ImplantNewsPerio 2018 | V3N6 | Páginas: 1073-81

Incisão em fundo de vestíbulo para redução na ocorrência de exposição de enxerto ósseo em bloco

High labial placement of incision line to reduce the occurrence of bone block graft exposure

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Autor(es):

Juliano Milanezi de Almeida1
Henrique Rinaldi Matheus2
Luiz Guilherme Fiorin2
Valmir Campos Macarini3
Marco Antonio Braite4
Eric Jansen Fernandes Tinoco4
Thiago Fernandes Tinoco5

1Professor associado do Depto. de Cirurgia e Clínica Integrada, disciplina de Periodontia – Foar/Unesp.
2Mestrandos do programa de pós-graduação em Odontologia, área de concentração de Periodontia, Depto. de Cirurgia e Clínica Integrada – Universidade Estadual Paulista (Unesp).
3Coordenador do Centro Universitário Ingá/Uningá; Mestre e doutor em Odontologia, área de concentração de Periodontia, Depto. de Cirurgia e Clínica Integrada – Universidade Estadual Paulista (Unesp).
4Professores do curso de especialização em Implantodontia e mestres em Odontologia, área de concentração de Prótese Dentária – Centro Universitário Ingá/Uningá.
5Diretor Geral do Centro de Pós-graduação em Odontologia (CPO); Mestre em Odontologia, área de concentração de Prótese Dentária – Centro Universitário Ingá/Uningá.

Resumo:

A principal causa de insucesso nos enxertos ósseos em bloco autógeno pode ser associada à exposição do enxerto em decorrência do posicionamento da incisão e tensão da sutura. Por isso, o objetivo do presente relato de caso foi a apresentação e proposição da incisão em fundo de vestíbulo, com retalho deslocado para a região palatina, no acesso cirúrgico para a técnica de enxerto ósseo em bloco. Paciente do sexo feminino com 38 anos de idade, apresentando o elemento 11 periodontalmente comprometido, compareceu à Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA/Unesp). Foi feita exodontia do elemento e, após dois meses de cicatrização, foi realizado enxerto em bloco. O acesso na área receptora foi feito por incisão principal em fundo de vestíbulo, seguido por relaxantes na região do 12 e 21. O retalho total foi deslocado para a região palatina, e o leito foi escarificado e perfurado para prover aporte sanguíneo ao enxerto. O bloco removido do ramo mandibular foi recortado, adaptado à região e fixado por dois parafusos de fixação. Suturas simples com fio não reabsorvível foram feitas na região doadora, enquanto a receptora foi suturada com fio reabsorvível. Ao final do procedimento, o retalho recobriu completamente a área, sem tensão. No pós-operatório, observou-se ganho volumétrico de tecido, indicando sucesso no enxerto sem quaisquer complicações. Sendo assim, pôde-se concluir que a incisão em fundo de vestíbulo e o deslocamento palatino do retalho são uma opção segura e muito efetiva para reduzir tensões sobre o enxerto e, consequentemente, diminuir exposições e insucessos nos enxertos ósseos em bloco.

Palavras-chave:

Regeneração óssea; Transplante ósseo; Ferida cirúrgica.

Abstract:

The main cause of failure in autologous bone grafts may be associated with graft exposure due incision line placement and suture tension. Therefore, the objective of this case report is to present and propose an incision at the buccal fold depth with the flap dislocated to the palatal region during surgical access to the block graft technique. A 38-years-old female patient presenting with a periodontally compromised no.11 tooth attended the Faculty of Dentistry of Araçatuba (FOA/Unesp). Tooth extraction was performed and after two months of healing, a block graft was made. Access in the recipient area was done by main incision at the buccal depth, followed by releasing incisions at the 12 and 21 regions. The full-thickness flap was moved to the palatal region, and the recipient bed was prepared and perforated to provide blood supply to the graft. The block harvested from the mandibular ramus was trimmed, adapted to the region and fixed with two set screws. Single sutures with non-absorbable threads were made at the donor region, while the recipient site was sutured with resorbable material. At the end of the procedure, the flap completely covered the area without tension. In the postoperative period, volumetric tissue gain was observed, indicating grafting success without  complications. Thus, it could be concluded that the incision at the vestibular depth and the palatal displacement of the flap were safe and very effective options to reduce tension over the grafted bone and, consequently, reduce bone graft exposure and failure.

Key words:

Bone regeneration; Bone transplantation; Surgical wound.

Introdução

A reabilitação oral utilizando implantes de titânio em pacientes desdentados totais ou parciais tem se tornado cada vez mais comum e previsível com o passar das décadas1-3. A instalação de implantes de titânio intraósseos requer volume ósseo suficiente para que o dispositivo esteja completamente circundado pelo tecido duro. Condições desfavoráveis locais, atrofia, doença periodontal e trauma sobre a crista óssea alveolar podem promover defeitos ósseos localizados ou generalizados sobre a mesma, o que certamente irá comprometer, do ponto de vista funcional e estético, a instalação de implantes nessas áreas limítrofes4. Procedimentos que visam o aumento de volume ósseo podem ser realizados previamente ou na mesma manobra cirúrgica de instalação do implante5. Dentre as técnicas que objetivam o aumento de volume ósseo, estão: enxerto ósseo autógeno em bloco, expansão da crista, regeneração óssea guiada e distração osteogênica alveolar5-6.

O emprego de enxertos ósseos em bloco é considerado previsível para aumento, tanto em espessura quanto em altura, da crista óssea deficiente7-8. Assim como para qualquer intervenção, uma avaliação pré-operatória cuidadosa e detalhada é indispensável para o sucesso da técnica. Nesse caso específico, ela é valiosa para a seleção da área doadora mais adequada, a qual será determinada pelo volume de tecido ósseo remanescente, morfologia e extensão do defeito na área receptora. Podem ser selecionadas áreas doadoras, tanto extraorais quanto intraorais, sendo que entre as extraorais podem ser listadas a crista ilíaca, a calvária, a tíbia e as costelas; e entre as intraorais, podem ser listadas a sínfise, o corpo e o ramo da mandíbula8.

A morbidade, necessidade de hospitalização e a grande taxa de reabsorção associada a enxertos córtico-medulares constituem fortes limitações da seleção de áreas doadoras extraorais. Excluindo-se os casos de reconstruções extensas envolvendo toda a maxila, os defeitos que demandam volumes moderados de osso são a indicação perfeita de áreas doadoras intraorais. Vários benefícios podem ser listados com relação ao ramo e à sínfise mandibular: acesso cirúrgico convencional e proximidade com o leito receptor reduzem o tempo de anestesia e operatório, não há cicatriz cutânea, além dos pacientes reportarem mínimo desconforto e menor morbidade, quando comparados com locais extraorais9-11.

Apesar da grande taxa de sucesso desse procedimento, a complicação pós-cirúrgica mais frequente é a deiscência da mucosa, principalmente envolvendo exposição dos enxertos12. Um ponto que pode ter grande influência sobre essa complicação é a localização da incisão horizontal, que é frequentemente realizada sobre a crista do rebordo a ser reconstruído. No momento da sutura, uma tensão maior é exercida na área de interface leito/enxerto, o que culmina com a contaminação e o insucesso no procedimento. Tendo em mente a solução desse problema, a alteração na posição dessa incisão pode constituir uma alternativa muito eficaz na redução das exposições de bloco. Sendo assim, o objetivo do presente relato de caso foi a apresentação e proposição da incisão em fundo de vestíbulo, com retalho deslocado para palatino, no acesso cirúrgico para a realização de enxerto ósseo em bloco.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo feminino com 38 anos de idade, não fumante e com bom estado de saúde geral, apresentou-se à Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA/Unesp) sem sinais e/ou sintomas de qualquer doença crônica durante o procedimento de anamnese. O exame físico intraoral constatou que o elemento dentário 11 estava periodontalmente comprometido. Após realização dos exames clínico e complementar imagiológico, o plano de tratamento consistiu de extração do dente em questão, adaptação do provisório unido aos dentes vizinhos e posterior cirurgia de enxerto ósseo autógeno em bloco, visando à subsequente reabilitação com implante de titânio osseointegrável. Iniciou-se, então, o tratamento proposto e, decorridos dois meses da exodontia, foram observados um defeito vertical (Figura 1) e uma depressão no sentido anteroposterior (Figura 2).

Duas horas antes do procedimento ter início, foram administrados 8 mg de dexametasona, com o intuito de conter o inchaço decorrente da manobra invasiva de remoção do bloco ósseo. Após procedimento de antissepsia intraoral e extraoral utilizando solução de digluconato de clorexidina 0,12% e 2%, respectivamente, a paciente foi anestesiada localmente em ambos os sítios (receptor e doador), com solução de mepivacaína 2% associada à epinefrina 1:100.000 (Mepiadre, Nova DFL Ind. e Com. S.A. – Rio de Janeiro/RJ, Brasil). A incisão para exposição do leito receptor – foco do presente relato – deu-se pela confecção de um retalho de espessura total, com incisão principal em fundo do vestíbulo seguida por duas incisões verticais, na mesial do dente 21 e distal do dente 12, delimitando o defeito (Figura 3). Em seguida, o retalho total foi deslocado para a região palatina para exposição do tecido ósseo (Figura 4). No leito receptor, o periósteo residual foi removido com broca esférica e descorticalizado, e confeccionadas perfurações transcorticais com broca 699 montada em peça reta, visando favorecer a acomodação e a nutrição vascular do enxerto, sempre sob irrigação constante com solução salina fisiológica.

A área doadora foi acessada por incisão sobre a linha oblíqua na região distal do último molar presente e exposição do ramo da mandíbula (Figura 5). O bloco de tecido ósseo foi removido (Figura 6) utilizando brocas montadas em peça reta, sempre sob irrigação constante com solução salina fisiológica. Após a remoção, o bloco foi recortado para melhor adaptar-se ao leito receptor, e as arestas cortantes que poderiam vir a lesar o retalho foram regularizadas. A fixação foi feita com a utilização de dois parafusos de aço carbono, indicados para esse tipo de intervenção (Figura 7). Os excessos removidos do bloco foram particulados, embebidos em sangue coletado da região (Figura 8) e posicionados nos gaps entre o enxerto e a área receptora (Figura 9). Em seguida, foram realizadas suturas simples com fio de seda 4.0 (Ethicon, Johnson & Johnson do Brasil Ind. Com. Prod. para Saúde Ltda. – São Bernardo do Campo, Brasil) para coaptação das bordas da incisão na área doadora. Na região da área receptora, o retalho foi reposicionado cobrindo todo o enxerto e suturado com fio 4.0 de poliglactina 910 (Vicryl, Johnson & Johnson do Brasil Ind. Com. Prod. para Saúde Ltda. – São Bernardo do Campo, Brasil). NasFiguras 10 e 11 é possível constatar que o tecido mole foi capaz de recobrir completamente a área que antes era ocupada por ele, bem como nenhuma tensão está localizada sobre o enxerto, resultando em um quadro completamente favorável à não ocorrência de nenhuma complicação pós-operatória.

Para o controle de infecções, no pós-operátório foi prescrito o uso de clorexidina a 0,12% (PerioGard, Colgate Palmolive Ind. e Com. Ltda. – São Paulo/SP, Brasil) duas vezes ao dia, durante seis semanas. A paciente foi orientada a tomar 500 mg de amoxicilina 500 mg a cada oito horas por um período de sete dias, 100 mg de nimesulida a cada 12 horas durante três dias e 35 gotas de dipirona sódica (500 mg/ml) a cada quatro horas durante dois dias, na presença de dor. As suturas reabsorvíveis foram mantidas (Figura 12), enquanto as não reabsorvíveis foram removidas após uma semana de cicatrização, e medidas rotineiras de higiene oral foram restabelecidas. O uso do fio dental foi indicado somente após quatro semanas, e nas visitas pós-operatórias foi reforçada a importância do controle adequado de placa bacteriana. Não houve complicações durante o processo de cicatrização em ambos os sítios.

No pós-operatório de seis meses, previamente à reabertura para remoção dos parafusos de fixação e instalação do implante, pôde ser observado um quadro de saúde, no qual um volume substancial de tecido foi alcançado com o procedimento sem que houvesse intercorrências (Figuras 13 e 14). No momento da reabertura propriamente dita, o sucesso terapêutico da intervenção foi confirmado radiográfica (Figura 15) e clinicamente (Figura 16) pelo aumento do volume de tecido ósseo na área.

Discussão

Obter sucesso estético e funcional nas reabilitações com implantes de titânio osseointegráveis pode ser, muitas vezes, dependente da execução de cirurgias reconstrutivas com o intuito de aumentar o volume ósseo na região do defeito, para que seja possível a instalação do implante em uma posição tridimensional ideal para a manutenção de saúde a longo prazo dos tecidos que o circundam. O enxerto ósseo autógeno em bloco é capaz de prover ganhos previsíveis, tanto em altura quanto em espessura, por isso ainda é muito utilizado. A incisão é um passo essencial para o seu sucesso, uma vez que pode ser responsável pela exposição do enxerto decorrente de cargas de tensão excessivas sobre a linha de sutura e interface leito/enxerto. Sendo assim, para que essas complicações sejam reduzidas ou até eliminadas, o presente relato teve como objetivo propor a incisão em fundo de vestíbulo, com retalho deslocado para palatino, no acesso cirúrgico para a realização de enxerto ósseo em bloco.

A proximidade com a área receptora, o menor tempo operatório, a menor dificuldade na realização da técnica, a baixa prevalência de complicações e a considerável previsibilidade de resultados favorecem a seleção de áreas doadoras mandibulares, tanto sínfise quanto corpo e ramo13. O tipo de ossificação é outra vantagem da mandíbula sobre áreas extraorais, tais como crista ilíaca e tíbia, uma vez que ossos de origem endocondral estão associados à substancial reabsorção14-15. Por outro lado, apesar de estar comumente relacionada à pouca morbidade, a retirada de enxerto da sínfise e corpo da mandíbula pode estar relacionada à parestesia e exposição transoperatória do nervo alveolar inferior, respectivamente16-18. Esse fato pode nos levar a enxergar o ramo ascendente da mandíbula como a área doadora intraoral relacionada ao menor número de complicações, constituindo assim a melhor opção para seleção.

No que tange a execução da técnica, autores19observaram que o grau de regeneração está diretamente relacionado à adequada cobertura da região enxertada por tecido mole e à vascularização das paredes ósseas, implicando que o recobrimento primário da ferida é imperativo para regeneração óssea. Este apontamento reforça a necessidade de manipulações teciduais que visem cumprir esses requisitos para que se obtenha sucesso. Além disso, uma revisão sistemática12apontou a deiscência de tecido mole como sendo a principal complicação pós-operatória dos enxertos que visam aumento ósseo volumétrico. O risco destas exposições ocorrerem aumenta quando um avanço vertical do envelope confeccionado é necessário. Esse avanço vertical do retalho é muito comum quando volumes ósseos significativos são enxertados, o que é uma realidade bem comum quando são planejados os enxertos ósseos em bloco. A cautela nesse reposicionamento está relacionada ao fato de que as forças exercidas sobre o enxerto podem gerar reabsorções significativas20-21, indicando que o retalho descrito é importante não apenas para prevenir exposições, mas também para reduzir as reabsorções inerentes à execução da técnica regenerativa em questão.

Apesar de um estudo22ter sido muito eficiente na discriminação dos tipos de sutura a serem empregadas, de acordo com as incisões para acesso cirúrgico, a tensão sobre o enxerto está predominantemente relacionada ao volume acrescido na área e ao tipo de movimentação do retalho. Esses fatos nos fazem crer que evitar exposição e reabsorção do enxerto é mais dependente da incisão do que da sutura propriamente dita. Essas observações podem ser transportadas para a regeneração óssea guiada (ROG) por utilização de material de enxerto combinado com uma barreira, uma vez que seu sucesso depende de princípios bem equivalentes aos aplicados na técnica do enxerto ósseo em bloco. Esses princípios são conhecidos como PASS23e incluem fechamento primário, angiogênese, manutenção do espaço e estabilidade da ferida. Complicações com algum desses princípios podem resultar em exposição prematura da membrana, o que compromete potencialmente o processo regenerativo24.

O fato da exposição do material de enxerto – seja ele de qualquer origem – ser uma grande vilã na previsibilidade e sucesso dos procedimentos que visam ganho de volume ósseo, fica evidente a necessidade de se depositar maior atenção sobre essa complicação, bem como idealizar medidas que objetivam solucionar esses problemas. Dessa forma, a proposição da incisão em fundo de vestíbulo descrita no presente estudo pode constituir uma alternativa muito eficaz na prevenção de exposições de enxertos ósseos, sejam eles em bloco ou ROGs.

Conclusão

Dentro do exposto e dos limites do presente relato de caso clínico, pôde-se concluir que a incisão em fundo de vestíbulo e deslocamento palatino do retalho é uma opção segura e muito efetiva para reduzir tensões sobre o enxerto e, consequentemente, diminuir exposições e insucessos nos enxertos ósseos em bloco.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Juliano Milanezi de Almeida
Rua Jose Bonifácio, 1.193 – Centro
16015-050 – Araçatuba – SP
Tel.: (18) 3636-3239
jumilanezi@hotmail.com

Galeria

Referências:

  1. Van Steenberghe D, Quirynen M, Naert I. Survival and success rates with oral endosseous implants. In: Lang NP, Karring T (editors). Proceedings of the 3rd European workshop on periodontology: implant dentistry. Berlin: Quintessence, 1991. p.242-54.
  2. Moraschini V, Poubel LA, Ferreira VF, Barboza ES. Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2015;44(3):377-88.
  3. Nguyen CT, Driscoll CF, Coletti DP. Reconstruction of a maxillectomy patient with an osteocutaneous flap and implant-retained fixed dental prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent 2011;105(5):292-5.
  4. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res 2006;17(2):136-59.
  5. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2009;2(3):167-84.
  6. Fu JH, Wang HL. Horizontal bone augmentation: the decision tree. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31(4):429-36.
  7. Dahlin C. A origem científica da regeneração óssea guiada. In: Buser D, Dahlin C, Schenk RK. Regeneração óssea guiada em implantodontia. Chicago: Quintessence, 1996. p.31-48.
  8. Misch CE. Enxertos ósseos mandibulares em bloco: sínfise e ramo. IN: Misch CE. Implantes dentais contemporâneos. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. p.975-1012.
  9. Güngörmüş M, Yavuz MS. The ascending ramus of the mandible as a donor site in maxillofacial bone grafting. J Oral Maxillofac Surg 2002;60(11):1316-8.
  10. Montazem A, Valauri DV, St-Hilaire H, Buchbinder D. The mandibular symphysis as a donor site in maxillofacial bone grafting: a quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 2000;58(12):1368-71.
  11. Proussaerfs P, Lozada J, Kleinman A, Rohrer MD. The use of ramus autogenous block grafts for vertical alveolar ridge augmentation and implant placement: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17(2):238-48.
  12. Aloy-Prósper A, Peñarrocha-Oltra D, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. The outcome of intraoral onlay block bone grafts on alveolar ridge augmentations: a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015;20(2):e251-8.
  13. Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L. Surgical success of intraoral autogenous block onlay bone grafting for alveolar ridge augmentation. Implant Dent 2005;14(2):131-8.
  14. Smith JD, Abramson M. Membranous vs. endochondral bone autografts. Arch Otolaryngol 1974;99(3):203-5.
  15. Schwartz-Arad D, Dori S. Intraoral autogenous onlay block bone grafting for implant dentistry. Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19(2):35-9.
  16. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12(6):767-76.
  17. Weibull L, Widmark G, Ivanoff CJ, Borg E, Rasmusson L. Morbidity after chin bone harvesting – a retrospective long-term follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 2009;11(2):149-57.
  18. Joshi A. An investigation of post-operative morbidity following chin graft surgery. Br Dent J 2004;196(4):215-8.
  19. Hiatt WH, Schallhorn RG. Intraoral transplants of cancellous bone and marrow in periodontal lesions. J Periodontol 1973;44(4):194-208.
  20. Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S. Vertical alveolar ridge augmentation by means of a titanium mesh and autogenous bone grafts. Clin Oral Implants Res 2004;15(1):73-81.
  21. Proussaefs P, Lozada J. The use of resorbable collagen membrane in conjunction with autogenous bone graft and inorganic bovine mineral for buccal/labial alveolar ridge augmentation: a pilot study. J Prosthet Dent 2003;90(6):530-8.
  22. Capelli M. Autogenous bone graft from the mandibular ramus: a technique for bone augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23(3):277-85.
  23. Wang HL, Boyapati L. "PASS" principles for predictable bone regeneration. Implant Dent 2006;15(1):8-17.
  24. Garcia J, Dodge A, Luepke P, Wang HL, Kapila Y, Lin GH. Effect of membrane exposure on guided bone regeneration: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018;29(3):328-38.
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