida de implantes dentários. No entanto, complicações significativas podem ocorrer após procedimentos de enxertia mandibular, como: distúrbios sensoriais do nervo mentoniano, deiscências, infecções na área enxertada e morbidade da área doadora7-9.

O aumento do rebordo alveolar usando a regeneração óssea guiada (ROG) tornou-se uma opção de tratamento com a finalidade de obter suporte ósseo para implantes dentários osseointegrados10. Os procedimentos para aumento ósseo da crista alveolar através da ROG apresentam relatos de sucesso em acompanhamentos em longo prazo11. Os substitutos ósseos (biomateriais) mostraram ter excelentes propriedades para ROG, pois proporcionam biocompatibilidade, formação de um arcabouço (osteocondução), reabsorção lenta e a capacidade de definir e manter o volume do enxerto. O período de maturação do enxerto é maior, levando de nove a 12 meses, quando utilizados substitutos ósseos para a ROG12-14. As membranas de colágeno proporcionam melhor biocompatibilidade com o tecido mole, reduzindo os riscos de complicações como deiscências de feridas15-16.

Neste relato de caso, o objetivo foi demonstrar o sucesso clínico em um tratamento que necessitava de aumento do rebordo ósseo horizontalmente, com o uso de biomaterial e posterior instalação de implantes osseointegráveis e carga imediata de prótese tipo protocolo.

Terapia Aplicada

Uma paciente do sexo feminino, com 59 anos de idade, compareceu na clínica/escola Ceoi (Centro de Ensino Odontológico da Ilha) para resolver problemas estéticos e funcionais. Após avaliação inicial, observou-se várias ausências dentárias e o uso de próteses removíveis. Foram realizados exames clínicos iniciais e exame tomográfico de feixe cônico (cone-beam). Na região da mandíbula, a paciente possuía somente os dentes 35, 33, 32, 31, 41 e 42, com ausência dos demais. Na região da maxila, a paciente apresentava uma prótese total em resina acrílica já desgastada pelo tempo de utilização e um osso com uma ampla reabsorção fisiológica pelo uso da prótese total por mais de 20 anos (Figuras 1).

No planejamento cirúrgico, constatou-se uma grande deficiência horizontal, com espessura em torno de 4,5 mm do rebordo mandibular na região de sínfise. Isso impossibilitava a instalação tridimensional correta dos implantes, necessitando de tratamento prévio de reconstrução óssea (Figura 2). A avaliação pré-operatória seguiu a rotina própria da clínica/escola para pacientes que serão submetidos à cirurgia para colocação de enxertos e implantes, ou seja, história médico-odontológica, exame clínico, modelos para estudo, exames laboratoriais, tomográficos, fotografias e guia cirúrgico.

Embora não apresentasse doenças sistêmicas, a paciente possuía uma anatomia óssea delgada na região anteroinferior. Com isto, a técnica cirúrgica de escolha para este caso foi a regeneração óssea guiada (ROG) para aumento ósseo horizontal, utilizando somente substituto ósseo de origem bovina (Bio-Oss Geistlich), por apresentar resultados reprodutíveis com taxas de sucesso aceitáveis e baixo índice de complicações, além de proporcionar menor morbidade para o paciente17. O tecido gengival possuía boa saúde, sem sangramento a sondagem, ausência de bolsa periodontal e presença de uma boa faixa de mucosa queratinizada.

Procedimentos cirúrgicos

No pré-operatório, foram prescritos amoxicilina 500 mg e digluconato de clorexidina a 0,12% (PerioGard). Foram realizadas infiltrações com anestésico do tipo articaína 4% (Nova DFL) no plexo do nervo mentoniano, bilateralmente. A incisão foi intrasulcular, realizada na região do 35 ao 45 com pequenos relaxamentos para distal, sendo descolado um retalho mucoperiosteal de espessura total. No sítio receptor, foram realizados o debridamento de tecido mole e pequenas perfurações na cortical óssea com brocas de 1,2 mm, com o intuito de fornecer irrigação e aporte sanguíneo para o substituto ósseo. Neste momento, 2 g do substituto ósseo (Bio-Oss Geistlich, granulação large) foram preparados para ser acomodados sobre o leito receptor e recobertos com membrana absorvível de colágeno em dupla camada (Bio-Gide, 25 mm x 25 mm, Geistlich). O retalho foi reposicionado recobrindo toda a membrana e evitando o deslocamento da mesma. A sutura foi realizada com pontos simples intercalados (Figuras 3).

Após 12 meses da ROG, a região do aumento ósseo horizontal foi avaliada clinicamente através de tomografia feixe cônico. Comparando-se as imagens tomográficas iniciais e após a ROG, constatou-se que o ganho ósseo em espessura foi em torno de 4 mm. Clinicamente, confirmou-se o sucesso do procedimento e a presença de boa saúde do tecido gengival (Figuras 4). Na segunda etapa cirúrgica, foram extraídos os elementos dentais remanescentes e instalados cinco implantes osseointegráveis cônicos com encaixe cone-morse, superfície tratada com jateamento com óxido de titânio e ataque ácido alternados, de 3,5 mm de diâmetro e 13 mm de comprimento (Due Cone – Implacil De Bortoli), na região da regeneração óssea horizontal, de acordo com o planejamento reverso, entre a região dos dentes 34 e 44. Os implantes na região do 34 e 44 foram instalados com inclinações em torno de 35º para a distal, com o intuito de diminuir a área de cantiléver da prótese instalada.

Todos os implantes tiveram uma estabilidade primária acima de 35 Ncm, aferida pelo motor de implante (NSK Sirurgic Pró). Após o deslocamento do retalho, observou-se um osso regenerado de excelente qualidade com aspecto de osso nativo e sem a presença de partículas de substituto ósseo soltas ou envolvidas por tecido fibroso. Neste momento, foi removido um fragmento ósseo em torno de 3 mm, através de uma broca trefina de 2 mm, no sentido vestibulolingual, para análise histológica da região enxertada (Figuras 5).

Procedimentos protéticos

Sobre os implantes, foram colocados componentes protéticos tipo minipilares cônicos (4,8 mm de diâmetro por 3,5 mm de altura de cinta metálica), realizando-se moldagem aberta com a estabilização dos respectivos transferentes com resina bisacrílica (Voco) e moldagem feita com silicone de adição (Aquasil-Dentsply). Além da moldagem em moldeira aberta, foi feito um registro junto ao guia multifuncional com duas coifas de titânio equidistantes, que foram fixadas com resina acrílica de baixa contração (Pattern Resin, GC America). A moldagem e o registro do guia foram encaminhados ao laboratório de prótese. Após 48 horas, a prótese tipo protocolo inferior provisória em resina acrílica foi instalada com uma nova prótese total superior e ajustadas em oclusão balanceada bilateral, deixando a paciente em classe I de Angle (Figuras 6).

As recomendações pós-operatórias foram repassadas, juntamente com as medicações que envolveram o uso de anti-inflamatório e analgésico por um período de cinco dias, de acordo com a complexidade do procedimento cirúrgico: amoxicilina 500 mg, sendo um comprimido de oito em oito horas durante sete dias, e bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12% (PerioGard), duas vezes ao dia, até a remoção da sutura.

Após 120 dias da realização dos implantes, foi solicitado um exame tomográfico para avaliar o tecido ósseo e os implantes que foram instalados. Constatou-se normalidade e estabilidade óssea ao redor dos implantes, bem como do tecido ósseo regenerado, através do aumento ósseo horizontal (Figura 7).

Este relato de caso possui acompanhamento de três anos após a instalação dos implantes, com total ausência de sinais como perda óssea ao redor dos implantes, processos inflamatórios e infecciosos, bem como normalidade da prótese instalada, oclusão e ausência de complicações protéticas, como fratura ou afrouxamento dos parafusos ou fratura de dentes da prótese.

Discussão

O surgimento da Implantodontia gerou a necessidade de procedimentos de aumento ósseo. Com a remoção de um dente, ocorre a perda tridimensional (3D) inevitável de osso alveolar. Mais frequentemente, a perda óssea horizontal ocorre em um ritmo mais rápido e em maior medida, em comparação com a perda óssea vertical. Isto levou ao desenvolvimento de várias técnicas de aumento ósseo horizontal, como: regeneração óssea guiada, expansão óssea, distração osteogênica e enxertos em bloco. Estas técnicas de aumento propostas visam colocar o implante em uma posição 3D ideal para uma terapia restauradora bem-sucedida18.

A técnica de regeneração óssea guiada (ROG) realizada dentro dos conceitos da técnica pode ser indicada e utilizada com segurança e eficácia para o aumento horizontal do rebordo ósseo dos maxilares, quando associada ao uso de membranas de colágeno e substituto ósseo19.

O ganho ósseo horizontal de cerca de 4 mm em largura após 12 meses, observado neste caso clínico, está dentro da média de ganhos alcançados por outros relatos clínicos de abordagem de ROG20. Este aumento ósseo proporcionou espessura óssea suficiente para a instalação de implantes dentários em posição tridimensional ideal e a cicatrização do tecido mole foi excelente, sem nenhuma intercorrência, como exposição de membrana e infecções, comprovando o que outros trabalhos relataram sobre a compatibilidade das membranas de colágeno com o tecido mole21-23.

Na literatura, encontramos trabalhos que utilizaram protocolos de ROG fazendo uso de membranas de colágeno e uma mistura de osso autógeno/substituto ósseo com ganhos maiores (média de 5,68 mm) que os do presente trabalho (média de 4 mm). Essas diferenças são atribuídas ao uso de partículas de osso autógeno, o que indica uma propriedade mais osteogênica do enxerto11. No entanto, uma das principais vantagens da abordagem com ROG utilizando somente substituto osso é evitar as complicações da remoção de osso autógeno, como morbidade da área doadora, disponibilidade limitada e sensibilidade em dentes. Com isso, a utilização de substituto ósseo de origem bovina (Bio-Oss) proporciona mais satisfação e conforto para o paciente24-25.

O aspecto visual do osso regenerado neste caso clínico ficou muito parecido com o osso nato, sem a presença de partículas de substituto ósseo soltas e envolvidas por tecido mole, provavelmente devido à utilização de uma barreira oclusiva e absorvível de colágeno tipo II suíno (Bio-Gide). O resultado histológico do fragmento ósseo biopsiado mostrou claramente a formação de um ósso cortical, com osteócitos presentes nas lacunas ósseas e nas margens do osso em contato com o biomaterial. Observou-se sistema de Harvers bem constituído com a disposição de lamelas concêntricas, com canal central de Harvers. Também foram observados osteócitos com equidistância, demonstrando a arquitetura usual de osso cortical.

Conclusão

Após o período de maturação de 12 meses do aumento ósseo horizontal com a utilização do substituto ósseo, a técnica mostrou-se eficaz em promover o aumento da largura óssea do rebordo, possibilitando dimensões adequadas para realizar com previsibilidade e sucesso a instalação de implantes dentários com carga imediata e de prótese provisória do tipo protocolo.

Quanto ao uso de biomateriais, ficaram confirmadas as excelentes propriedades do osso xenógeno (Bio-Oss) em relação à biocompatibilidade, osteocondução e capacidade de fornecer estabilidade ao volume ósseo enxertado. O resultado da análise histológica do fragmento ósseo mostrou claramente a formação de um osso cortical, com osteócitos presentes nas lacunas ósseas e nas margens do osso em contato com o biomaterial, demonstrando a arquitetura usual de osso cortical.

A utilização do substituto ósseo em aumentos horizontais evita a necessidade de coletar osso autógeno, reduzindo assim os riscos de morbidade e desconforto em procedimentos regenerativos. As membranas de colágeno demonstram uma excelente compatibilidade e menor índice de complicações no período cicatricial do tecido mole. Portanto, pode-se afirmar que neste relato de caso a regeneração óssea guiada horizontal com a utilização de substituto ósseo apresentou-se como uma excelente opção de tratamento para obter o adequado suporte ósseo na instalação de implantes dentários osseointegráveis.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Shelen Fernandes Xavier
Rua Munique, 94 – Córrego Grande
88037-360 – Florianópolis – SC
Tel.: (48) 99642-3116
shelen.fernandes@gmail.com

Galeria

Referências:

  1. Brånemark PI, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindström J, Olsson A. Intra-osseus anchorage of dental protheses. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3(2):81-100.
  2. Bernstein S, Cooke J, Fotek P, Wang HL. Vertical bone augmentation: where are we now? Implant Dent 2006;15(3):219-28.
  3. Stellingsma C, Vissink A, Meijer HJ, Kuiper C, Raghoebar GM. Implantology and the severely resorbed edentulous mandible. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15(4):240-8.
  4. Bell RB, Blakey GH, White RP, Hillebrand DG, Molina A. Staged reconstruction of the severely atrophic mandible. J Oral Maxillofac Surg 2002;60(10):1135-41.
  5. Bosker H, Van Dijk L. The transmandibular implant. Ned Tijdschr Tandheelk 1983;90(9):381-9.
  6. Keller EE, Desjardins RP, Tolman DE, Laney WR, Van Roekel NB. Reconstruction of the severely resorbed mandibular ridge using the tissue-integrated prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1(2):101-9.
  7. Raghoebar GM, Stellingsma K, Batenburg RHK, Vissink A. Etiology and management of mandibular fractures associated with endosteal implants in the atrophic mandible. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2000;89(5):553-9.
  8. Marx RE, Shellenberger T, Wimsatt J, Correa P. Severely resorbed mandible: predictable reconstruction with soft tissue matrix expansion (tent pole) grafts. J Oral Maxillofac Surg 2002;60(8):878-88.
  9. Tolman DE. Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10(3):275-94.
  10. Perdijk FBT, Meijer GJ, Strijen PJ, Koole R. Complications in alveolar distraction osteogenesis of the atrophic mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36(10):916-21.
  11. Urban IA, Jovanovic S, Lozada JL. Vertical ridge augmentation using guided bone regeneration (GBR) in three clinical scenarios prior to implant placement: a retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(3):502-10.
  12. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxilofac Implants 2007;22(suppl.):49-70.
  13. Retzepi M, Donos N. Guided bone regeneration: biological principle and therapeutic applications. Clin Oral Implants Res 2010;21(6):567-76.
  14. Fu JH, Wang HL. Horizontal bone augmentation: the decision tree. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31(4):429-36.
  15. Von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res 2006;17(4):359-66.
  16. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge augmentation with a resorbable membrane and particulated autogenous bone with or without anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective case in 22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26(2):404-14.
  17. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge augmentation with a collagen membrane and a combination of particulated autogenous bone and anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective case in 25 patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33(3):299-307.
  18. Hammerle CHF, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Ridge augmentation by applying bioresorbable membranes and deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve consecutive cases. Clin Oral Implants Res 2008;18(1):19-25.
  19. Ohayon L. Ridge enlargement using deproteinized bovine bone and a bioresorbable collagen membrane: a tomodensitometric, histologic, and histomorphometric analysis. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31(3):237-45.
  20. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(suppl.):218-36.
  21. Buser D, Infimarsson S, Dula K, Lussi A, Hirt HP, Belser UC. Long-term stability of osseointegrated implants in augmented bone: a 5-year prospective study in partially edentulous patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22(2):109-17.
  22. Urban IA, Caplanis N, Lozaja JL. Simultaneous vertical guided bone regeneration and guided tissue regeneration in the posterior maxila using recombinant human platelet-derived growth factor: a case report. J Oral Implantol 2009;35(5):251-6.
  23. Mellonig JT. Autogenous and allogenic bone grafts in periodontal therapy. Crit Rev Oral Biol Med 1992;3(4):333-52.
  24. Arrington ED, Smith WJ, Chambers HG, Bucknell AL, Davino NA. Complications of iliac crest bone graft harvesting. Clin Orthop Relat Res 1996;329:300-9.
  25. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP, Schupbach P, Berglundh T. Alveolar ridge augmentation with Bio-oss: a histologic study in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21(3):288-95.
  • Imprimir
  • Indique a um amigo