ImplantNewsPerio 2018 | V3N4 | Páginas: 741-6

A importância do biotipo peri-implantar

The importance of periodontal biotype – a literature review

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Autor(es):

Amélia Zaquia Nauef Matar1
Eignes Dias Felipe de Souza Lizardo1
Rafael Luiz da Silva Nascimento Melo1
Fabiano Araújo Cunha2
Maria Aparecida Gonçalves de Melo Cunha3

1Acadêmicos do 10º período do curso de graduação em Odontologia – Centro Universitário Newton Paiva.
2Professor adjunto de Periodontia – UFMG.
3Professora adjunta de Saúde Coletiva – Centro Universitário Newton Paiva; Especialista em Ortodontia – Abepo; Mestra e doutoranda em Saúde Coletiva – UFMG.

Resumo:

A estética do tecido mole peri-implantar é um fator de suma importância para o sucesso das reabilitações orais que utilizam implantes. Os defeitos peri-implantares, como ausência de tecido queratinizado, perda de papila e de espessura de tecido mole com exposição do componente protético, tornam a estética prejudicada. Portanto, a manutenção desses tecidos se faz muito importante, pois qualquer fator que altere negativamente o volume, a forma e a saúde dos tecidos peri-implantares poderá resultar em um fracasso estético no tratamento proposto. Para um correto planejamento, as características biológicas dos tecidos peri-implantares e as dificuldades oferecidas pelo fenótipo periodontal do paciente devem sempre ser consideradas. O objetivo dessa revisão da literatura foi descrever a importância do biotipo periodontal na decisão do melhor momento para o manejo dos tecidos moles em Implantodontia. Concluiu-se que a identificação do biotipo do paciente para a manipulação cirúrgica dos tecidos moles é fundamental, pois as características histológicas e anatômicas individuais regem os cuidados específicos e as limitações de cada caso, além de ser um importante fator para a seleção do momento adequado de intervir cirurgicamente.

Unitermos:

Biotipo gengival; Biotipo periodontal; Cirurgia peri-implantar; Cirurgia plástica periodontal.

Abstract:

The aesthetics of the peri-implant soft tissue is a factor of paramount importance to the success of implant-supported rehabilitations. Periimplant defects such as lack of keratinized tissue, loss of papillae, and loss of soft tissue thickness with exposure of the prosthetic components compromise the aesthetic results. Therefore, tissue maintenance becomes very important because any factor that adversely change the volume, shape, and peri-implant tissue health could result in a failure in the proposed aesthetic treatment. For a correct planning, the biological characteristics of peri-implant tissues and difficulties offered by periodontal phenotype must always be considered. The purpose of this literature review is to describe the importance of periodontal phenotype regarding the best time for soft tissue management in implant dentistry. We conclude that the identifi cation of patient phenotype upon surgical manipulation of soft tissues is critical due to the histology and individual anatomy governing the care and specific limitations of each case, in addition to being an important factor in the selection of appropriate time for surgical interventions.

Key words:

Gingival biotype; Periodontal biotype; Peri-implantar surgery; Periodontal plastic surgery.

Introdução

Os implantes orais foram inicialmente desenvolvidos por Brånemark com o propósito de reabilitar funcionalmente pacientes edêntulos totais inferiores, revelando-se uma modalidade de tratamento previsível e com alto índice de sucesso1.

A eficiência dos princípios da osseointegração é claramente demonstrada em estudos longitudinais com implantes dentários2. A consolidação da técnica de instalação de implantes fez com que as atenções se voltassem para a melhoria dos aspectos estéticos relacionados às próteses implantossuportadas3.

A estética do tecido mole peri-implantar é um fator de suma importância para o sucesso das restaurações implantossuportadas na região anterior dos maxilares4. Os defeitos peri-implantares, como ausência de tecido queratinizado, alterações na papila e perda de tecido mole com exposição do componente protético, tornam a estética prejudicada5. A manutenção dos tecidos moles ao redor dos implantes se faz muito importante, pois qualquer fator que altere negativamente o volume, a forma e a saúde dos tecidos peri-implantares poderá resultar em um fracasso estético do tratamento proposto6. O aumento do tecido ceratinizado em Implantodontia tem o intuito de recuperar o contorno gengival, muitas vezes alterado pela perda dentária, e mascarar os componentes protéticos através do ganho de espessura da mucosa peri-implantar, melhorando assim o resultado estético final7.

As técnicas de enxerto de tecido conjuntivo gengival são utilizadas com eficiência para solucionar defeitos de tecido mole peri-implantar. As características biológicas dos tecidos peri-implantares e as dificuldades oferecidas pelo fenótipo periodontal do paciente devem sempre ser consideradas no planejamento8. As diversas técnicas cirúrgicas descritas na literatura, para a resolução dos defeitos peri-implantares, têm o objetivo de harmonizar os tecidos moles peri-implantares. Para tal, faz-se necessário compreender e respeitar as limitações de cada técnica9.

O objetivo dessa revisão da literatura foi descrever a importância do biotipo periodontal na decisão do melhor momento para o manejo dos tecidos moles em Implantodontia.

Revisão da Literatura

Biotipos gengivais

Uma classificação detalhada do biotipo periodontal, relacionando a altura e espessura gengival com a espessura óssea, foi proposta na década de 1980 (Tabela 1). Também foi correlacionado o biotipo periodontal, descrito anteriormente, com o suprimento sanguíneo do retalho e com a associação de um enxerto de tecido conjuntivo gengival, auxiliando na obtenção de um melhor prognóstico (Tabela 2)10.

Algumas técnicas utilizadas para solucionar defeitos periodontais, como o enxerto de tecido conjuntivo, são atualmente preconizadas para o tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar, tais como: ausência de tecido ceratinizado, alteração da papila e perda da espessura de tecido mole peri-implantar11. Os tecidos periodontais também receberam diferentes classificações. Um periodonto fino apresentaria tecido mole friável e delicado, faixa de gengiva estreita e osso subjacente fino, caracterizado pela presença de fenestrações e/ou deiscências. Um periodonto espesso apresentaria tecido mole fibroso e denso, faixa larga de gengiva e osso subjacente espesso, resistente ao traumatismo mecânico.

TABELA 1 – CLASSIFICAÇÃO DO BIOTIPO PERIODONTAL

Biotipo periodontal Tipo I (40% pacientes) Tipo II (10% pacientes) Tipo III (20% pacientes) Tipo IV (30% pacientes)
Características clínicas Tecido ceratinizado espesso (3-5 mm)
Periodonto espesso à palpação
Tecido ceratinizado ≤ 2 mm de altura
Periodonto espesso à palpação
Faixa de tecido ceratinizado normal
Rebordo alveolar fino
Tecido ceratinizado ≤ 2 mm de altura
Rebordo alveolar fino
 

TABELA 2 – CORRELAÇÃO ENTRE NUTRIÇÃO DO RETALHO, BIOTIPO PERIODONTAL E ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO GENGIVAL

Biotipo periodontal Tipo I (40% pacientes) Tipo II (10% pacientes) Tipo III (20% pacientes) Tipo IV (30% pacientes)
Nutrição na cirurgia Retalho espesso e osso abundante Favorecimento da nutrição tecidual Osso normal favorecendo a nutrição do retalho, porém, a faixa estreita de tecido ceratinizado pode ocasionar dilaceração do retalho Nutrição do retalho oriunda somente do tecido mole Retalho fi no e osso fino difi cultam a nutrição dos tecidos envolvidos na cirurgia
Cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo gengival Facilita a obtenção de um retalho dividido Favorece a nutrição do enxerto O osso normal facilita a cicatrização por segunda intenção É possível utilizar incisões relaxantes Facilita a obtenção de um retalho dividido e com espessura uniforme Não é aconselhável
 

Os diferentes biotipos periodontais apresentariam comportamentos distintos quando submetidos à injúria e/ou manipulação cirúrgica. Periodontos finos em pacientes acometidos de periodontite, geralmente, apresentam recessões periodontais. Já periodontos espessos tendem a apresentar fibrose, edema e bolsas periodontais12. Em pacientes com periodonto fino é mais comum haver danos teciduais durante procedimentos cirúrgicos, que resultariam em uma pior cicatrização com consequente dano ao resultado estético final. Durante os procedimentos cirúrgicos, poderia haver remoção de fragmentos de periósteo durante a divisão do retalho, perfuração do retalho com afastador ou bisturi e dilaceração do retalho pela agulha e pelo fio de sutura durante a execução da mesma13.

O biotipo dos tecidos peri-implantares deve servir como parâmetro para que o profissional possa estabelecer uma abordagem cirúrgico-protética adequada para o alcance de um resultado estético e previsível14.

Tecido ceratinizado peri-implantar

Foi realizado um estudo avaliando a importância da gengiva ceratinizada para a manutenção da saúde periodontal. Os autores concluíram que uma faixa de 2 mm de gengiva ceratinizada seria uma quantidade mínima adequada para a manutenção da saúde gengival. Se não houver gengiva ceratinizada inserida suficiente ao redor do implante, o movimento dos lábios e da língua irá promover tensões no tecido peri-implantar, com consequente deslocamento da margem gengival e provável invasão bacteriana15.

A profundidade de sondagem foi avaliada em dentes e implantes através de um estudo experimental em cães Beagle. Foi observado que a resistência à sondagem oferecida pela gengiva foi maior do que a oferecida pela mucosa peri-implantar e, consequentemente, uma maior penetração da sonda periodontal foi relatada nestes tecidos. Em todos os sítios dentais avaliados, a ponta da sonda esteve localizada próxima, porém coronalmente, ao epitélio juncional. No entanto, nos sítios peri-implantares, a penetração da sonda aparentemente deslocou o tecido mole da superfície do mesmo, e a ponta da sonda esteve localizada apicalmente ao epitélio juncional. Os autores ainda relataram que os procedimentos de exame de profundidade de sondagem não provocaram sangramento em gengivas ao redor de dentes clinicamente saudáveis, enquanto que nos sítios peri-implantares a maioria dos sítios saudáveis mostrou sangramento16.

Em uma análise clínica comparativa em humanos, foram avaliados 39 indivíduos – pacientes que receberam próteses totais implantossuportadas há mais de dez anos (n=21) e indivíduos com reconstruções parciais há mais de cinco anos (n=18). Foram avaliados os padrões de higiene bucal, o índice gengival, a profundidade de sondagem, a altura e a mobilidade da mucosa mastigatória. O sangramento a sondagem foi observado em 69% dos sítios com mucosa ceratinizada < 2 mm e em 54% dos sítios com uma faixa > 2 mm. Os resultados deste estudo demonstraram que a ausência de uma faixa adequada de mucosa ceratinizada não apresentou efeito significativo nas condições de saúde dos tecidos peri-implantares17.

Foi realizado um estudo clínico experimental em macacos, utilizando implantes endósseos. A recessão periodontal e a quantidade de perda de inserção em áreas com ausência de tecido ceratinizado ao redor dos implantes foram maiores do que aquelas que ocorreram na presença de tecido ceratinizado. Concluiu-se que a ausência de tecido ceratinizado ao redor dos implantes endósseos levaria à perda de resistência e à destruição tecidual induzida pela placa18.

As fibras de tecido conjuntivo que rodeiam o implante são paralelas à superfície do mesmo, o que fragiliza a adaptação da gengiva circundante e impede a formação de uma barreira eficaz conta o acúmulo de placa, como acontece com o ligamento periodontal de um dente natural19. Embora a presença de mucosa mastigatória ao redor de implantes não seja necessária para a manutenção da osseointegração, em longo prazo, a presença de uma boa faixa de mucosa ceratinizada parece ser propícia para o estabelecimento e manutenção da estética. O sucesso em longo prazo dos implantes depende da aderência dos tecidos conjuntivo e epitelial à superfície do titânio, promovendo um selamento de tecido mucoso que isola o osso do meio oral e da agressão bacteriana. Embora o tecido mais espesso não seja menos vulnerável à inflamação, é menos provável que sofra recessão periodontal20.

O tecido ceratinizado nos sítios dos implantes também facilita o fechamento da ferida após a cirurgia de instalação dos mesmos. Assim, se não houver mucosa ceratinizada imóvel ou se a largura for extremamente delgada nos sítios implantares, o tecido ceratinizado deve ser adquirido através de enxerto gengival autógeno livre ou por enxerto de tecido conjuntivo gengival antes da instalação dos implantes21.

Abordagem cirúrgica

Antes da fase de implantação

A utilização de cirurgia plástica dos tecidos moles antes da instalação do implante visa preparar um leito cirúrgico adequado, recriando um meio tecidual favorável para a colocação dos implantes. Isso facilita o manejo dos tecidos e a cicatrização22. Em todas as indicações, a cirurgia dos tecidos moles deve ser realizada entre dois e quatro meses antes da implantação23. Uma quantidade menor do que 2 mm de tecido ceratinizado na mandíbula indica ganho tecidual antes da colocação dos implantes24.

Em regiões onde previamente à exodontia existia recessão periodontal, pode-se optar por fazer uma extrusão ortodôntica e enxerto de tecido conjuntivo gengival pós-exodontia. No entanto, em casos de rebordo já reabsorvido, são aconselháveis os procedimentos de enxertia de tecido duro em conjunto com técnicas regenerativas de tecido mole, como o enxerto de tecido conjuntivo25.

O enxerto de tecido conjuntivo pode ser realizado previamente à instalação dos implantes, durante a cirurgia de instalação ou na reabertura do implante. A escolha do tempo propício é dependente do biotipo periodontal e da previsibilidade de sucesso da técnica. Em pacientes que apresentam biotipo gengival fino, é aconselhável a realização da enxertia antes da instalação do implante e, em casos de implantação imediata, tal enxertia pode ser realizada em conjunto com a exodontia e instalação do implante. A conversão do biotipo periodontal utilizando o enxerto de tecido conjuntivo gengival tem sido previsível, resultando na formação de um tecido gengival mais resistente à recessão26.

Durante a fase de implantação

Situações clínicas em que o contorno bucal está inadequado devem ser corrigidas prévia ou simultaneamente ao ato de instalação dos implantes, sendo normalmente necessária a utilização de enxertos de tecidos moles e duros em sítios já cicatrizados27.

Na primeira etapa cirúrgica (instalação dos implantes), é importante utilizar técnicas de adequação tecidual que permitam o recobrimento do implante por retalho. Neste sentido, os deslocamentos apicais que visam aumentar a quantidade de tecido ceratinizado são contraindicados. Em compensação, os pequenos defeitos vestibulolinguais ou verticais podem ser corrigidos pela utilização de um enxerto de tecido conjuntivo gengival submerso sob os retalhos. Essa técnica permite devolver a ilusão da presença de uma raiz, recriando um volume convexo no sentido anterossuperior. No sentido vertical, ela propicia harmonização do contorno gengival em caso de pequena reabsorção da crista28. No primeiro estágio cirúrgico, é possível executar as técnicas cirúrgicas de enxerto de tecido conjuntivo, frenectomia, retalho palatino de rampa, enxerto gengival livre e retalho palatino deslocado coronalmente29.

Entre o primeiro e segundo estágio cirúrgico

Uma técnica interessante a ser utilizada entre o primeiro e segundo estágio cirúrgico é a técnica do rolo modificada. Ela consiste de um retalho pediculado de tecido conjuntivo, obtido da mucosa palatina, que teve seu epitélio removido e que, posteriormente, é posicionado sob o tecido gengival vestibular, corrigindo defeitos de espessura do rebordo. As vantagens dessa técnica são: a boa condição de nutrição oferecida pelo retalho pediculado, o conforto para o paciente e a preservação da cor e da textura original do tecido mole. A aplicabilidade é limitada quando a mucosa palatina tem espessura menor do que 2 mm30.

Nesta fase, todo procedimento realizado é concomitante ao período de osseointegração, logo é imprescindível que não se comprometa o processo. É uma fase importante para a manipulação dos tecidos moles, pois os procedimentos de reconstrução dos tecidos duros em fases anteriores podem deixar sequelas no tecido gengival, e a eminência da criação do sulco peri-implantar no segundo estágio cirúrgico pode dificultar futuras manipulações25.

Durante o segundo estágio cirúrgico

Na década de 1990, foi descrita uma técnica cirúrgica realizada no segundo estágio cirúrgico do implante, que consistia em mover o tecido ceratinizado em direção vestibular para a formação de uma papila favorável esteticamente. Uma incisão semilunar é realizada em relação com cada implante, criando um pedículo que é rotacionado em 90opela face mesial dos abutments . Suturas de contenção interrompidas estabilizam os pedículos nas áreas interproximais, ­adaptando-os entre os tecidos moles sobre o rebordo28.

Um estudo clínico e radiográfico, com 36 pacientes que apresentavam dois implantes adjacentes, avaliou o efeito da distância interimplantes na altura da crista óssea. Os resultados apontam para a influência do componente lateral da placa bacteriana no padrão de perda óssea ao redor dos implantes, após a formação do espaço biológico, pois uma perda maior da crista óssea foi observada quando a distância interimplantes foi igual ou menor do que 3 mm. Dessa forma, os autores concluíram que a altura óssea interproximal determina a presença ou a ausência de papila peri-implantar. É mais difícil formar papila entre dois implantes adjacentes do que entre um implante e um dente natural. Um procedimento cirúrgico de formação de papilas deveria ser realizado no segundo estágio cirúrgico dos implantes11.

Quando a distância vertical entre implantes ou entre implantes e dentes apresentou-se entre 3 mm e 4 mm, havia papila interproximal de quase 100% de integridade. Mas, quando esta medida foi igual ou inferior a 2,5 mm, essa papila estava ausente na grande maioria das amostras12.

Após o segundo estágio cirúrgico (período de cicatrização e fase protética)

A fase de modelamento gengival através da confecção de provisórios, secundária à reabertura, visa contribuir para a conquista de uma adequada harmonia quanto ao perfil de emergência da futura prótese definitiva. No entanto, em situações onde o perfil de emergência é insatisfatório, podendo comprometer o êxito final do tratamento, procedimentos cirúrgicos podem ser utilizados, sendo que a maioria das técnicas de manipulação dos tecidos moles voltadas às fases entre estágios cirúrgicos e segundo estágio cirúrgico pode ser utilizada nesse momento28.

A manipulação do tecido mucoso apenas durante a cirurgia de segundo estágio nem sempre permite a cicatrização previsível e a integração estética com a restauração protética, podendo resultar em insucessos. Problemas com a quantidade e qualidade do tecido mucoso devem ser tratados antes da instalação da prótese, melhorando assim a interface tecido mucoso/prótese implantossuportada27. As indicações da abordagem cirúrgica após o implante em função recaem a situações em que a avaliação do volume e da qualidade dos tecidos moles foi mal estimada nas fases anteriores ao implante, ou durante a fase de observação modificações teciduais apareceram e acarretaram problemas inflamatórios perceptíveis ao paciente e/ou ao clínico30.

Discussão

A avaliação do biotipo periodontal dos pacientes têm sido sustentada por vários autores como um fator contribuinte para a seleção de procedimentos cirúrgicos mais seguros e previsíveis na solução de defeitos de tecido mole periodontal e peri-implantar4,6,8,10,13-14,23,27-30. Para muitos, a presença de tecido ceratinizado não parece influenciar o processo de osseointegração nem a conservação de uma boa saúde dos tecidos moles peri-implantares, desde que um bom controle de placa seja realizado1,3-14,16,18-19,22-30. Entretanto, a mucosite e a hiperplasia gengival são agravadas pela falta de tecido ceratinizado, o que torna a mucosa muito sensível às agressões da placa2,4-5,15,17,20-21.

O enxerto de tecido conjuntivo gengival vem sendo considerado uma técnica padrão em cirurgia plástica periodontal, por sua previsibilidade e alto índice de sucesso1-9,13-24. A técnica de enxerto de tecido conjuntivo gengival pode ser realizada previamente à instalação dos implantes, durante a cirurgia de instalação ou na reabertura do implante. A escolha do tempo propício é dependente do biotipo periodontal e da previsibilidade de sucesso2,4,7-9,13,15,17-19,21-22,25-26.

Em pacientes que apresentam biotipo gengival fino, é aconselhável a realização da enxertia antes da instalação do implante. Em casos de implantação imediata, tal enxertia pode ser realizada em conjunto com a exodontia e instalação do implante. A conversão do biotipo periodontal utilizando enxerto de tecido conjuntivo gengival tem sido previsível, resultando na formação de um tecido gengival mais resistente à recessão4-5,7,10-17,19,22-23,28,30.

Conclusão

  • A identificação do biotipo periodontal do paciente para a manipulação cirúrgica dos tecidos moles torna-se fundamental, pois as características histológicas e anatômicas individuais regem os cuidados específicos e as limitações de cada caso, além de ser um importante fator para a seleção do momento adequado de intervir cirurgicamente.
  • As técnicas cirúrgicas de manipulação do tecido mole são, na maioria das vezes, voltadas para o aumento da faixa de gengiva ceratinizada. Apesar de não existirem recomendações definitivas que possam ser feitas sobre a quantidade de mucosa ceratinizada necessária ao redor dos implantes, sua preservação é recomendada.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Fabiano Araújo Cunha
Rua Fidelis Martins, 90 – Apto. 1.701 – Buritis
30575-090 – Belo Horizonte – MG
Tel.: (31) 3372-7033
fabianoperio@gmail.com

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