ImplantNewsPerio 2018 | V3N5 | Páginas: 951-5

Diminuição da administração de insulina em diabéticos do tipo II, após a terapia periodontal

Decreased insulin administration in type II diabetics after periodontal therapy – literature review

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Autor(es):

Eliete Aparecida da Silva1
Nathane Dias da Silva1
Caroline Denobi de Moraes1
Fábio da Silva Matuda2

1Estudantes de Odontologia – FCS/Univap.
2Professor responsável pela disciplina de Periodontia – FCS/Univap; Professor coordenador do curso de especialização em Periodontia – APCD/SJC.

Resumo:

A doença diabetes tem como característica a não absorção da insulina pelas células, tendo como resultado a resistência insulínica. Existe uma forte inter-relação entre doença periodontal e o diabetes mellitus tipo ll. Esta não apenas influencia o agravamento e a progressão da doença periodontal, como a difi culdade cicatricial, mas também sofre influência da mesma, favorecendo a piora do controle glicêmico nestes pacientes. Sendo assim, o tratamento da doença periodontal, podendo ser associado à terapia medicamentosa com o uso de antimicrobianos, reduz a carga microbiana local e, consequentemente, diminui os desafios metabólicos nestes indivíduos, podendo ter como resultado desse controle a diminuição da administração do uso de insulina nestes pacientes.

Palavras-chave:

Doenças periodontais; Metabolismo; Diabetes mellitus.

Abstract:

The diabetes disease is characterized by the non-absorption of insulin by the cells, resulting in insulin resistance. There is a strong, interrelated relationship between periodontal disease and type II diabetes mellitus. Not only does diabetes influence the progression of periodontal disease, such as scarring, but it is also influenced by it, favoring the worsening of glycemic control in these patients. Therefore, the treatment of periodontal disease, which can be associated with drug therapy with the use of antimicrobials, reduces the local microbial load and, consequently, decreases the metabolic challenges in these individuals, also reducing the use of insulin in those patients.

Key words:

Periodontal diseases; Metabolism; Diabetes mellitus.

Introdução

No diabetes tipo 2, as células adiposas e musculares não conseguem absorver a insulina que é fabricada pelas células beta das ilhotas de Langheran, do pâncreas, ocasionando a incapacidade em metabolizar a glicose que fica circulante na corrente sanguínea, resultando na resistência insulínica. A obesidade e o sedentarismo estão diretamente relacionados ao diabetes, sendo os obesos os principais portadores da doença – é possível estimar uma média de 55% a 89%. Os principais sintomas apresentados são: alteração no processo de cicatrização, infecções frequentes, alteração na visão e formigamento nos pés.

A doença periodontal é um processo infeccioso que resulta em uma potente resposta inflamatória1. Os tecidos periodontais são as estruturas bucais mais afetadas pelo diabetes mellitus, sendo que a doença periodontal é considerada pela OMS (Organização Mundial da Saúde) como a sexta complicação crônica do distúrbio metabólico. A doença periodontal encontra-se presente em cerca de 75% dos casos e pode ser considerada uma complicação microvascular do diabetes.

A presença de infecções leva à estimulação da resposta inflamatória, resultando em situação de estresse, o que aumenta a resistência dos tecidos à insulina, piorando o controle do diabetes. Observou-se que a terapia periodontal reduziu as necessidades de administração de insulina pelo diabético. Os procedimentos dentários cirúrgicos causam bacteremias em mais de 80% dos pacientes, e o tratamento periodontal, quando precedido da administração sistêmica de antibióticos, melhora o controle metabólico dos pacientes. De forma geral, a necessidade ou não da medicação depende do controle metabólico do paciente, mas a escolha da medicação, dose e via de administração são, usualmente, as mesmas recomendadas para indivíduos não diabéticos. Os antibióticos não devem ser usados como rotina no tratamento periodontal de pacientes diabéticos, mas podem ser administrados na presença de infecções e associados aos procedimentos periodontais invasivos, com a finalidade de minimizar as complicações pós-operatórias. O uso de clorexidina como agente antiplaca mostrou-se efetivo como coadjuvante no tratamento periodontal de pacientes diabéticos2-3.

O objetivo do presente estudo foi determinar, por meio de uma revisão da literatura, a influência da DP no controle metabólico de sujeitos com DM tipo ll.

Metodologia

A metodologia deste estudo foi pautada na literatura científica e trouxe à luz do conhecimento as evidências presentes nos últimos dez anos, identificadas por meio das bases de dados PubMed e Scielo, e livros. Os descritores utilizados foram: doenças periodontais, metabolismo e diabetes mellitus.

Revisão da Literatura

O diabetes mellitus é uma doença multifatorial comum que envolve fatores ambientais genéticos e comportamentais. A doença é marcada por deficiências no metabolismo da glicose, que produz a hiperglicemia nos pacientes devido a um defeito na molécula da insulina ou no seu receptor, não respondendo ou sendo resistente à estimulação insulínica. Em seu estágio final, o diabetes mellitus tem como características problemas em muitos sistemas dos órgãos, incluindo doença micro e macrovascular, quando ocorre o espessamento da membrana basal dos pequenos vasos, como resultado da glicosilação não enzimática dos componentes da matriz extracelular e proteínas intracelulares, com o acúmulo subsequente de depósitos conhecido como produtos finais da glicosilação avançada (AGEs) nas paredes dos vasos e sobre a superfície luminal. Mudanças como estas estreitam o lúmen do vaso e podem interferir no transporte que é feito através da parede do vaso, resultando em estresse aos tecidos periodontais e, consequentemente, prologando a inflamação.

Os AGEs ligam-se a receptores específicos para produtos terminais da glicosilação avançada (RAGE) em monócitos, macrófagos e células endoteliais, e alteram as vias (transdução) da sinalização intracelular. Com a ligação AGE-RAGE, é estimulada a proliferação de monócitos e macrófagos, a sobrerregulação de citocinas pró-inflamatórias e a produção de radicais livres de oxigênio, responsáveis por danificar diretamente os tecidos dos hospedeiros, enquanto as citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF-alfa) exacerbam esses danos através de uma cascata de eventos metabólicos e recrutamento de outras células imunes (linfócitos T e B). Além disso, o TNF-a – um potente inibidor da atividade de tirosina quinase do receptor de insulina – tem sido implicado como um fator etiológico para a resistência à insulina4-5.

A hiperglicemia crônica, o acúmulo de AGE e a resposta hiperinflamatória podem promover injúria vascular e alterar a cicatrização de feridas pelo aumento de ligações cruzadas do colágeno e friabilidade, espessamento da membrana basal e a velocidade de renovação tecidual alterada6-9. É possível afirmar que pacientes diabéticos apresentam deterioração na quimiotaxia, aderência e fagocitose de neutrófilos, sendo muito mais suscetíveis a infecções como a periodontite. Estudos indicam que o tratamento periodontal mecânico, quando associado à terapia medicamentosa, causa um efeito positivo em relação ao controle metabólico dos diabéticos tipo II.

Foi realizado um estudo para investigar o efeito do tratamento periodontal no controle da glicemia nos pacientes com diabetes mellitus tipo 210. O tratamento foi realizado em um grupo de 36 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que receberam terapia para periodontite, incluindo instruções de higiene bucal, curetagem subgengival, aplainamento das raízes e extrações dos dentes considerados condenados. O grupo-controle constituiu-se de 36 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e que não receberam tratamento periodontal. Os dois grupos foram aferidos para a maioria dos parâmetros investigados. Durante os nove meses do período de observação, o nível de hemoglobina glicosada no grupo que realizou o tratamento reduziu de 9,5 para 7,6 (17,1%) após a conclusão do tratamento odontológico. Durante o mesmo prazo, o valor no grupo-controle também diminuiu de 8,6 para 7,7 (6,7%). Ambos os resultados foram estatisticamente significativos. Os resultados deste estudo sugerem que a terapia periodontal ocasionou a melhora do controle da glicemia em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2, quando comparado com o grupo-controle.

Apesar de existirem relatos positivos com apenas o tratamento periodontal mecânico, a associação de antibioticoterapia parece trazer benefícios adicionais ao tratamento. Antibióticos como a doxiciclina promovem a redução adicional de patógenos periodontais e a inibição da secreção de citocinas inflamatórias, como IL1-β e TNF-α, além de produzir um efeito inibitório sobre a glicosilação não enzimática.

Foram avaliados os efeitos do tratamento da doença periodontal no nível de controle metabólico de diabetes11em um grupo com 113 índios Pima que apresentavam periodontite e diabetes tipo II, os quais receberam tratamentos mecânico e antimicrobiano. No início dos estudos, os pacientes foram tratados com raspagem e alisamento radicular + um dos cinco regimes antimicrobianos: 1) bochecho com água (placebo) e doxiciclina via oral, 100 mg três vezes ao dia por duas semanas; 2) bochecho com clorexidina 0,12% e doxiciclina via oral; 3) bochecho com povidine e doxiciclina via oral; 4) bochecho com clorexidina 0,12% e placebo via oral; ou 5) bochecho com povidine e placebo via oral (grupo-controle). Os pacientes foram avaliados utilizando parâmetros clínicos, microbiológicos e laboratoriais antes da terapia, e em três e seis meses. Na média, todos os grupos de tratamento apresentaram melhoras clínicas e biológicas, porém grupos tratados com tetraciclina via oral adjunta exibiram uma maior e mais significativa redução na profundidade de bolsas e taxas de detecção para P. gingivalis, quando comparados com os grupos que receberam placebo via oral. Mais notável é que diabéticos que receberam terapia mecânica + tetraciclina via oral demonstraram uma significativa redução de 10% em seus níveis de hemoglobina glicosada.

Foram realizados estudos de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 controlado que tiveram gengivite e periodontite leve12. A profilaxia com raspagem e alisamento radicular sem terapia antibiótica sistêmica foi examinada para verificar o efeito na doença periodontal e controle glicêmico. Pacientes-controle diabéticos com doença periodontal não receberam tratamento. Os pacientes tratados tiveram uma redução de 50% na prevalência de sangramento gengival três meses após o tratamento e uma significativa melhora no controle glicêmico, com uma redução média do valor de HbA1c de 0,8%. Os pacientes-controle que não foram tratados, não tiveram mudanças no status periodontal e no controle glicêmico.

Foram analisados os efeitos do tratamento periodontal não cirúrgico nos níveis séricos de HbA1c, na glicemia em jejum e nos níveis de mais de 20 citocinas pró-inflamatórias três meses pós-terapia13. Este estudo foi duplo-cego placebo controlado, no qual 30 pacientes com diabetes tipo 2 não controlada (HbA1c inicial > 8) foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo 1, que recebeu raspagem e alisamento radicular associada a placebo; e grupo 2, que foi tratado com raspagem e alisamento radicular associada à doxiciclina sistêmica. Observou-se uma melhora significativa nos parâmetros clínicos de inflamação/destruição periodontal, nos níveis de controle glicêmico e redução dos níveis séricos de vários marcadores inflamatórios após a realização do tratamento periodontal não cirúrgico. Houve uma redução significante das seguintes citocinas: IL-6, IL-2p70, IP-10, RANTES, G-CSF e sFasL. Entretanto, apenas no grupo tratado com doxiciclina houve uma redução estatisticamente significante de 13% nos níveis séricos de HbA1c contra uma diminuição de 7% no grupo que recebeu o placebo. Essa melhora do controle glicêmico foi superior à média de 10,3% de redução da HbA1c, observada em estudos anteriores.

Até o presente momento, ainda não está claro o que se pode esperar do tratamento ou redução da doença periodontal em pacientes diabéticos com relação ao controle glicêmico. Existem dados disponíveis suficientes para, no mínimo, dizer que o efeito do tratamento periodontal na redução dos níveis de Hba1c em pacientes diabéticos é promissor. Há vários pacientes nos estudos que, até o momento, apresentam mudança no controle diabético, enquanto outros apresentam uma grande melhora. Apesar disso, a saúde periodontal é uma meta importante para pacientes com diabetes14.

Após a análise desses estudos, é possível observar a importância da participação microbiana na inter-relação inflamação periodontal/diabetes, assim como a associação de antibióticos ao tratamento periodontal na redução da HbA1c. Embora estes trabalhos demonstrem uma relação positiva entre o controle da inflamação periodontal e o controle metabólico do diabetes, é de grande valia a realização de mais estudos para que seja possível definir de maneira clara o tipo ideal de tratamento e a antibioticoterapia mais eficaz na redução da glicemia de pacientes diabéticos.

Discussão

A avaliação dos cinco estudos considerados mais relevantes no tratamento de diabéticos tipo 210,15-17apontou ainda uma redução média em cerca de 0,71% dos valores iniciais de HbA1c, o que não foi estatisticamente significante, e uma maior redução dos níveis glicêmicos, quando a antibioticoterapia foi aplicada como terapia adjuvante ao tratamento periodontal. Os autores desta metanálise apontaram numerosos problemas em relação a esses estudos, tais como: tamanho inadequado das amostras, avaliação simultânea de pacientes com diabetes tipo 1 e 2, e presença de fatores de risco nas amostras, como fumo, índice de massa corporal, medicações etc. Desta forma, futuros estudos são requeridos, a fim de determinar se o tratamento periodontal realmente beneficia o controle glicêmico de forma significativa.

A influência da terapia periodontal no controle glicêmico do diabetes foi analisada, sendo observadas associações positivas, como a melhora no controle glicêmico em pacientes diabéticos, a diminuição de processos inflamatórios e níveis séricos de proteínas ligadas a este processo, além de uma melhora significante das condições periodontais em pacientes submetidos à terapia periodontal, em especial quando associada à administração conjunta de antibióticos16. A utilização dos níveis sanguíneos de hemoglobina glicosada (HbA1c) como parâmetro das variações metabólicas do diabetes foi relatada, a fim de se avaliar a influência do tratamento periodontal no controle glicêmico do diabetes18.

Foi analisada a concentração sanguínea de proteína C reativa, para que fosse possível obter alguns resultados. A PCR é uma das proteínas plasmáticas de fase aguda do processo inflamatório, devendo ser utilizada como auxiliar no diagnóstico, controle terapêutico e acompanhamento de diversas patologias, uma vez que é o mais sensível e precoce biomarcador deste processo. Níveis circulantes elevados de marcadores inflamatórios como a PCR foram relatados como indicadores significativos de risco para o desenvolvimento e progressão do DM II19. Em suma, é possível afirmar que a doença periodontal, quando não tratada adequadamente, piora o controle metabólico do diabetes como consequência da liberação de citocinas pró-inflamatórias que acarretam a apoptose das células beta das ilhotas de Langheran, que são produtoras de insulina e fosforilação não enzimática dos receptores da insulina, afetando assim o controle glicêmico e contribuindo ativamente para o aumento do uso de insulina20-21.

Conclusão

A doença periodontal e o diabetes mellitus são doenças de alta prevalência na população e apresentam uma inter-relação bidirecional, cujo mecanismo biológico envolve a síntese e a secreção de citocinas pró-inflamatórias. Dessa forma, tem-se afirmado que o tratamento periodontal, quando precedido da administração sistêmica de antibióticos, melhora o controle glicêmico metabólico dos pacientes, uma vez que a presença de infecções em diabéticos aumenta a resistência à insulina, agravando a condição da doença e complicando o controle metabólico da mesma. É importante ressaltar a necessidade da realização de novos estudos nesta área, a fim de se afirmar com mais precisão o efeito desse tipo de terapia sobre a condição sistêmica.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Caroline Denobi de Moraes
Rua Alcoçaba, 355 – Jardim Vale do Sol
12238-200 – São José dos Campos – SP
Tel.: (12) 3931-5744
carolinedenobi@gmail.com

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