ImplantNewsPerio 2018 | V3N6 | Páginas: 1057-72

Elevação de assoalho de seio maxilar minimamente invasiva

Minimally invasive maxillary sinus floor elevation

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Autor(es):

Fernando Hayashi1
Paloma Nacache Valenzuela2
Marco Eijiro Wakasa3
Gustavo Carlos Gordiano3
Thiago Haruo Ferraz3
Fabiano Ribeiro Cirano4
Kang Min Kwon5
Bárbara Martins Yamamoto6

1Professor titular de Implantodontia – Founip; Mestre e doutor em Periodontia – Fousp.
2Especialista em Implantodontia – Founip.
3Professores do curso de Imersão em Técnicas Avançadas – Grupo Acro; Especialistas em Implantodontia – Founip.
4Professor titular de Implantodontia – Founip; Mestre e doutor em Periodontia – Fousp.
5Professor do curso de Imersão em Técnicas Avançadas – Grupo Acro.
6Especialista em Implantodontia – Founip.

Resumo:

A elevação do assoalho de seio maxilar é um procedimento bastante utilizado no tratamento de pacientes com necessidade de instalação de implantes na região posterior da maxila. Basicamente, existem dois tipos de acessos que possibilitam tal procedimento: o acesso lateral e o via crista óssea. Tradicionalmente, a elevação via janela lateral é utilizada quando é necessário criar bastante altura, e a via crista (menos invasivo) possui menores ganhos, sendo indicada para os casos em que sejam necessários ganhos modestos, o que acaba limitando sua utilização. Nos últimos anos, entretanto, técnicas de acesso via crista têm sido aprimoradas obtendo-se maiores ganhos, compatíveis com o acesso lateral, trazendo o benefício de uma menor invasividade cirúrgica. O objetivo deste trabalho foi apresentar e discutir uma técnica que utiliza um sistema de elevação de assoalho de seio maxilar rotatório via crista. Um caso clínico foi apresentado para demonstrar a técnica.

Palavras-chave:

Elevação de seio; Acesso via crista; Implante dental; Cirurgia minimamente invasiva; Enxerto de seio via crista.

Abstract:

The maxillary sinus floor elevation is a widely used procedure in the treatment of patients needing implants in the posterior region of the maxilla. Basically there are two types of access that allow such a procedure, the lateral access and the crestal approach. Traditionally, sinus floor elevation through the lateral window is used when it is necessary to create great amount of bone augmentation and the crestal approach, less invasive, has smaller gains and is indicated for the cases where modest gains are necessary, which ends up limiting its use. In recent years, however, crestal approach techniques have been improved by obtaining greater gains compatible to the lateral access with the benefit of less surgical invasiveness. The objective of this work is to present and discuss a technique that uses a crestal rotational maxillary sinus floor elevation system. A clinical case is presented to demonstrate the technique.

Key words:

Sinus elevation; Crestal access; Dental implant; Minimally invasive surgery; Crestal sinus graft.

Introdução

O seio maxilar é uma estrutura importantíssima a ser avaliada para a instalação de implantes na região posterior da maxilla porque, dependendo de sua extensão na direção oclusal, a quantidade de osso entre o assoalho do seio e a crista óssea pode ser insuficiente, dificultando a instalação de implantes na região. Nesta situação, pode-se realizar a elevação do assoalho do seio maxilar (ESSM) que promove ganho de altura óssea, permitindo a instalação de implantes de comprimentos maiores do que o osso residual permitiria.

A ESSM pode ser realizada por dois tipos de acesso: o da janela lateral e o via crista. Para o acesso lateral, uma janela óssea é realizada na parede lateral do seio e, após visualizada a membrana sinusal, inicia-se o descolamento da mesma utilizando curetas específicas. Após o descolamento da membrana, a cavidade é preenchida com material de enxerto que mantém a membrana afastada. Uma vez reparado o osso, o assoalho do seio irá se situar em uma posição mais apical1-2. Normalmente, a instalação de implantes no mesmo procedimento é feita quando o osso remanescente pode prover estabilidade adequada ao implante.

Tradicionalmente, a ESSM com acesso via crista é utilizada quando uma maior quantidade de osso remanescente está presente, ou seja, quando são necessários menores ganhos de altura óssea. Na técnica, o implante é instalado pelo mesmo acesso utilizado para elevar o assoalho do seio maxilar. A técnica mais tradicional é a do uso dos osteótomos com ponta côncava, que são introduzidos pelos alvéolos cirúrgicos e têm a função de empurrar o assoalho do seio para apical3. No processo, é utilizado um martelo para bater nos osteótomos. Embora esta técnica seja considerada atraumática, ou menos traumática que a técnica de acesso lateral, para o paciente, as sensações das batidas são desconfortáveis e ainda podem provocar a vertigem posicional paroxística benigna4. Nos últimos anos, técnicas de acesso via crista vêm sendo modificadas visando diminuir o desconforto e prover maiores ganhos de altura óssea, sendo uma alternativa inclusive à ESSM via janela lateral. Este trabalho teve como objetivo discutir e demonstrar, através de um caso clínico, uma destas novas modalidades de ESSM via crista com enxerto de biomaterial utilizando instrumentos rotatórios.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo feminino, com 33 anos de idade e bom estado de saúde geral, apresentou-se para avaliação no curso de especialização em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Paulista (campus Indianópolis, São Paulo/SP). Ao exame clínico, foi notada a ausência do elemento 16 (Figuras 1 e 2) que, segundo a paciente, fora perdido em decorrência de complicações de uma cárie extensa. Foi realizado o exame de tomografia computadorizada, que demonstrou que na área havia bastante espessura, porém pouca altura óssea (Figuras 3), com medida em tomografia de 4,26 mm. Foi planejada a instalação de um implante com 6 mm de largura e 7 mm de comprimento, com ESSM via crista utilizando osteótomos de Summers e martelo para realizar o procedimento, uma vez que seria necessário pouco ganho em altura para este tamanho de implante. Entretanto, após o uso das fresas e osteótomos, durante a instalação do implante o mesmo não teve estabilidade adequada e foi decidido abortar a sua instalação.

Após dois meses, a área foi anestesiada e foi feita uma sondagem transgengival com agulha anestésica para sentir se havia osso com densidade adequada na área, mas o mesmo ainda estava pouco denso. Decidiu-se então esperar mais quatro meses para que o alvéolo estivesse bem cicatrizado para realizar uma nova tentativa de instalação do implante.

Procedimento cirúrgico de ESSM e instalação do implante

Seis meses após a primeira cirurgia, foi realizada uma radiografia periapical da região, sendo medida uma altura de 3,3 mm (Figuras 4). Neste momento, optou-se pela realização da ESSM utilizando um sistema rotatório com instalação imediata do implante. O sistema de ESSM utilizado possui fresas cujas pontas têm um desenho que apresenta menores chances de perfuração da membrana do seio quando a mesma é alcançada.

Após a assepsia com clorexidina 0,12%, foi realizada a anestesia da área através do bloqueio dos nervos alveolar superior posterior e palatino direitos, e anestesia infiltrativa por vestibular com dois tubetes de mepivacaína com epinefrina (1:100000). Um retalho foi rebatido, indo da mesial do 15 à distal do 17, com uma incisão relaxante vertical na mesial do 15 (Figuras 5 e 6).

Um kit de ESSM rotatório via crista (kit SCA, Neobiotech – Coreia) foi utilizado para acessar a membrana do seio e preparar o alvéolo cirúrgico para colocação do implante. Um limitador de profundidade de 3 mm foi acoplado a uma fresa com 2 mm de diâmetro para realizar a primeira perfuração (Figuras 7, 8, 9 e 10). Depois, uma fresa atraumática com 2,4 mm de diâmetro foi utilizada com limitador de 3 mm de profundidade e, em seguida, o limitador foi trocado para permitir a entrada de 4 mm dentro do alvéolo cirúrgico, sendo que na utilização houve uma sensação de “queda no vazio” quando se atingiu 4 mm de profundidade (Figura 11). Esta sensação ocorre quando se alcança a membrana do seio, para não rompê-la é importante o limitador de profundidade. Com um limitador de 4 mm, foram utilizadas as fresas em sequência com 2,8, 3,2 e 3,6 mm para alargar o alvéolo cirúrgico. Para verificar a integridade da membrana, além da inspeção visual, foi feita a manobra de Vasalva de maneira delicada, não ocorrendo borbulhamento no alvéolo cirúrgico, nos levando a crer que não ocorreu perfuração.

Utilizando um carregador semelhante ao utilizado em Dentística, mas que é próprio para ser utilizado com material de enxertia (Figuras 12), foi colocado osso mineral bovino particulado de grãos pequenos (Bio-Oss, Geistlich Pharma – Suíça), embebido em soro fisiológico, no alvéolo cirúrgico. Depois, um calcador com limitador de profundidade foi utilizado para empurrar o material para apical (Figura 13). O mesmo procedimento foi repetido duas vezes e, em seguida, uma ponta rotatória espalhadora foi utilizada para fazer com que o enxerto se espalhasse lateralmente entre o assoalho do seio e a membrana, descolando-a durante o processo (Figuras 14). Este ciclo (três aplicações de enxerto, três compactações apicais e um espalhamento) foi repetido mais cinco vezes. Uma radiografia periapical foi realizada para que se fizesse a medição da altura obtida, para poder escolher o comprimento do implante (Figura 15).

Após a medição, foi utilizado um implante de conexão do tipo hexágono interno, com 10 mm de comprimento e 4,5 mm de diâmetro (SW 4510, SIN – Brasil), que foi instalado com um torque de 60 Ncm (Figuras 16 e 17). Após a sutura da área (Figura 18), uma radiografia periapical foi realizada para controle (Figuras 19 e 20).

Como medicação pós-operatória, prescreveu-se 500 mg de amoxicilina a cada oito horas durante sete dias, 50 mg de diclofenaco de potássio a cada oito horas durante três dias e paracetamol 750 mg a cada seis horas, em caso de dor. A paciente foi instruída a realizar assepsia da área com clorexidina 0,12%, com bochechos suaves após o segundo dia pós-cirúrgico.

Etapa de prótese e finalização

Oito meses após a instalação do implante e ESSM, a área apresentava bons aspectos clínico e radiográfico, sendo realizada a reabertura (Figuras 21, 22 e 23). Após duas semanas, foi realizada a moldagem de transferência do implante e a confecção de uma infraestrutura em metal no laboratório de prótese, utilizando um componente calcinável com base pré-fabricada de cromo-cobalto (Euclas 456-Q, SIN – Brasil), Figura 24. Sobre a infraestrutura, foi aplicada cerâmica e, ao final, uma prótese metalocerâmica foi parafusada sobre o implante com torque de 20 Ncm (Figuras 25 e 26).

Após dois meses da instalação da prótese, a paciente retornou para controle e demonstrou normalidade (Figura 27). Um ano após a ESSM, foi realizada uma tomografia computadorizada para acompanhamento, demonstrando que na área havia ocorrido um ganho de altura de 8 mm ao redor (Figuras 28).

Discussão

O seio maxilar é uma cavidade óssea com forma relativamente piramidal, com base na parede lateral da cavidade nasal e seu ápice no processo zigomático da maxila. Seus limites são as paredes lateral, medial, anterior e posterior, o teto e o assoalho. Muitas vezes, devido à sua morfologia, ocorre uma extensão inferior que impede que sejam colocados implantes dentários na região posterior da maxilla, sendo necessária a cirurgia de aumento ósseo na parte do seio maxilar próxima ao rebordo ósseo. Com o aumento ósseo, o assoalho do seio maxilar acaba sendo deslocado para uma posição mais superior, justificando o nome que o procedimento cirúrgico recebe: elevação do assoalho do seio maxilar (ESSM).

A cavidade sinusal é revestida pela membrana de Schneider, que é composta por três camadas. A mais externa, voltada para a cavidade sinusal, é composta por epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado; a camada mais interna, voltada para as paredes ósseas, é constituída de periósteo pouco aderido ao osso; e a camada intermediária é fina e constituída por tecido conjuntivo5. Além de ter um potencial osteogênico6, a membrana é importante para os procedimentos de ESSM, pois ela é delicada e precisa ser deslocada para apical, mantendo sua integridade durante o processo.

A primeira técnica descrita para ESSM na Implantodontia é realizada através de uma osteotomia que forma uma janela para alcançar a membrana do seio maxilar2. Esta osteotomia é feita no osso vestibular do rebordo em direção à parede lateral do seio. Uma vez alcançada a membrana, a mesma é descolada das paredes medial, anterior, lateral e assoalho, o que leva a uma frouxidão da membrana no sentido apical, permitindo a criação de um espaço entre ela e o assoalho do seio maxilar, que é preenchido com enxerto para que neste local seja formado osso, aumentando a altura óssea disponível.

Como alternativa ao acesso lateral, foi descrita uma técnica na qual o assoalho do seio maxilar é elevado através do acesso via crista e, por este mesmo acesso, o implante é instalado3. Na técnica, o assoalho é alcançado e empurrado para dentro do seio maxilar em uma espécie de fratura em galho verde do assoalho, utilizando martelo e osteótomos com ponta côncava. Ela pode ser realizada com ou sem o uso de enxerto, que é empurrado para apical. O acesso via crista foi proposto como alternativa menos traumática e mais segura em relação ao acesso lateral, porém os ganhos de altura obtidos com esta técnica são modestos (de 3 mm a 4 mm) e maiores ganhos são questionáveis, pois pode ocorrer o rompimento do osso apical e da membrana sinusal, ficando a ponta do implante dentro do seio maxilar. Esta limitação ocorre, provavelmente, porque nesta técnica a membrana do seio não é descolada, mas sim estirada. Além disso, devido ao fato da membrana ter pouca elasticidade7, maiores ganhos promoveriam sua perfuração. Outro problema relatado é o desconforto devido às marteladas, que podem gerar a vertigem posicional paroxística benigna4. Um detalhe interessante sobre a técnica é que, apesar da integridade da membrana poder ser checada delicadamente com um profundímetro, pode ocorrer a perfuração da membrana durante a instalação do implante, o que dificulta a verificação da integridade da mesma8.

Tradicionalmente, a técnica de ESSM a ser indicada varia conforme a quantidade de osso remanescente até o seio maxilar. Quando esta altura está entre 7 mm e 9 mm, e a técnica de elevação deve ser a técnica de osteótomos via crista (entre 4 mm e 6 mm), pode ser utilizado o acesso lateral com colocação de enxerto e implantes concomitantes. Quando a altura for igual ou menor do que 3 mm, deve-se optar pelo acesso lateral e a instalação do implante deve ser realizada após a reparação do enxerto9.

Uma técnica de elevação via crista utilizando fresa atraumática rotatória foi proposta para evitar o uso do martelo10. Nela, o último milímetro ósseo até a membrana é desgastado com uma fresa cuja ponta tem pouco corte, para evitar que ao entrar em contato com a membrana do seio esta não seja perfurada. Após alcançada a membrana, o material de enxerto é empurrado para dentro do seio através do alvéolo cirúrgico, utilizando compactadores ósseos. Uma desvantagem desta técnica é que o profissional deve ficar extremamente atento, principalmente na fresa que desgasta o último milímetro ósseo até a membrana do seio, pois uma pressão mais forte pode fazer com que a fresa caia no "vazio" perfurando a membrana.

Em um estudo com 85 pacientes, comparando o acesso rotatório via crista e o uso de osteótomos, os autores notaram perfurações em três pacientes utilizando osteótomos, e nenhuma perfuração quando foi utilizado o acesso rotatório11. Para verificar se a membrana sinusal havia sido perfurada, os autores utilizaram a inspeção visual e a manobra de Vasalva. No caso aqui exposto, estes procedimentos foram realizados para verificação da ocorrência ou não da perfuração da membrana sinusal. Na tentativa de facilitar o uso do sistema rotatório, foram desenvolvidos limitadores de profundidade que, acoplados às fresas, impedem que elas entrem mais profundamente que o planejado, tentando diminuir as chances de que a membrana do seio seja perfurada12.

Em 2005, foram propostas modificações da técnica via crista utilizando força hidráulica13-14. Nas técnicas pelo acesso via crista, após alcançada a membrana do seio maxilar, uma pressão hidráulica é criada por spray água/ar da caneta de alta rotação13ou por jatos advindos de uma seringa14. Esta pressão descolaria a membrana ao redor do alvéolo cirúrgico, criando um espaço maior para a acomodação do enxerto e permitindo, consequentemente, maiores ganhos de altura.

O sistema rotatório utilizado no presente caso clínico, além de utilizar fresas cujas pontas são menos traumáticas para os tecidos moles, possui limitadores de profundidade para diminuir as chances de perfuração da membrana15. Além disto, semelhantemente à técnica hidráulica, possui um dispositivo que espalha o enxerto, descolando a membrana lateralmente, o que permitiria um maior ganho de altura com menor risco de injúrias à mesma. O ganho em altura obtido utilizando este sistema foi de aproximadamente 8 mm, o que está de acordo com o obtido em um estudo15que utilizou este sistema em uma série de casos, relatando um ganho médio de 5,81 mm (+ ou - 2,06 mm). Esta quantidade de ganho justifica a escolha pela técnica em um caso onde classicamente seria necessária a realização da técnica de acesso lateral e instalação tardia do implante.

Em um estudo onde foi utilizada a técnica de elevação com osteótomos, inserção de enxerto ósseo autógeno e xenogênico, e instalação do implante concomitante, após um período médio de ativação de 27,9 meses, foi observado que, quando realizado em alturas de osso residual menor do que 4 mm, a taxa de insucesso foi ao redor de 26,7% contra aproximadamente 5% para alturas residuais maiores do que 5 mm. Para os autores, os piores resultados estariam relacionados à baixa estabilidade primária que os implantes alcançaram no momento de suas instalações, quando o osso residual tinha menor altura16. Isto enfatiza a importância da geometria do implante na obtenção de uma ótima estabilidade inicial nos casos em que o osso disponível para a ancoragem inicial do implante tenha um volume menor17. O implante utilizado no caso relatado possui roscas até a plataforma protética, o que aumenta a estabilidade do implante na região do osso mais cervical, quando comparado a um implante tradicional com pescoço sem roscas. Além disso, como a última fresa utilizada possuía 3,6 mm e o implante instalado possuía 4,5 mm de diâmetro, esta diferença fez com que o implante fosse parafusado com maior aperto que o normal, gerando uma provável maior estabilidade.

Entre as vantagens de se utilizar a abordagem via crista, em comparação à lateral, podemos citar a não necessidade de uma segunda loja cirúrgica, o que seria menos invasivo e geraria uma morbidade pós-operatória menor. Também importante é o menor risco de ocorrência de hemorragia, uma vez que não há necessidade de intervenção na parede lateral do seio, região por onde passam ramificações da artéria alveolar superior posterior, que se anastomosam com ramificações da artéria infraorbital18. Apesar de um sangramento mais abundante ser incomum19e raramente severo20, estas anastomoses, quando lesionadas, geram sangramento, o que pode dificultar a visualização e execução perfeita da técnica.

Na técnica apresentada, o biomaterial auxiliou no descolamento lateral da membrana e deslocamento apical da mesma. A utilização do osso bovino mineral particulado na ESSM baseia-se no potencial osteocondutivo deste material. Apesar do osso autógeno ter vantagens na qualidade e velocidade de formação óssea em relação ao biomaterial, a opção por este substituto ósseo dá a vantagem de se ter uma quantidade ilimitada de enxerto, não necessidade de obtenção de osso doador em outra região e ainda ter uma menor perda de volume no longo prazo. Apesar do osso autógeno ser considerado o material ideal para enxertia, aparentemente, os implantes instalados em regiões enxertadas com o osso bovino têm um comportamento clínico semelhante àqueles instalados em regiões com outros materiais, inclusive o osso autógeno, justificando seu uso21.

Mesmo sendo possível ativar implantes instalados adjuntos à ESSM entre três e seis meses22, no caso apresentado optou-se por esperar oito meses de reparação da área para a realização da reabertura. A decisão por esta espera maior ocorreu devido ao fato da altura do osso residual ser menor do que a altura clássica de indicação da ESSM com instalação concomitante do implante. Desta forma, a ancoragem da maior parte do implante estaria em osso enxertado e uma pequena porção estaria em osso nativo, sendo prudente uma espera maior para que o osso enxertado apresentasse melhores características de maturação e densidade.

A primeira alternativa de tratamento no caso relatado, quando a paciente possuía mais do que 4 mm de altura óssea residual, foi a utilização de um implante curto que acabou não sendo utilizado porque no momento da instalação não foi obtida estabilidade primária adequada. Alguns estudos têm demonstrado bons resultados utilizando implantes curtos com comprimentos entre 5 mm e 8 mm na região posterior da maxila23, e mesmo implantes com 4 mm apresentaram bons resultados24. Entretanto, o uso de implantes curtos precisa ser mais estudado, principalmente com acompanhamento a longo prazo25.

Conclusão

A ESSM via crista apresenta vantagens, como menor invasividade e pós-operatório com menos morbidade em relação ao acesso lateral. Nos últimos anos, devido às variações técnicas sugeridas por alguns pesquisadores, ganhos de altura mais substanciais têm sido obtidos, aumentando o campo de indicação da técnica. Apesar dos resultados serem promissores, mais estudos são necessários para elucidar o real potencial da técnica, suas limitações e longevidade dos resultados obtidos, bem como o acompanhamento de longo prazo dos implantes instalados adjuntos a esta técnica.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Fernando Hayashi
Rua Raul Pompéia, 726 – Apto. 74 – Vila Pompeia
05025-010 – São Paulo – SP
hayashif@gmail.com

Galeria

Referências:

  1. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;38(8):613-6.
  2. Tatum Jr. H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986;30(2):207-29.
  3. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994;15(2):152-6.
  4. Sammartino G, Mariniello M, Scaravilli MS. Benign paroxysmal positional vertigo following closed sinus floor elevation procedure: mallet osteotomes vs. screwable osteotomes. A triple blind randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res 2011;22(6):669-72.
  5. Timmenga NM, Raghoebar GM, Liem RS, van Weissenbruch R, Manson WL, Vissink A. Effects of maxillary sinus floor elevation surgery on maxillary sinus physiology. Eur J Oral Sci 2003;111(3):189-97.
  6. Srouji S, Kizhner T, Ben David D, Riminucci M, Bianco P, Livne E. The Schneiderian membrane contains osteoprogenitor cells: in vivo and in vitro study. Calcif Tissue Int 2009;84(2):138-45.
  7. Pommer B, Unger E, Sütö D, Hack N, Watzek G. Mechanical properties of the Schneiderian membrane in vitro.Clin Oral Implants Res 2009;20(6):633-7.
  8. Garbacea A, Lozada JL, Church CA, Al-Ardah AJ, Seiberling KA, Naylor WP et al. The incidence of maxillary sinus membrane perforation during endoscopically assessed crestal sinus floor elevation: a pilot study. J Oral Implantol 2012;38(4):345-59.
  9. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(suppl.):11-45.
  10. Cosci F, Luccioli M. A new sinus lift technique in conjunction with placement of 265 implants: a 6-year retrospective study. Implant Dent 2000;9(4):363-268.
  11. Bae OY, Kim YS, Shin SY, Kim WK, Lee YK, Kim SH. Clinical outcomes of reamer- vs osteotome-mediated sinus floor elevation with simultaneous implant placement: a 2-year retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2015;30(4):925-30.
  12. Sisti A, Canullo L, Motolla MP, Ianello G. A case series on crestal sinus elevation with rotary instruments. Eur J Oral Implantol 2011;4(2):145-52.
  13. Chen L, Cha J. An 8-year retro- spective study: 1,100 patients receiving 1,557 implants using the minimally invasive hydraulic sinus condensing technique. J Periodontol 2005;76(3):482-91.
  14. Sotirakis EG, Gonshor A. Elevation of the maxillary sinus floor with hydraulic pressure. J Oral Implantol 2005;31(4):197-204.
  15. Kim YK, Lee JY, Park JW, Kim SG, Oh JS. Sinus membrane elevation by the crestal approach using a novel drilling system. Implant Dent 2017;26(3):351-6.
  16. Toffler M. Osteotome-mediated sinus floor elevation: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(2):266-73.
  17. Pjetursson BE, Lang NP. Sinus floor elevation utilizing the transalveolar approach. Periodontol 2000 2014;66(1):59-71.
  18. Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G. Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures. Clin Oral Implants Res 1999;10(1):34-44.
  19. Zijderveld SA, van den Bergh JP, Schulten EA, ten Bruggenkate CM. Anatomical and surgical findings and complications in 100 consecutive maxillary sinus floor elevation procedures. J Oral Maxillofac Surg 2008;66(7):1426-38.
  20. van den Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res 2000;11(3):256-65.
  21. Starch-Jensen T, Aludden H, Hallman M, Dahlin C, Christensen AE, Mordenfeld A. A systematic review and meta-analysis of long-term studies (five or more years) assessing maxillary sinus floor augmentation. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47(1):103-16.
  22. Starch-Jensen T, Jensen JD. maxillary sinus floor augmentation: a review of selected treatment modalities. J Oral Maxillofac Res 2017;8(3):e3.
  23. Fan T, Li Y, Deng WW, Wu T, Zhang W. Short implants (5 to 8 mm) versus longer implants (> 8 mm) with sinus lifting in atrophic posterior maxilla: a meta-analysis of RCTs. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19(1):207-15.
  24. Bolle C, Felice P, Barausse C, Pistilli V, Trullenque-Eriksson A, Esposito M. 4 mm long vs longer implants in augmented bone in posterior atrophic jaws: 1-year post-loading results from a multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2018;11(1):31-47.
  25. Gastaldi G, Felice P, Pistilli R, Barausse C, Trullenque-Eriksson A, Esposito M. Short implants as an alternative to crestal sinus lift: a 3-year multicentre randomised controlled trial.
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