ImplantNewsPerio 2018 | V3N6 | Páginas: 1103-14

Análise do sucesso e sobrevida dos implantes instalados em osso homólogo

Success and survival rates of dental implants inserted in bone allografts

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Autor(es):

Marina Metzger Rosa1
Gustavo Boehmer Leite2
Leonardo Emiliano dos Santos3
Cristiane Ferreira Pinto Paterline Vivacqua3
Sergio Henrique Gonçalves Motta4

1Especialista em Implantodontia – Faculdade Redentor.
2Especialista em Implantodontia – Faculdade Redentor; Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Universidade Federal do Rio de Janeiro.
3Especialistas em Implantodontia – Ciodonto; Mestres em Ciência dos Materiais – IME.
4Especialista em Prótese Dentária – Uerj; Doutor, mestre e especialista em Implantodontia, coordenador do curso de especialização em Implantodontia – Faculdade Redentor/Clivo.

Resumo:

Objetivo: avaliar a taxa de sucesso e sobrevida de implantes instalados em regiões previamente enxertadas com blocos de osso homólogo. Material e métodos: o parâmetro utilizado para tal avaliação foi o mesmo proposto durante o International Congress of Oral Implantologists (Icoi), em 2007. Foram analisados retrospectivamente alguns dados, como: tempo de cicatrização, densidade óssea, torque de instalação dos implantes, tipo de conexão dos implantes, de prótese e antagonista, através de um acompanhamento realizado entre 19 e 54 meses após ativação protética. Resultados: não houve falha dos enxertos ou implantes, pois 100% dos pacientes foram reabilitados proteticamente, sendo que a taxa de sucesso dos implantes instalados atingiu 69,69% e a sobrevida de 30,31%. Conclusão: o emprego deste tipo de enxerto é seguro, previsível e se mostrou capaz de receber cargas funcionais. Além disso, o uso de próteses provisórias removíveis sobre a região enxertada favorece a perda óssea peri-implantar e, quanto maior a densidade óssea e o torque de instalação dos implantes, maior a taxa de sucesso do tratamento, evidenciando que a estabilidade primária é um fator relevante para o êxito do tratamento.

Palavras-chave:

Enxerto ósseo; Osso homólogo; Sucesso do implante dental.

Abstract:

Objective: to evaluate the success and survival implant rates in regions previously grafted with homologous bone blocks. Material and methods: the parameters used for this evaluation were the same as those proposed at the International Congress of Oral Implantologists (Icoi) in 2007. Data were analyzed retrospectively, such as: healing time, bone density, implant installation torque, implant type, prosthesis and antagonist arch, through a follow-up between 19 and 54 months after prosthetic installation. Results: no graft or implant failures were seen, since 100% of the patients were prosthetically rehabilitated, with a success rate of installed implants reaching 69.69% and a survival of 30.31%. Conclusion: the use of this type of graft is safe, predictable, and can sustain functional loads. In addition, the use of removable temporary prostheses on the grafted region favors peri-implant bone loss and, the greater the bone density and implant installation torque, the greater the treatment success rate, showing that the primary stability is a factor for successful treatment.

Key words:

Bone graft; Homologous bone; Dental implant success.

Introdução

Antigamente, quando procedimentos de enxertia tinham prognóstico incerto e o cirurgião se deparava com casos de dimensões ósseas desfavoráveis, implantes dentários eram instalados onde existia osso disponível. Muitas vezes, esta prática resultava em próteses deficientes esteticamente e biomecanicamente, levando ao fracasso do tratamento1.

A atrofia óssea alveolar é causada por exodontias traumáticas, infecções periodontais ou endodônticas, doença periodontal crônica, cistos, tumores, procedimentos ortodônticos malsucedidos, parafunção e traumatismo dentoalveolar, além da própria reabsorção óssea fisiológica pós-extração. A enxertia óssea é uma das técnicas utilizadas para a correção deste tipo de defeito ósseo2.

É amplamente consolidado na literatura que o processo de osteogênese dos enxertos ósseos autógenos se dá a partir de células transplantadas da porção esponjosa dele, apresentando características osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras, sendo assim o enxerto de primeira escolha3. Porém, alguns fatores aumentam a morbidade da técnica, como: necessidade de maior intervenção cirúrgica para coleta de osso do próprio paciente; período maior de recuperação pós-operatória; tempo maior de cirurgia; e perda de função temporária do sítio doador. Além disso, fornece uma quantidade limitada de tecido ósseo4. O uso de osso homólogo, que é um tecido ósseo transplantado a partir da mesma espécie receptora, porém de genótipo diferente, é uma alternativa ao enxerto autógeno5.

A portaria do Ministério da Saúde, que regulamenta os bancos de ossos no Brasil, propicia segurança ao seu uso, em razão dos rígidos critérios na captação e armazenagem do osso homólogo fresco congelado6-7. Ademais, pelo menor tempo cirúrgico e melhor pós-operatório quando comparado à técnica do enxerto autógeno, há uma boa aceitação da técnica por parte dos pacientes8.

O termo “sucesso” na avaliação de procedimentos de enxertia óssea transcende o simples fato do enxerto se integrar ao leito ósseo receptor, pois o mesmo deve proporcionar a osseointegração do implante instalado nesta área e ainda ser capaz de suportar as forças mastigatórias ao longo dos anos2. A osseointegração é definida pelo contato direto entre o osso vivo e a superfície do implante sem a interposição de tecido fibroso, sendo um elemento-chave para o sucesso do tratamento9. Da mesma forma, a estabilidade primária é um parâmetro importante para que esse fenômeno ocorra1.

Esta estabilidade é alcançada em razão de fatores como a qualidade e quantidade do leito ósseo, a geometria do implante e a técnica cirúrgica de instalação do mesmo. É graduada de acordo com o torque de instalação dos implantes1. O valor do torque final de inserção do implante é o parâmetro clínico mais utilizado para medir a estabilidade primária. Quanto maior for o torque, menor será o grau de micromovimento e, consequentemente, maior será a estabilidade primária10. Estudos mostram que implantes instalados em osso de baixa densidade apresentam menor taxa de sucesso em razão da baixa estabilidade primária, prejudicando o processo de osseointegração. Este tipo de osso, denominado medular, é normalmente encontrado em zonas posteriores da maxila e, não por acaso, é a região que apresenta menores índices de sucesso dos implantes10-11.

O sucesso de um implante é definido por parâmetros específicos utilizados para avaliar a condição e função deste. Os critérios de sucesso foram propostos na literatura, mas não são utilizados de forma consistente, pois até os dias atuais não foi estabelecida uma definição universalmente aceita, com parâmetros objetivos para uma avaliação uniforme, facilmente reprodutível, aceita e difundida12. Este panorama conduz a um grande desafio, pois fica desfavorável a comparação entre estudos, haja vista que os autores se baseiam em diferentes critérios para análise do comportamento dos implantes. Índices de sucesso podem ser completamente alterados por variações nos parâmetros para defini-los13.

Em revisões sistemáticas que avaliaram quais seriam os critérios mais usados para definir o sucesso na Implantodontia, concluiu-se que alguns trabalhos14-15descrevem o sucesso através de parâmetros como: ausência de mobilidade; perda óssea vertical menor do que 1,5 mm no primeiro ano do implante em função e 0,2 mm a cada ano subsequente; ausência de sinais e sintomas como dor, infecção, neuropatias e parestesias; ou violação de estruturas anatômicas adjacentes. Já a sobrevivência ocorre quando a perda óssea é maior do que os valores considerados como sucesso, porém o implante não apresenta mobilidade ou sinais e sintomas de inflamação que não possam ser controlados. A falha inclui implantes com mobilidade, perda óssea progressiva e maior do que a metade do corpo do implante, exsudato incontrolável ou dor durante a função. Nestes casos, o implante deve ser removido13,16. No entanto, estes valores descritos15têm sido questionados por estarem relacionados aos tipos de implantes existentes na época, no que diz respeito ao tipo de conexão, tratamentos de superfície e macro e microestrutura. Além disso, hoje a satisfação do paciente e a estética são fatores de extrema importância que também devem ser incluídos como parâmetros quando o assunto é sucesso em Implantodontia17.

Um artigo17foi publicado com o objetivo de aperfeiçoar os critérios de sucesso já existentes, comparando estes critérios com índices de pesquisas que avaliaram dentes naturais, uma vez que um dente não é descrito na literatura como sucesso clínico ou falha, quando as condições são relatadas e uma escala de saúde é utilizada para descrever condições clínicas. Essa escala foi discutida e desenvolvida no Congress of Oral Implantologists – Consensus Conference for Implant Success (Icoi), ocorrido na Itália em 2007. Também é necessário o estabelecimento de uma metodologia básica de pesquisa comum a todos os trabalhos, pois assim teremos resultados confiáveis de taxas de sucesso. Da mesma forma, foram propostas várias metodologias ao longo do tempo. Durante o Icoi 2007, ficou estabelecido o tempo mínimo de acompanhamento de 12 meses dos casos estudados. Denominados de sucesso imediato, seriam estudos de um a três anos de avaliação, sucesso intermediário para estudos de três a sete anos e sucesso em longo prazo para acompanhamento de sete anos ou mais17. De acordo com estes critérios,a sondagem peri-implantar não deve ser rotina se houver ausência de sinais e sintomas, por isso só deve ser realizada se houver presença de doença. A perda óssea deve ser avaliada através de radiografias periapicais. Todas as avaliações devem ser feitas de acordo com critérios de sucesso bem definidos, acompanhamento de casos consecutivos, descrição da população em estudo e dos critérios de seleção dos pacientes, padronização com maior extensão possível dos resultados obtidos, além de uma seleção adequada do tamanho da amostra e registro das falhas. Essas são condutas a serem seguidas para aumentar a confiabilidade dos dados17.

Diante do exposto, este trabalho se propôs a realizar uma análise retrospectiva de implantes instalados em áreas enxertadas com bloco de osso homólogo, objetivando avaliar o comportamento destes implantes e relacionando os resultados com os critérios de sucesso, cujos parâmetros serão descritos adiante.

Material e Métodos

O estudo se deu por meio de uma análise retrospectiva de prontuários e avaliações clínicas de 19 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 40 e 70 anos, submetidos ao procedimento cirúrgico de enxertia de osso homólogo para instalação de implantes e posterior confecção da prótese. Foram avaliados 33 implantes instalados em 17 blocos de osso homólogo – cirurgias estas realizadas no centro de pós-graduação da Faculdade Redentor, na clínica do Centro Livre de Odontologia (Clivo), no Rio de Janeiro, no período de 2009 a 2014, tanto em região de mandíbula quanto de maxila. Os pacientes foram submetidos à cirurgia de enxertia óssea com blocos de osso homólogo congelado fresco córtico-medular de cabeça femural ou tíbia, advindos do Banco de Tecido Músculo Esquelético, em Marília (SP), Brasil, onde foram testados laboratorialmente e liberados para o uso de acordo com as diretrizes da Anvisa.

A técnica cirúrgica empregada nos casos avaliados consistiu em incisão sobre a crista alveolar da área a ser enxertada e preparo do leito receptor, no qual a cortical óssea é perfurada com o auxílio de broca número 701 (Figura 1). Em seguida, aplaina-se possíveis irregularidades do bloco ósseo com o uso de brocas novas e irrigação abundante com solução fisiológica para controle da geração de calor. O bloco ósseo é adaptado ao leito receptor, buscando o máximo contato entre as superfícies (Figura 2). A fixação do bloco é realizada por meio de parafusos, de maneira compressiva, onde são perfurados os enxertos com broca de diâmetro igual ao do parafuso e o leito receptor com broca de diâmetro igual ao diâmetro interno do parafuso. Estando o enxerto estabilizado, o parafuso é travado, evitando a movimentação do bloco, e o enxerto é perfurado para facilitar a nutrição do mesmo (Figura 3). Em seguida, o procedimento cirúrgico é finalizado com o fechamento primário criterioso, evitando a exposição e/ou contaminação indesejada (Figura 4). Após um período de dez a 15 dias, são removidas as suturas. O tempo médio de cicatrização dos enxertos foi de seis meses para a instalação dos implantes nestas áreas (Figuras 5 e 6).

Os critérios de inclusão utilizados foram: rebordo alveolar que após o enxerto tenha dimensões para receber implantes de no mínimo 3,5 mm de diâmetro e 8 mm de altura, e pacientes que autorizaram o acompanhamento clínico e avaliação para este estudo. Os critérios de exclusão foram: pacientes que já se submeteram a tratamento de radioterapia, quimioterapia ou bifosfonatos, pacientes acometidos por doença autoimune, hipertensos, diabéticos não controlados e fumantes, e pacientes que relataram apertamento ou bruxismo.

Os rebordos alveolares que receberam enxerto foram analisados clinicamente com palpação, avaliação de presença de secreção e teste quanto à estabilidade da prótese. Não foram feitas sondagens peri-implantares, e a avaliação radiográfica foi realizada através de imagem periapical utilizando o aparelho de radiografia periapical da Marca Funk, de 60 KV, e filmes periapicais da marca Kodak E-Speed. Optou-se pela técnica de paralelismo com o auxílio de posicionadores da marca Maquira, mantendo o mesmo padrão de tempo de disparo (0,6 segundos) em todas as tomadas radiográficas, e a revelação foi realizada em câmera escura, respeitando os quesitos de temperatura e tempo. Os implantes foram analisados radiograficamente em negatoscópio com o auxílio de um paquímetro digital 150 mm da marca Leetools, para verificação da perda óssea dos implantes nas faces mesial e distal dos mesmos, e associando aos dados colhidos durante exames clínicos e dos prontuários dos pacientes.

Após a seleção das informações de interesse para o estudo, os dados foram registrados e submetidos a uma tabulação para avaliação do tempo de cicatrização dos blocos e implantes, do tipo de conexão e da localização dos implantes, do torque e densidade óssea, dos tipos de próteses provisórias e definitivas sobre os implantes, antagonistas, das taxas de falha, sobrevivência e sucesso de acordo com os critérios definidos18, quando foi apresentada uma proposta de atualização na avaliação longitudinal de implantes (Tabela 1).

A análise dos dados foi feita através de métodos estatísticos não paramétricos, e a análise descritiva dos dados foi feita através de tabelas de contingência. A tabela de contingência consiste no propósito de estudar a relação entre duas variáveis de classificação, enquanto a utilização de métodos não paramétricos é eficaz quando as premissas dos testes de significância paramétrica não são atendidas. Tais premissas são:

  • A população a ser estudada possui distribuição normal;
  • As variáveis do estudo proposto são de nível intervalar;

A metodologia do teste de hipóteses é desenvolvida para rejeitar a hipótese nula ou crença inicial, a partir das evidências obtidas na amostra quando a hipótese alternativa tem uma probabilidade muito alta de ser verdadeira. Como não é possível afirmar a veracidade da hipótese, a não ser que tenhamos analisado toda a população ao invés de apenas uma amostra, o teste de hipóteses é utilizado para concluir que não existem evidências estatísticas que garantam a rejeição da hipótese nula. Adotaremos neste estudo um nível de significância de 5%, ou seja, rejeitaremos a hipótese da igualdade entre os grupos comparados quando o p-valor for menor do que 0,05. O teste estatístico utilizado foi o teste não paramétrico Mann-Whitney-Wilcoxon.

TABELA 1 – CLASSIFICAÇÃO DE SAÚDE DOS IMPLANTES DENTÁRIOS18

Escala de qualidade de implantes Condições clínicas
Sucesso a) Sem dor durante atividade
b) Sem mobilidade
c) < 2 mm perda óssea a partir da cirurgia inicial
d) Sem história de exsudato
Sobrevivência satisfatória a) Sem dor durante atividade
b) Sem mobilidade
c) 2-4 mm perda óssea
d) Sem história de exsudato
Sobrevivência comprometida a) Pode ter sensibilidade durante atividade
b) Sem mobilidade
c) Perda óssea radiográfica > 4 mm (menos de ½ do corpo do implante)
d) Pode ter histórico de exsudato
Falha a) Dor durante função
b) Mobilidade
c) Perda óssea maior do que a metade do corpo do implante
d) Exsudato não controlado
e) Ausência da boca do paciente 1108
 

Resultados

O período de reavaliação dos casos para o presente estudo se deu entre 19 e 54 meses (média de 39,7 meses de acompanhamento), a contar do dia da ativação protética. Todos os pacientes foram reabilitados proteticamente ao final do tratamento e todas as próteses estavam em função no dia da reavaliação para este trabalho. Foram avaliados 33 implantes instalados em 17 blocos de osso homólogo, enxertados em nove pacientes (três homens e seis mulheres) com média de idade de 54 anos. Não houve falha na terapia de enxertia empregada, pois nenhum enxerto foi perdido. O mesmo ocorreu com os implantes instalados nestas áreas, ou seja, não foi detectado fracasso de implante algum (Tabela 2).

O tempo médio de cicatrização dos enxertos foi de 6,6 meses, não tendo sido observada qualquer intercorrência neste período. Em 78% dos casos, os pacientes usaram próteses provisórias removíveis mucossuportadas, e apenas um paciente fez uso de prótese provisória fixa adesiva, tanto durante a cicatrização dos enxertos quanto dos implantes, sendo que nenhum provisório foi fixado sobre implantes durante o período de cicatrização. Após a instalação dos implantes, registrou-se em prontuário a classificação da densidade óssea1. Em 6% dos casos, foram encontrados osso do tipo D1 (cortical); em 39% foi encontrado osso do tipo D2; em 21% foi encontrado osso D3; e em 3% foi encontrado osso D4.

Os torques de travamento dos implantes foram verificados, quando 4,3% dos casos apresentaram torque menor do que 20 Ncm, já entre 20 Ncm e 35 Ncm representaram 86% dos casos e, por fim, 8,7% apresentaram torque maior do que 40 Ncm. Foram instalados implantes com conexão do tipo hexágono externo em 55% dos casos, e os demais do tipo hexágono interno. Em 94% dos casos, as próteses sobre implantes tiveram suas coroas fusionadas, e em 69,7% dos casos os antagonistas foram dentes naturais (Tabela 3).

O tempo médio de cicatrização dos implantes foi de 7,7 meses. Apenas dois implantes sofreram intercorrências durante este período, quando foi detectada a presença de secreção purulenta. Estes processos foram contornados com antibioticoterapia, não sendo perdidos. A Figura 7 mostra que a região anterior de maxila foi a que mais recebeu implantes, seguida pela região posterior da maxila e posterior da mandíbula. Analisando os resultados dos índices de sucesso dos implantes observados por áreas, a região de mandíbula obteve 100% de sucesso. Já na região de maxila anterior, esse índice atingiu 72%, e a taxa na região posterior de maxila foi de 50%.

TABELA 2 – DADOS DEMOGRÁFICOS

Número de pacientes (total = 9) Número de blocos (total = 17) Número de implantes Média de idade Falha enxerto/ implantes
Homens = 3 (33%) Mulheres = 6 (67%) 33 54 0%
Mulheres = 6 (67%) Maxila posterior = 5 (29%)
  Mandíbula = 3 (18%)
 

TABELA 3 – TORQUE, DENSIDADE, TIPO DE CONEXÃO, PRÓTESE E ANTAGONISTA ENCONTRADOS

Densidade óssea D1: 6% D2: 39% D3: 21% D4: 3%
Torque (Newtons) > 20: 4,3% 20 a 35 N: 87% > 35 N: 8,7%  
Tipo de conexão   Hexágono externo: 55% Hexágono interno: 45%  
Tipo de prótese   Fusionadas: 94% Individual: 6%
Tipo de antagonista   Dente natural: 69,7% Prótese: 30,3%
 

TABELA 4 – RELAÇÃO DO SUCESSO E VARIÁVEIS ANALISADAS

Variáveis Taxas sucesso
Tipo de prótese Unidas (67,7%) Individualizadas (100%)
Tipo de antagonista Dentes naturais (73,9%) Prótese (60%)
 

Neste trabalho, quando foram relacionados os tipos de densidade óssea e o comportamento do implante, os que foram instalados em osso classificado como D1 obtiveram um índice de sucesso de 100%. Já densidades classificadas como D2 e D3 alcançaram 55% de sucesso, e no caso de implantes instalados em osso tipo D4, foi observada apenas sobrevivência (p=0,24). Além disso, onde o torque de instalação dos implantes foi de 40 Ncm ou mais, o índice de sucesso chegou a 100%; torques entre 20 Ncm e 35 Ncm alcançaram 55% de sucesso, e quando o torque foi inferior a 20 Ncm, houve apenas sobrevivência (p=0,15), Figura 8. Também foi examinada a correlação entre o sucesso do tratamento e o tempo de cicatrização dos implantes. A Figura 9 mostra que o grupo de pacientes onde este período se deu entre quatro e seis meses apresentou maior índice de sucesso (77,8%), quando comparado ao grupo em que o tempo para reabertura foi maior do que seis meses (60%), p=0,27.

A influência da natureza do antagonista das próteses instaladas também foi avaliada. Os implantes que tiveram como antagonistas dentes naturais atingiram um índice de sucesso de 73,9%. Por outro lado, quando os antagonistas eram próteses, foi observado um índice de sucesso de 60% (p=0,42). Outra variável avaliada foi o tipo de prótese definitiva. O grupo de pacientes que receberam próteses fusionadas atingiu 67,7% de sucesso, e o grupo que recebeu próteses individualizadas obteve 100% de taxa de sucesso (p=0,33), Tabela 4.

Conforme relatado anteriormente, a terapia de enxertia empregada atingiu 100% de sucesso, pois nenhum enxerto foi perdido. Por conseguinte, observou-se que não houve fracasso dos implantes instalados nessas áreas, sendo que a taxa de sucesso observada nesse estudo foi de 69,69% e a taxa de sobrevivência dos implantes obteve um índice de 30,31%.

Discussão

O termo “estabilidade primária” é utilizado para definir a fixação ou travamento do implante dentário ao leito ósseo, e estes são graduados de acordo com o torque de instalação dos implantes. O valor do torque final de inserção do implante é o parâmetro clínico mais utilizado para medir a estabilidade primária. Quanto maior o torque, menor é o grau de micromovimento e, consequentemente, maior é a estabilidade. Está intimamente relacionada à osseointegração, que é um elemento-chave para o sucesso do tratamento1,9-10. Este conceito foi confirmado nos dados obtidos neste estudo, pois verificou-se que onde o torque de instalação dos implantes foi de 40 N ou mais, o índice de sucesso foi de 100%; e quando o torque foi menor do que 20 N, houve apenas sobrevivência dos implantes.

Esta estabilidade é influenciada por diversos fatores, como características do design dos implantes, técnicas de preparação dos alvéolos cirúrgicos, bem como quantidade e qualidade do leito ósseo, onde quanto maior for a densidade, maiores serão os índices de travamento primário do implante10-11. Neste trabalho, quando foram relacionados os tipos de densidade óssea e o comportamento do implante, os que foram instalados em osso mais denso obtiveram um índice de sucesso de 100%; no caso dos implantes instalados em osso tipo D4 (medular), foi observada apenas sobrevivência.

A literatura aponta que a região posterior da maxila apresenta menor densidade óssea, quando comparada à região de mandíbula1-3,19. Neste contexto, também foi avaliada a correlação entre a localização dos implantes e o respectivo sucesso, confirmando-se que a região mandibular apresentou 100% de taxa de sucesso. Já os implantes instalados em maxila obtiveram menores taxas, tendo a região anterior apresentado 72% de sucesso, seguida pela região posterior de maxila, que apresentou a menor taxa, com apenas 50% dos casos classificados como bem-sucedidos.

Outra variável estudada foi o tempo de cicatrização dos implantes. Quando o tempo de cicatrização foi maior do que seis meses, o índice de sucesso foi menor. Este resultado pode estar relacionado com o maior tempo de uso do provisório mucossuportado. Um dos pré-requisitos para que ocorra a osseointegração é a ausência de carga durante o período de cicatrização9. O uso de próteses provisórias mucossuportadas sobre a região enxertada e/ou implantada deve ser evitado pelo menos nas duas primeiras semanas, pois a micromovimentação excessiva pode prejudicar a aposição óssea na superfície do implante. Após este período, seu uso pode ocorrer desde que reembasada com material resiliente, evitando assim uma carga excessiva sobre os implantes1. Contudo, é consenso geral que pode existir carga precoce ou imediata e que esta, quando dentro de um limite, favorece a remodelação óssea local20-22, haja vista que é o excesso de carga não funcional ou o contato prematuro que causam maior micromovimentação e, consequentemente, perda óssea marginal, podendo inclusive levar à encapsulação fibrosa ao invés de aposição óssea direta14,23. Este conceito está em conformidade com o presente estudo, onde foi avaliada a influência do uso de provisórios durante o período de cicatrização dos implantes. Durante todo o tratamento, pacientes que não usaram provisórios obtiveram uma taxa de sucesso de 100%. Já os que usaram provisórios (próteses removíveis mucossuportadas) alcançaram 85,7% de sucesso. Somente um paciente recebeu prótese provisória adesiva suportada por dentes adjacentes à área enxertada e obteve sucesso, com perda óssea dentro do limite esperado.

Como visto, a perda óssea marginal é um importante critério na avaliação do índice de sucesso. Pesquisas indicam que o tipo de conexão dos implantes é um fator relevante neste quesito, onde conexões internas, especialmente do tipo morse, mostram resultados superiores quando comparadas ao hexágono externo, por distribuir melhor as forças mastigatórias pelo interior do implante, evitando que esta carga seja transferida para a crista óssea. Além disso, implantes com conexão interna proporcionam maior estabilidade do pilar protético, diminuindo o micromovimento na interface prótese/implante e gerando menor perda óssea peri-implantar24. Neste estudo, implantes com conexão externa (54,5% dos casos) obtiveram taxas de sucesso de 77,8%, enquanto implantes com conexãointerna obtiveram 60% de sucesso (p=0,26). Esta diferença ocorreu, provavelmente, devido ao fato de grande parte das pesquisas comparar implantes suportando coroas unitárias com diferentes tipos de conexão, e neste estudo a maioria dos casos (91,3%) avaliados era de próteses múltiplas fusionadas, como próteses do tipo protocolo ou ponte fixa sobre implantes. Ademais, a conexão interna referida no presente trabalho é hexagonal interna, e não do tipo cone-morse .

Outro fator verificado foi a influência da natureza das próteses definitivas nos índices de sucesso. O grupo de pacientes que recebeu próteses fusionadas atingiu 67,7% de sucesso, e o grupo que recebeu próteses individualizadas obteve 100% de taxa de sucesso, embora representem apenas 6,1% da amostra, ou seja, dois implantes de conexão interna, instalados em osso classificado como D2 e com torque acima de 30 N, sendo um entre dentes naturais e o outro entre dente e implante. Este resultado está em desacordo com a literatura, provavelmente, pelo pequeno número da amostra e por apresentar essas variáveis citadas, que são favoráveis a casos individualizados. Diversos estudos demonstram que a união das coroas de implantes adjacentes favorece a distribuição de forças oclusais, pois aumenta a superfície de contato, diminuindo a tensão na interface implante/crista óssea, gerando menor perda óssea peri-implantar1,4,25.

O tratamento com implantes dentários possui altas taxas de sucesso, que ultrapassam 90% quando instalados em osso nativo do paciente, demonstrando ser um tratamento seguro e previsível1,23.Porém, nem sempre é possível instalar implantes no rebordo renascente, sendo necessária a cirurgia de enxertia óssea. Diante disto, estudos também foram feitos para avaliar se implantes instalados em regiões enxertadas alcançariam os mesmos elevados índices de sucesso2.

Inicialmente, essas pesquisas avaliaram o comportamento de enxerto autógeno, com resultados excelentes. Em um estudo26,foram avaliados 34 implantes instalados em áreas que sofreram aumento ósseo vertical, por meio de blocos de osso autógeno colhidos da crista ilíaca. A taxa de sucesso observada após um acompanhamento médio de quatro anos foi de 88,2%. Em outro trabalho27, foram analisados 184 implantes instalados em áreas previamente enxertadas com osso autógeno, e o resultado foi de 97% de taxa de sucesso, após um acompanhamento mínimo de 36 meses.

Uma revisão sistemática28avaliou a taxa de sucesso de implantes instalados em enxertos onlay de osso autógeno. Dos 323 estudos potencialmente relevantes, 65 foram selecionados e oito preencheram os critérios de inclusão. A taxa de sucesso dos implantes inseridos em cristas que receberam enxerto autógeno variou de 72,8% a 97% após períodos de acompanhamento que variaram de seis meses a dez anos. O autor concluiu que o enxerto de osso autógeno é uma técnica confiável e que os implantes instalados nessas áreas possuem alto índice de sucesso. Contudo, em média, os estudos apresentaram diferentes tipos de critérios de sucesso de implantes. O autor sugere que deve haver um grupo-controle, e o tempo de acompanhamento pós-carregamento deve ser maior nos próximos trabalhos que avaliam taxas de sucesso na Implantodontia.

As pesquisas continuaram com outros tipos de enxertos, entre eles o uso de osso homólogo. Mesmo não possuindo o mesmo padrão-ouro que o enxerto autógeno, o seu emprego é uma alternativa, pois diminui a morbidade do procedimento, haja vista que há a dispensabilidade de procedimento cirúrgico adicional para a captação de osso do próprio paciente. Além disso, a disponibilidade óssea é ilimitada, ideal para casos de grandes reconstruções de defeitos ósseos1,3.

Estudos clínicos e histológicos que avaliaram o comportamento de áreas enxertadas com osso homólogo demonstraram que, além de apresentar capacidade osteocondutora e osseoindutora, ele também promove o aumento do rebordo alveolar necessário para a instalação de implantes, e estes obtiveram altas taxas de sucesso em longo prazo, sendo assim uma alternativa segura ao enxerto autógeno5,29. Os índices de sucesso entre trabalhos que avaliaram implantes instalados em blocos onlay de origem autógena ou alógena possuem taxas semelhantes, diante disso a enxertia com osso homólogo é uma opção viável ao autógeno.

No presente estudo, os resultados clínicos e radiográficos obtidos demonstram que o enxerto homólogo promoveu o aumento ósseo necessário para a instalação de implantes dentários, com taxa de reabsorção mínima e esperada, demonstrando ser uma opção segura para o tratamento de rebordos alveolares atróficos. Talvez a discrepância entre as taxas de sucesso deste estudo e outros publicados anteriormente sobre o mesmo tema se deva não somente pelo número reduzido da amostra, mas também pela metodologia de pesquisa e critérios que definem sucesso, posto que estes critérios variam muito entre autores. Parâmetros como o índice de perda óssea marginal peri-implantar, por exemplo, por questões de milímetros, podem alterar drasticamente resultados.

Conclusão

O presente estudo constatou que todos os 17 blocos de osso homólogo se integraram ao leito ósseo receptor e todos os pacientes receberam próteses fixas sobre os implantes ao final do tratamento. Estas próteses continuam em função, portanto a taxa de sucesso da terapia de enxertia empregada foi de 100%. Da mesma forma, não houve falha nos 33 implantes avaliados, sendo certo que a taxa de sucesso destes foi de 69,69% e sobrevida de 30,31%.

Os dados deste estudo retrospectivo demonstram que o enxerto de osso homólogo é um procedimento seguro e previsível, já que, além de reduzir a morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autógenos, apresenta capacidade de remodelação óssea, possuindo ainda resistência às cargas funcionais. O uso de próteses provisórias removíveis mucossuportadas durante o período de cicatrização dos implantes favorece a perda óssea peri-implantar, provavelmente, em decorrência da sobrecarga precoce gerada por esse tipo de prótese. Além disso, quanto maior for a densidade óssea, maior é o torque de inserção e, por consequência, a estabilidade primária dos implantes e o índice de sucesso do tratamento, demostrando que estes fatores não devem ser desconsiderados.

É necessário que haja padronização dos critérios de sucesso e metodologia de pesquisa, que sejam de fácil reprodução e universalmente aceitos, assim como foi desenvolvido durante o Icoi 2007, a fim de facilitar a comparação entre estudos quando o assunto envolver o sucesso dos implantes dentários.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Gustavo Boehmer Leite
Av. das Américas, 1.155 – sala 1.210 – Barra da Tijuca
22631-000 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 99560-6269
gustboeh@gmail.com

Galeria

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