ImplantNewsPerio 2018 | V3N6 | Páginas: 1118-27

Reconstrução cirúrgica da papila entre implantes utilizando cimento ortopédico

Surgical reconstruction of the papilla between implants using orthopedic cement – clinical case report

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Autor(es):

Marco Antônio de Oliveira Filho1
Lais Bueno Dallarmi2
Gabrielle Nunes Pereira3

1Cirurgião-dentista e especialista em Ortodontia/Ortopedia Facial – UFG; Especialista em Implantodontia – EAP/GO.
2Cirurgiã-dentista – UFG.
3Cirurgiã-dentista – Unip; Especialista em Periodontia – ABO/GO.

Resumo:

A estética é fortemente influenciada pelos tecidos gengivais circundantes (estética vermelha). A perda da papila interdental ocasiona espaços negros, causando desconforto, impacção alimentar, problemas estéticos e fonéticos. O objetivo deste artigo foi relatar um caso clínico no qual foi utilizado o cimento ortopédico AminoFix 3 (Cement Chirurgical AminoFix 3, Grupo Lepine – Geney, França) para criação do pico ósseo alveolar sintético entre implantes. Paciente do sexo masculino, com 43 anos de idade, procurou atendimento odontológico para instalação de implantes. Ao exame clínico, foi observada a necessidade de enxerto ósseo concomitante à instalação dos implantes. O paciente foi submetido à colocação de implantes na região dos dentes 11, 21 e 22. Para melhorar o volume da região anterior da maxila, foi utilizado o PRF-Block e o revestimento feito com membrana de L-PRF e membrana de colágeno Lumina-Coat. Após quatro meses, o paciente retornou para a segunda intervenção cirúrgica, quando foi manipulado o cimento ortopédico AminoFix 3, criando um pico ósseo entre os implantes similar à crista óssea alveolar. Quatro semanas após a reabertura dos implantes, foram confeccionadas próteses provisórias sobre os implantes e próteses sobre implantes definitivas após quatro semanas, juntamente com a faceta de porcelana no dente 12, para uma estética branca mais satisfatória. Concluiu-se que a introdução do cimento ortopédico (AminoFix 3) para reconstrução papilar demonstrou ser um método eficaz e previsível, com um tempo de proservação de 15 meses.

Palavras-chave:

Papila dentária; Periodontia; Implantes dentários.

Abstract:

Aesthetics are strongly infl uenced by the surrounding gingival tissues (red aesthetics). The loss of interdental papilla causes black spaces, causing discomfort, food impaction, aesthetic and phonetic problems. The aim of this article is to report a clinical case where orthopedic cement AminoFix 3 (Cement Chirurgical AminoFix 3, Lepine Group – Geney, France) was used to create the synthetic alveolar bone peak between implants. A 43-year-old male patient sought dental care for implant placement. At the clinical examination, the need for bone graft and connective tissue concomitant to implant installation was observed. The patient was submitted to implant placement in the region of the teeth 11, 21, 22 and an internal hex fixture in the region of 16. To improve the volume at the anterior maxillary region, PRF-Block was applied and covered with L-PRF and collagen membranes (Lumina-Coat). After four months, the patient returned to the second surgical intervention where AminoFix 3 orthopedic cement was manipulated, creating a bone peak between the implants similar to the alveolar bone crest. Four weeks after implant exposure, provisional prostheses were installed. The defi nitive work was delivered 4 weeks later with a porcelain veneer on tooth 12 for a more satisfactory white esthetics. It was concluded that the introduction of orthopedic cement (AminoFix 3) for papillary reconstruction proved to be an effective and predictable method, with a fi fteen-month follow-up time.

Key words:

Dental papila; Periodontics; Dental implants.

Introdução

A papila interdentária possui extrema importância para a estética na região anterior, que deve ser considerada na reposição de dentes por implantes. Enquanto a replicação ou reposição de um dente ausente por uma prótese implantossuportada natural é previsível, a regeneração da papila interdentária perdida é um problema estético significativo difícil de ser resolvido. O “triângulo escuro” que existe quando o tecido mole não preenche completamente o espaço interproximal é visível e pode ser devastador para os pacientes. A regeneração ou reformação das papilas interdentárias perdidas permanece sendo um dos objetivos mais desafiadores e menos previsíveis para os clínicos1.

A preservação da arquitetura e saúde dos tecidos moles ao redor dos dentes ou implantes implica na manutenção longitudinal dos níveis estéticos das papilas interdentárias, peri-implantares ou interimplantares. Ao longo dos anos, com o conceito de osseointegração aplicável também às reabilitações parciais e unitárias, o posicionamento tridimensional final dos implantes, muitas vezes obtido indiretamente por procedimentos multidisciplinares (exemplo: enxertos, Ortodontia, cirurgia para tecidos moles e duros), é apenas um dos fatores no estabelecimento de papilas duradouras e impedimento dos triângulos escuros que comprometem a fonética, estética, impacção alimentar e autoestima do paciente2-5.

A papila interdental é classificada como um tecido gengival não queratinizado ou paraqueratinizado recoberto por epitélio escamoso estratificado. Na região anterior, apresenta formato piramidal e ocupa o espaço localizado entre dois dentes adjacentes, coronalmente à crista óssea alveolar, apical ao ponto de contato. Na região posterior, a papila é ampla e apresenta uma área côncava não queratinizada, denominada área do “col”, que une a papila vestibular à lingual. É uma estrutura que tem suprimento vascular sanguíneo mínimo, o que dificulta sua reconstrução6. O aumento gengival, a pouca espessura de rebordo, a recessão gengival e, principalmente, a ausência de papila têm sido as maiores causas da perda da harmonia da gengiva com os dentes naturais e com os reconstruídos7.

Classicamente, a literatura define o paciente em dois biotipos gengivais (espesso-plano e delgado-festonado), sendo que o primeiro apresenta um prognóstico mais favorável do ponto de vista reparador e regenerativo8. Também, a distância entre a plataforma de dois implantes vizinhos, a distância entre dente e implante, e a espessura da tábua óssea vestibular são consideradas elementos diagnósticos na determinação da previsibilidade de manutenção e formação ou não destas papilas9-10. Entretanto, o suprimento sanguíneo menor11e a ausência das fibras que dão tônus e resiliência adequada à papila interdentária (circulares, dentogengivais, dentoperiosteais e transeptais) são fatores críticos na regeneração destes tecidos7. Ainda, a presença de uma distância biológica peri-implantar similar aos dentes naturais por si própria não é garantia de saúde papilar (e, por conseguinte, do formato) mantida a longo prazo12.

Um estudo que avaliou a distância entre a crista óssea e o ponto de contato interdental em 288 sítios interproximais distribuídos em 30 pacientes mostrou a presença da papila em quase 100% dos casos quando a distância é menor ou igual a 5 mm, presença da papila em 50% dos casos quando a distância é de 6 mm, e em situações nas quais a distância é igual ou maior do que 7 mm, a papila foi encontrada somente em 27% dos sítios13.

Foi desenvolvida uma classificação para a perda da papila interdental. O sistema utiliza três referências anatômicas: o ponto de contato interdental, a parte mais apical da junção cemento-esmalte na face vestibular (JCE vestibular) e a parte mais coronária da junção cemento-esmalte na região interproximal (JCE interproximal). Segundo a classificação proposta, a papila pode ser descrita como normal quando o tecido gengival preenche completamente o espaço da JCE vestibular até o ponto de contato interdental, classe I quando a ponta da papila localiza-se abaixo do contato interdentário e acima da JCE interproximal (ocorre a presença de um espaço, porém a JCE interproximal não é visível), classe II quando a ponta da papila localiza-se na altura ou abaixo da JCE interproximal e acima da JCE vestibular (JCE interproximal visível), e classe III quando a ponta da papila interdentária localiza-se na altura ou abaixo da JCE vestibular14.

Alguns autores explicam que o cimento ortopédico é composto por microesferas de polimetilmetacrilato e colágeno bovino, e apresenta alto grau de biocompatibilidade, sendo utilizado com eficiência em reconstruções ósseas em diversas especialidades médicas. Autores reportam a eficácia do cimento ortopédico em longo prazo no reparo de defeitos ósseos órbitofaciais complexos resultantes de traumatismos15.Alguns tipos de cimento ortopédico já têm em sua composição o antibiótico gentamicina (AminoFix 3). O cimento ortopédico pode ser utilizado como material para esse preenchimento, com respaldo em seu alto grau de biocompatibilidade e em sua efetividade na reconstrução óssea, relatada em diversas especialidades médicas16.

Na área odontológica, o cimento ortopédico já foi utilizado em conjunto com poli-hiroxil-etilmetacrilato, sulfato de bário e hidróxido de cálcio (HTR, Bioplant, EUA) como material de enxerto em lesões de furca de classe II. O uso do hard tissue replacemant (HTR) também é descrito em preenchimento de sítios de extração de pacientes submetidos à radioterapia, tratamento de câncer de cabeça e pescoço, e deficiências ósseas mandibulares e maxilares. Nenhum estudo apontou complicações como rejeição ou reabsorção óssea adjacente durante o uso do cimento ortopédico17.

Existem relatos de casos clínicos mostrando diferentes técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas para correção da perda de papila, porém não são encontrados resultados longitudinais que possam indicar formas terapêuticas previsíveis15. O objetivo deste artigo foi relatar um caso clínico no qual foi utilizado o cimento ortopédico (AminoFix 3) para a criação do pico ósseo alveolar entre três implantes.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo masculino com 43 anos de idade, leucoderma, procurou atendimento com o intuito de submeter-se à colocação de implantes. Durante exame clínico, foi observada a necessidade de enxerto ósseo concomitante à instalação dos implantes, com o objetivo de preenchimento da região vestibular da pré-maxila, para uma melhor sustentação labial e uma adequada estética e saúde gengival peri-implantar (Figuras 1, 2, 3, 4, 5 e 6). Os demais dentes também foram avaliados e estavam em boas condições. Logo após exame clínico, preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido, e realização de fotografias, o paciente foi previamente anestesiado com anestesias infiltrativas em fundo de vestíbulo da maxila, complementadas na região do forâmen infraorbitário e mucosa palatina na região dos dentes 11, 21 e 22.

Na primeira intervenção cirúrgica, foram instalados três implantes Unitite (S.I.N. – São Paulo/SP, Brasil) na região do 11, 21 e 22 (Figuras 7, 8 e 9), e um implante hexágono interno na região do 16. Para melhorar o volume da região anterior da maxila, foi utilizado o PRF-Block (osso autógeno triturado + osso bovino – Lumina-Bone Porous, Critéria Indústria e Comércio de Produtos Medicinais e Odontológicos Ltda. – São Carlos/SP, Brasil) + L-PRF picotada, e o revestimento foi feito com membrana de L-PRF e membrana de colágeno Lumina-Coat (Critéria Indústria e Comércio de Produtos Medicinais e Odontológicos Ltda. – São Carlos/SP, Brasil).

Após quatro meses, o paciente retornou para a segunda intervenção cirúrgica, quando foi adotada uma incisão em fundo de vestíbulo com incisões relaxantes. Após o descolamento do retalho, manipulou-se o cimento ortopédico AminoFix 3, criando um pico ósseo entre os implantes, similar à crista óssea alveolar. A polimerização ocorreu em aproximadamente 15 minutos, quando foram removidos os excessos com broca cirúrgica e promovida a estabilização do cimento com parafusos de fixação (Figura 10). Após seis semanas, procedeu-se com a reabertura dos implantes para instalação dos cicatrizadores (Figura 11) e foram realizadas radiografias panorâmica (Figura 12) e periapical (Figura 13), e tomografia computadorizada (Figuras 14, 15 e 16).

Quatro semanas após a reabertura, foram confeccionadas próteses provisórias sobre os implantes para condicionamento da gengiva peri-implantar. Após quatro semanas, foram instaladas próteses sobre implantes definitivas, juntamente com uma faceta de porcelana no dente 12, para harmonização do sorriso (Figura 17).

Discussão

A mimetização dos dentes naturais, tanto na sua função quanto em sua estética, tem chegado a um nível muito alto, porém os tecidos moles que os envolvem têm extrema contribuição estética. Devido à pobre vascularização das papilas dentárias e à quantidade de perda óssea, muitas técnicas cirúrgicas para a reconstrução papilar apresentam um resultado limitado7.

Um estudo avaliou a manutenção dos níveis (altura e área) papilares em regiões estéticas que receberam um implante, dois implantes contíguos ou dois implantes contíguos associados a enxertos de tecido ósseo e tecido gengival. A amostra contou com 30 pacientes de ambos os sexos que apresentavam duas ausências dentárias contíguas em área estética da maxila. O autor concluiu que as alturas e áreas papilares sofreram maiores perdas com dois implantes contíguos, e para a instalação de dois implantes contíguos em área estética é recomendada a utilização prévia de enxertos ósseos associados a enxertos de tecido gengival17. Essa técnica tem como proposta ser uma modalidade cirúrgica inovadora para complementar o enxerto ósseo e gengival, podendo ser executada na mesma etapa cirúrgica da instalação dos implantes, dependendo do caso.

A reabertura para instalação de cicatrizadores deverá ocorrer com, no mínimo, seis semanas após a construção do pico ósseo sintético. Se o implante instalado necessitar de mais tempo para a osteointegração, este tempo deverá ser respeitado. Para o sucesso desta técnica, foram adotadas estratégias para proteger o cimento ortopédico da exposição ao meio bucal, o que poderia por consequência contaminar este e gerar um processo inflamatório, levando ao fracasso. A primeira estratégia é ter um biotipo gengival espesso. Se o paciente tiver um biotipo gengival fino, deverá passar por um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para melhorar a espessura na região. A segunda estratégia é realizar uma incisão à distância, evitando uma incisão logo acima da crista do rebordo alveolar. Nesta técnica, foi adotada uma incisão em fundo de vestíbulo superior com uma ou duas relaxantes até a ameia distal do dente posterior ao defeito. A terceira estratégia é instalar preferencialmente um implante cone-morse de menor diâmetro, pois permite maior espaço entre os implantes e maior espessura de gengiva ao redor da futura prótese sobre implante. A quarta estratégia é construir a crista óssea sintética deixando um espaço (gap ) de aproximadamente 1 mm, que ficará entre o cicatrizador e a crista óssea sintética (Figura 17). Este espaço será preenchido inicialmente por coágulo e, dias depois, por um tecido conjuntivo rico em fibras colágenas que sustentarão a futura papila.

Para que o pico ósseo sintético não rasgue ou fure o tecido gengival, este deve ter espessura adequada e colocar cicatrizadores no mesmo nível da altura da crista alveolar sintética (Figuras 18 e 19). Com isso, aumenta-se a superfície de contato e são distribuídas as tensões. Sem esta manobra, provavelmente, o pico ósseo funcionaria como um “espeto”, perfurando o tecido gengival no pós-operatório. O retalho irá envolver tudo, inclusive os cicatrizadores que, após seis semanas, serão expostos ao meio bucal por incisões simples de vestibular para lingual, que imediatamente serão substituídos por outros de maior perfil de emergência. Finalmente, a quinta estratégia é o condicionamento gengival adequado que ocorrerá com a instalação de prótese sobre implante provisória, respeitando os limites anatômicos e espaços deixados durante a execução do pico ósseo sintético para não haver compressão tecidual excessiva.

Posteriormente, com a instalação da prótese definitiva, espera-se uma gengiva peri-implantar livre de inflamações e infecções, podendo apresentar um sulco gengival mais profundo e uma menor adesão entre a gengiva e a porcelana.

Conclusão

A introdução do cimento ortopédico (AminoFix 3) para reconstrução papilar demonstrou ser um método eficaz e previsível, como ilustrado no caso clínico deste trabalho, com um tempo de proservação de 15 meses.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Marco Antônio de Oliveira Filho
Av. T-8, 635 – Qd. 498 A – Lote 35 – Jardim América
74270-030 – Goiânia – GO
Tel.: (62) 99934-6761
novosorriso32@yahoo.com.br

Galeria

Referências:

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