ImplantNewsPerio 2018 | V3N6 | Páginas: 1145-54

Recobrimento radicular usando a técnica de tunelização

Root coverage using the tunneling technique – case report

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Autor(es):

Marina Barbosa1
Haron Pedro Presser2
Marlon Munhoz Montenegro3
Cassio Kampits4

1Aluna do curso de Odontologia – Fasurgs.
2Professor de Periodontia – Fasurgs; Especialista em Periodontia – SLMandic.
3Professor de Periodontia – Fasurgs; Mestre e doutor em Odontologia – UFRGS.
4Professor de Periodontia – Fasurgs; Especialista em Periodontia e Implantodontia, e mestre em Periodontia – SLMandic; Doutor em Periodontia – UFRGS.

Resumo:

Nos últimos anos, o anseio estético dos pacientes estimulou a busca por novos materiais e técnicas para que fosse encontrada uma harmonia dentogengival. A Periodontia vem buscando resultados cada vez mais inovadores, pois a recessão radicular é considerada uma exposição superficial da raiz devido à migração apical da gengiva marginal em relação à junção amelocementária. Acomete adultos e crianças, e aumenta em decorrência da idade, causando múltiplos problemas, como a hipersensibilidade dentinária, a dificuldade de escovaçãoe o comprometimento estético. O presente trabalho descreveu um caso clínico sobre recobrimento radicular, no qual a técnica de túnel foi empregada para tratamento de recessões pronunciadas por vestibular, classe I de Miller, nos elementos 22, 23 e 24, associada à remoção de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ECS) da região palatina. Para a cirurgia plástica periodontal, nos dentes acometidos pela recessão foi utilizada a técnica de túnel. Após uma adequada assepsia e anestesia, foi realizado o deslocamento intrasulcular com um descolador de papilas, e um retalho de espessura total sem o descolamento de papilas foi realizado. Os elementos dentais foram adequadamente raspados e aplainados, e o enxerto conjuntivo foi removido, sendo adequadamente interposto na área acometida após seu adequado posicionamento. O tecido gengival foi reposicionado coronalmente, sendo realizadas suturas para estabilizar o conjuntivo com resina composta na superfície vestibular dos dentes, diminuindo a morbidade pós-operatória devido ao menor trauma, por ser realizada uma única incisão, e por ocorrer uma cicatrização por primeira intenção.

Palavras-chave:

Retração gengival; Estética.

Abstract:

In recent years, the patients' aesthetic desires have stimulated the search for new materials and techniques aiming the dentogingival harmony. The periodontal field has been in the track for more and more innovative results, because recession is considered a superficial root exposure due to migration of the marginal gingiva in relation to the cementoenamel junction. It affects adults and children, and increases as a result of age, causing multiple problems, such as dentin hypersensitivity, brushing difficulty and aesthetic compromise. This paper described a clinical case on root coverage, where the tunneling technique was used to treat pronounced Miller's Class I recessions in elements 22, 23 and 24, associated with a subepithelial connective tissue graft (ECS) from the palatal area. For plastic periodontal surgery, the tunneling technique was used. Upon adequate asepsis and anesthesia, the papillae were carefully detached, and a full-thickness flap without displacement was performed. The dental elements were adequately scraped and planed, and the connective graft was removed, being properly interposed in the affected. The gingival tissue was coronally repositioned and sutures made to stabilize the connective tissue with composite resin on the buccal surface of the teeth, decreasing postoperative morbidity generating less trauma due to a single incision and healing by first intention.

Key words:

Gingival recession; Esthetics.

Introdução

A busca incessante por resultados estéticos estimulou a busca por novos materiais e técnicas cirúrgicas, levando os profissionais periodontistas a juntarem esforços para restabelecer e aprimorar a estética gengival, seja através de procedimentos de recobrimento radicular ou correção cirúrgica do sorriso gengival. A recessão gengival é uma condição que pode levar à preocupação estética e ao aumento da hipersensibilidade, atingindo pacientes com um adequado índice de higiene oral e aqueles com inadequados hábitos de higiene oral1.

A Academia Americana de Periodontia define como recessão gengival a migração apical do tecido gengival em relação à junção amelocementária, ocasionando a perda de tecidos de proteção e sustentação2. Esta alteração expõem a porção radicular de um ou mais dentes ao meio bucal e pode ser frequentemente encontrada em populações que apresentam um variado padrão de higiene da cavidade oral3. A recessão gengival é um defeito mucogengival com alta prevalência, que pode ocorrer tanto em crianças como em adultos e que aumenta em decorrência da idade. A ocorrência de recessões gengivais em adultos pode estar relacionada ao tempo de uso da escova e ao seu uso inadequado pela aplicação exagerada de força durante a higienização oral4. As indicações para o recobrimento radicular são: hipersensibilidade, prevenção e controle de cáries de raiz, promoção da estabilidade da margem gengival e fatores estéticos5.

Neste relato clínico, em função das recessões gengivais serem múltiplas, rasas e com tecidos de suporte com espessura fina, foi proposta a realização da técnica de túnel6. Os dentes acometidos por recessões gengivais apresentaram um adequado suporte tecidual ósseo, e não sinais clínicos de extrusão dentária, o que nos proporcionou uma boa previsibilidade no procedimento cirúrgico. Este relato apresentou uma abordagem diferente para a estabilização e reposicionamento coronal dos tecidos gengivais, com as suturas estabilizadas com resina composta na face vestibular dos dentes acometidos. O procedimento de recobrimento radicular proporcionará melhores parâmetros periodontais, como a inserção clínica e o aumento do tecido queratinizado.

Terapia Aplicada

Uma paciente do sexo feminino, leucoderma, com 20 anos de idade, buscou atendimento com queixa de sensibilidade dentinária quando realizava a escovação e também a estímulos térmicos nos elementos 22, 23 e 24, além de insatisfação estética ocasionada pelas recessões gengivais. Durante a anamnese, a paciente foi indagada sobre a sua condição sistêmica, não apresentando qualquer alteração que a impedisse de realizar o procedimento cirúrgico. Na anamnese odontológica, a paciente confidenciou o excesso de força durante a escovação e a utilização de escovas dentárias com cerdas médias, o que leva a uma inflamação local – considerada um fator etiológico para a recessão gengival.

No exame clínico, foram solicitados exames radiográficos periapicais para comprovar que a paciente não apresentava perda óssea interproximal, e exames periodontais foram conduzidos a fim de comprovar a saúde dos tecidos periodontais. Durante este exame, foram observadas recessões gengivais nos dentes 22, 23 e 24 localizadas por vestibular e que não ultrapassavam a linha mucogengival. Estas foram classificadas como classe I de Miller (Figura 1). Após a classificação, iniciou-se o procedimento cirúrgico. Inicialmente, foi solicitado que a paciente realizasse bochechos vigorosos com digluconato de clorexidina 0,12% (Colgate, EUA) durante um minuto, seguidos da assepsia extraoral com digluconato de clorexidina 2% e adequada utilização dos campos estéreis para cirurgia.

A anestesia infiltrativa em fundo de sulco foi conduzida com lidocaína com epinefrina 1:100.000 (DFL, Brasil) na região vestibular dos dentes 23 e 25. O descolamento total foi iniciado via sulco gengival com os microdescoladores de papila (Zepf, Alemanha),Figura 2, a fim de criar um “túnel” para interposição de tecido conjuntivo (Figura 3). Posteriormente, foram utilizadas lâminas de bisturi 15C (Swann-Morton, Inglaterra) na região da mucosa oral, entrando paralelamente ao tecido ósseo, permitindo o relaxamento do retalho e a tração coronal para que o mesmo ficasse na posição sem tensão (Figura 4).

Após a finalização do descolamento dos tecidos vestibulares, foi preconizada a raspagem da superfície radicular com o auxílio de uma cureta Gracey ¾ (Hu-Friedy, EUA), a fim de se obter uma superfície radicular lisa e aplainada. Finalizada a área receptora, optou-se pela remoção de um enxerto de tecido conjuntivo da área palatina, entre a mesial de molares e a distal de caninos. Para isto, foi feita uma anestesia infiltrativa na região, iniciando com a lâmina de bisturi no15C (Swann-Morton, Inglaterra) e remoção do enxerto. A incisão inicial foi realizada perpendicular ao longo eixo dos dentes e se estendeu até o tecido ósseo, tomando cuidado para manter uma distância mínima de 2 mm da margem gengival.

Após a primeira incisão, foi realizado um pequeno descolamento de espessura total de aproximadamente 3 mm, o que nos possibilitou visualizar tanto o tecido conjuntivo como o tecido epitelial. Uma segunda incisão foi realizada, porém mais superficial e paralela aos dentes, com o objetivo de separar o tecido epitelial da faixa de tecido conjuntivo (Figura 5). Por fim, apenas o tecido conjuntivo esteve em contato com o tecido ósseo, com incisões de espessura total na porção média, mesial e distal do tecido para posteriormente utilizar um Molt 2/4 (Hu-Friedy, EUA), a fim de separar o tecido conjuntivo do tecido ósseo (Figuras 6).

O enxerto de tecido conjuntivo foi removido e imediatamente foi realizada compressão na área durante três minutos. As margens da área doadora também foram suturadas com fio nylon 5-0 (seção circular) para coaptar seus bordos e, com isso, acelerar a cicatrização por primeira intenção, favorecendo assim a cicatrização e diminuindo o desconforto pós-operatório. Para levar o enxerto em posição no leito receptor, foi feita a penetração do fio de sutura pela distal do retalho, passando por baixo do retalho, sem pegar em tecido algum na região, chegando até a janela lateral mesial às recessões (Figura 7). Em seguida, os dois fios foram puxados, ocorrendo o tracionamento do enxerto de conjuntivo para o túnel. Este processo pode ser facilitado com um descolador de Molt 2/4 (Hu-Friedy, Brasil),Figura 8. Esta manobra permite que o enxerto deslize por sob o retalho e as papilas, sem interferir na posição destas. O enxerto foi adequadamente interposto e suturado com dois pontos simples em tecido queratinizado. Esta estabilização inicial do enxerto deve ser, sempre que possível, realizada em tecido queratinizado, devido à sua característica tecidual e à sua maior capacidade de estabilização quando, por exemplo, comparamos com a mucosa alveolar (Figura 9).

O tecido vestibular foi reposicionado coronalmente, juntamente com o tecido conjuntivo. Em seguida, foram feitas suturas que passavam pela área do retalho e transfixavam o enxerto. Para um melhor reposicionamento dos tecidos em direção coronal, foi realizada a estabilização do conjunto com resina composta na superfície vestibular dos dentes (Figura 10). Para analgesia e controle da inflamação, foram prescritos: paracetamol 750 mg, um comprimido a cada seis horas durante dois dias, e nimesulida 100 mg, um comprimido a cada 12 horas durante dois dias.

Para a assepsia da ferida cirúrgica, a paciente foi orientada a utilizar 15 ml da solução de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia, fazendo bochechos passivos a fim de evitar traumas na região até a remoção dos pontos. Também deveria manter escovação normal dos dentes e língua, além de usar o fio dental, exceto nas áreas da cirurgia, devendo retornar para reavaliação do palato, do enxerto e remoção da sutura após 14 dias com o cirurgião-dentista responsável. Depois de 30 dias do procedimento cirúrgico, foi obtida uma taxa de recobrimento de 100% (Figura 11) e estabilidade de resultados a longo prazo (Figura 12).

Discussão

Durante a anamnese, foi possível diagnosticar que a paciente usava incorretamente a técnica de escovação, o que acabava desencadeando recessões gengivais e sensibilidade dentinária. Alguns autores7-8avaliaram o efeito da escovação sobre o início da progressão da recessão e concluíram que há uma grande possibilidade do trauma provocado por uma escovação mecânica vigorosa ter sido pelo menos um dos fatores que contribuíram para esta condição multifatorial. Outro importante fator de risco para recessões gengivais é a presença de uma cortical óssea fina, o que foi encontrado no presente relato.

O percursor da técnica do túnel9enfatiza a importância em preservar a altura das papilas entre os defeitos, além de manter um adequado suprimento sanguíneo para a área, quando não realizadas incisões nas papilas. Foi possível observar clinicamente, assim como foi descrito na literatura científica, o rápido processo cicatricial e resultados estéticos satisfatórios por atingirmos um recobrimento total. Porém, é importante ressaltar a necessidade da cooperação do paciente frente ao sucesso do tratamento para qualquer técnica cirúrgica escolhida, pois pacientes não colaborativos correm o risco de recidivas das recessões gengivais, caso não alterem os hábitos de higiene danosos, prejudicando resultados a longo prazo. Assim, um planejamento cuidadoso e a escolha por um procedimento cirúrgico adequado para o caso clínico é essencial para alcançar um elevado grau de previsibilidade.

Alguns autores consideram10como desvantagem desta técnica o alto grau de dificuldade técnica e o constante treinamento exigido pelo operador, pois é necessário que o túnel seja criado em um único plano e realizado praticamente às cegas, além da delicadeza ao introduzir o conjuntivo no mesmo sem que ocorra o rompimento das papilas interdentais. Em acordo com alguns autores11, optamos por utilizar um fio de sutura para levar o enxerto em posição no leito receptor, pois esta manobra permite que o enxerto deslize sob o retalho e o leve na posição correta, mantendo as papilas intactas sem interferir na posição destas. Para auxiliar na introdução do tecido, é aconselhado utilizar, além do fio de sutura, um descolador de Molt delicado. Para a sutura, optou-se por realizar com pontos de resina na face vestibular dos dentes, a fim de estabilizar o tecido sem causar pressão.

Conclusão

De acordo com o caso apresentado, a técnica do enxerto conjuntivo subepitelial associada à técnica de túnel pode ser empregada com sucesso, desde que seja levado em conta o tipo de lesão, a habilidade de execução, o biotipo periodontal e a cooperação do paciente. Outro dado analisado durante a reavaliação foi a rápida recuperação cirúrgica da paciente, não relatando desconforto algum no pós-operatório, apesar de poder variar entre pacientes.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Cassio Kampits
Rua Bernardo Fuerstenau, 570 – Centro
96890-000 – Sinimbu – RS
Tel.: (51) 99762-9030
cassiokampits@gmail.com

Galeria

Referências:

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