ImplantNewsPerio 2019 | V4N1 | Páginas: 77-83

Investigação clínico-epidemiológica da instalação de implantes dentários em pacientes que fazem uso de bifosfonatos: estudo transversal retrospectivo

Clinical and epidemiological investigation of dental implant installation in patients using bisphosphonates: retrospective cross-sectional study

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Autor(es):

Vitor José da Fonseca1
Bruno Costa Martins de Sá2
Alexander Tadeu Sverzut3
Luciana Asprino3
Márcio de Moraes3
Claudio Ferreira Nóia3

1Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – FOP/Unicamp.
2Mestre em Implantodontia – Ilapeo; Professor do curso de especialização em Implantodontia – Facsete/RO.
3Professores da área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – FOP/Unicamp.

Resumo:

Objetivo: descrever e discutir as características clínicas e epidemiológicas encontradas em pacientes tratados por meio de implantes dentários e que faziam uso concomitante de bifosfonatos. Material e métodos: foram revisados prontuários de pacientes submetidos à instalação de implantes e que faziam uso de bifosfonatos, avaliando as características da amostra, aspectos da medicação utilizada e os aspectos do tratamento cirúrgico realizado. Resultados: foram observados dez pacientes (nove mulheres e um homem), com média de idade de 58,5 anos, sendo que a maioria utilizava medicação para tratamento de osteoporose (oito pacientes). Em todos os casos, os bifosfonatos foram usados por via oral, sendo o fármaco alendronato de sódio o mais utilizado (oito dos dez casos). O tempo médio de utilização do medicamento foi de 26,4 meses, variando entre 12 e 48 meses. Quatro pacientes foram submetidos a exame de CTX, com variação entre 0,202 e 0,341 ng/ml. Em dois casos, foram observadas exposições ósseas, sendo todas na mandíbula e em pacientes do sexo feminino. Foram instalados 27 implantes, não sendo observada perda de implantes. Conclusão: dentro das limitações desse estudo, pôde-se concluir que pacientes que fazem uso de bifosfonatos por via oral, independentemente do tempo de utilização do medicamento, podem ser submetidos à terapia com implantes, sendo essencial a orientação dos mesmos quanto ao baixo risco de osteonecrose e preenchimento do termo de consentimento esclarecido.

Palavras-chave:

Osteonecrose associada a bifosfonatos; Bifosfonatos; Implantes dentários; Osteoporose; Neoplasias ósseas.

Abstract:

Objective: to describe and discuss the clinical and epidemiological characteristics found in patients treated with dental implants and concomitant using of bisphosphonates. Material and methods: we reviewed records of patients underwent implant installation and who used bisphosphonates, evaluating the sample characteristics, aspects of the used medication and aspects of the surgical treatment performed. Results: a total of 10 patients with a predisposition for females (9 patients), mean age of 58.5 years were observed, and most of them used medication for osteoporosis (8 patients). In all cases bisphosphonates were orally used, with the drug sodium alendronate being the most used (8 out of 10 cases). The mean time of use of the drug was 26.4 months, ranging from 12 to 48 months. Four patients had CTX examination, ranging from 0.202 to 0.341 ng/ml. In 2 cases, bone exposures were observed, being all in the mandible and in female patients. A total of 27 implants were installed and no implant loss was observed. Conclusion: within the limitations of this study, we can suggest that patients taking oral bisphosphonates, regardless of the time of drug use, can be submitted to implant therapy, and their orientation is essential about the low risk of osteonecrosis, being essential to apply the informed consent formulary.

Key words:

Osteonecrosis associated with bisphosphonates; Bisphosphonates; Dental implants; Osteoporosis; Bone neoplasms.

Introdução

A classe de medicamento bifosfonatos é considerada uma poderosa inibidora da reabsorção óssea, podendo estes serem administrados por via oral ou intravenosa e a sua potência variar de acordo com a sua estrutura. Com o uso desses medicamentos, a remodelação óssea que leva à reabsorção encontra-se diminuída. Esse efeito é observado tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com comprometimentos sistêmicos que estimulam a perda óssea, incluindo, por exemplo: doença de Paget, osteólise tumoral, hiperparatiroidismo e osteoporose1.

A utilização dessas drogas pode promover, como um efeito adverso importante em nossa área de atuação, a osteonecrose dos maxilares induzida por medicamentos. De acordo com as diretrizes da American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS)2-3, o diagnóstico dessa condição deve ser realizado quando as seguintes características estiverem presentes: 1) Tratamento atual ou prévio com agentes antirreabsortivos ou antiangiogênicos; 2) Osso exposto ou osso que pode ser sondado através de uma fístula intra ou extraoral na região maxilofacial, que persiste por mais de oito semanas; 3) Ausência de história de radioterapia nos maxilares ou doença metastática óbvia nos maxilares.

Diversos estudos procuram associar a terapia com implantes dentários e o risco de osteonecrose dos maxilares em pacientes que fazem uso de medicamentos antirreabsortivos e/ou antianginogênicos4-7. De fato, a falha do implante e o desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares podem ocorrer e representam um efeito colateral que deve ser considerado durante o tratamento7-8. Além disso, um estudo realizado recentemente9evidenciou o baixo conhecimento dos cirurgiões-dentistas de uma cidade do Brasil acerca dos bifosfonatos. De acordo com o estudo, 52,9% dos profissionais não tinham conhecimento desse grupo de medicamentos e suas repercussões clínicas no tratamento odontológico.

Diante do exposto, este trabalho teve por objetivo descrever e discutir as características clínicas e epidemiológicas encontradas em uma série de dez pacientes tratados por meio de implantes dentários e que faziam uso concomitante de bifosfonatos.

Material e Métodos

Foi realizado um estudo transversal retrospectivo através da revisão de prontuários clínicos de pacientes que faziam uso de bifosfonatos e foram submetidos à terapia com implantes dentários na área de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/Unicamp). Vale ressaltar que todos os pacientes que faziam uso de bifosfonatos e foram submetidos à terapia com implantes estavam devidamente informados sobre os riscos associados, tendo os mesmos concordado e assinado o termo de consentimento livre e esclarecido previamente aos procedimentos.

Os prontuários dos pacientes incluídos na amostra apresentavam-se devidamente identificados, preenchidos e adequadamente arquivados nas dependências da referida área supracitada. Foram excluídos da amostra prontuários com dados incompletos ou inadequadamente preenchidos, que indicavam dúvidas sobre as medicações utilizadas, sobre os procedimentos realizados, sobre as complicações ocorridas, bem como aqueles que abandonaram o tratamento.

Visando facilitar e otimizar a pesquisa, foi realizada padronização da coleta de dados dos prontuários e análise dos resultados da seguinte forma:

- Características da amostra: neste campo, foram coletadas informações gerais dos pacientes, como sexo, idade e motivo da utilização de bifosfonatos;

- Características da medicação utilizada: neste campo, foram coletadas informações a respeito do tipo de bifosfonato utilizado, via de administração e dose empregada, tempo de utilização do mesmo, bem como se o paciente foi submetido a exame de CTX (telopeptídeo C-terminal) prévio à terapia com implantes;

- Características do tratamento realizado: neste campo, foram coletadas informações específicas acerca das regiões implantadas (maxila e mandíbula), se houve ou não enxerto ósseo, número de implantes instalados, complicações ocorridas, bem como o tempo de acompanhamento pós-operatório;

O trabalho foi realizado após aprovação do comitê de ética em pesquisa da FOP/Unicamp.

Resultados

Foram avaliados 1.674 prontuários de pacientes que se submeteram à instalação de implantes na FOP/Unicamp. Destes, foram encontrados dez prontuários de pacientes que foram submetidos à instalação de implantes osteointegrados em uso de medicações do tipo bifosfonatos. Destes, nove pacientes eram do sexo feminino e um paciente era do sexo masculino. A média de idade dos pacientes avaliados foi de 58,5 anos, variando entre 43 e 75 anos. Na avaliação médica pregressa, que indicava o motivo da utilização da medicação, observou-se predisposição pela osteoporose, relatada por oito dos dez pacientes (Tabela 1).

Com relação às medicações, foi possível avaliar que 100% dos pacientes tratados com implantes faziam uso da mesma por via oral. A medicação mais relatada foi o alendronato de sódio 70 mg, um comprimido por semana (oito dos dez pacientes faziam uso deste medicamento). O tempo médio de utilização da medicação previamente à colocação dos implantes foi de 26,4 meses (variando entre 12 e 48 meses). Quatro pacientes foram submetidos a exame de CTX, com variação entre 0,202 e 0,341 ng/ml (Tabela 2).

Dentre os dez pacientes estudados, cinco foram submetidos a implantes em maxila, e os demais foram submetidos a implantes em mandíbula. Com relação às complicações relacionadas ao uso de bifosfonatos, foram encontradas duas exposições ósseas, ambas em implantes realizados na mandíbula e em pacientes do sexo feminino. Foi realizado o procedimento de enxertia óssea em três pacientes, todos em maxila, e complicação alguma foi observada nesses casos (Tabela 3).

Nos dois casos de complicações encontradas no estudo, foi possível observar um aspecto característico de exposição óssea (Figura 1), quando se realizou debridamento superficial (limpeza da ferida) e bochechos de clorexidina aquosa 0,12%, evoluindo sem infecções na região e apresentando recobrimento de mucosa após 30 dias (Figura 2). Foram instalados 27 implantes em pacientes utilizando bifosfonatos (Tabela 3). Os implantes instalados variaram em suas dimensões, apresentando diâmetros entre 3,5 mm e 4 mm, e tamanhos entre 9 mm e 13 mm. Não foi constatada perda de implantes e todos os pacientes foram reabilitados.

TABELA 1 – CARACTERÍSTICAS GERAIS DA AMOSTRA

Paciente Sexo Idade Motivo do uso
1 Feminino 62 Osteoporose
2 Feminino 56 Osteoporose
3 Feminino 57 Osteoporose
4 Feminino 55 Osteoporose
5 Feminino 70 Osteoporose
6 Feminino 69 Artrite reumatoide
7 Feminino 52 Osteoporose
8 Feminino 75 Artrite reumatoide
9 Feminino 43 Osteoporose
10 Feminino 46 Osteoporose
 

TABELA 2 – CARACTERÍSTICAS DA MEDICAÇÃO UTILIZADA

Paciente Via de administração Medicamento utilizado Dosagem Tempo de uso CTX prévio
1 Oral Risedronato sódico 35 mg 1 comp./semana 12 meses Sim (0,264 ng/ml)
2 Oral Alendronato de sódio 70 mg 1 comp./semana 30 meses Sim (0,202 ng/ml)
3 Oral Alendronato de sódio 70 mg 1 comp./semana 36 meses Sim (0,341 ng/ml)
4 Oral Alendronato de sódio 70 mg 1 comp./semana 24 meses Sim (0,322 ng/ml)
5 Oral Alendronato de sódio 70 mg 1 comp./semana 48 meses Não
6 Oral Risedronato sódico 35 mg 1 comp./semana 24 meses Não
7 Oral Alendronato de sódio 70 mg 1 comp./semana 26 meses Não
8 Oral Risedronato sódico 35 mg 1 comp./semana 31 meses Não
9 Oral Alendronato de sódio 70 mg 1 comp./semana 18 meses Não
10 Oral Alendronato de sódio 70 mg 1 comp./semana 15 meses Não
 

TABELA 3 – CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO REALIZADO

Paciente Região do implante Enxerto Nº implantes Tempo de acompanhamento Complicações
1 Maxila Autógeno em bloco 2 24 meses Não
2 Maxila Heterógeno particulado 1 40 meses Não
3 Mandíbula Não 4 30 meses Não
4 Maxila Heterógeno particulado 1 12 meses Não
5 Mandíbula Não 3 6 meses Sim (exposição óssea)
6 Mandíbula Não 5 12 meses Sim (exposição óssea)
7 Mandíbula Não 5 22 meses Não
8 Mandíbula Não 2 36 meses Não
9 Maxila Não 2 48 meses Não
10 Maxila Não 2 38 meses Não
 

Discussão

Os tumores malignos representam uma grande preocupação clínica, podendo ocasionar fraturas patológicas, compressão da medula espinhal, calcemia, anemia, instabilidade da coluna vertebral, mobilidade diminuída e degradação na qualidade de vida10. Nesses casos, os bifosfonatos possuem um papel importante pela diminuição da osteólise causada por estes tumores, além disso há evidências de atividades antitumorais dessas medicações. Nesses pacientes, a utilização mais indicada é por via intravenosa11.

Já a osteoporose é definida como um distúrbio esquelético caracterizado por uma resistência óssea comprometida, predispondo o paciente a um risco aumentado de fratura óssea. Acredita-se que os bifosfonatos reduzam consistentemente o risco de fraturas vertebrais em 30% a 50%. Também possuem bons resultados na diminuição de fraturas não vertebrais em mulheres com osteoporose e adultos com osteoporose induzida por glicocorticoides. Para tratamento da osteoporose, indica-se, na maioria dos casos, bifosfonatos por via oral12.

Todos os pacientes descritos no presente estudo faziam uso por via oral, sendo que oito utilizavam para osteoporose e dois utilizavam para artrite reumatoide (associados a corticosteroides – prednisona 5 mg). Nesse sentido, é importante destacar que em nossa instituição, assim como indicado pela AAOMS2-3, realizamos implantes em pacientes sob uso oral de bifosfonatos – contraindicamos apenas para pacientes sob utilização intravenosa. Segundo uma revisão sistemática6, a frequência de osteonecrose associada ao uso de bifosfonatos por via oral é extremamente baixa. Já em relação ao uso intravenoso, a ocorrência pode chegar a 12%. Outro fator importante é que o uso de próteses totais parece acarretar maior risco de osteonecrose do que a terapia com implantes, pois as próteses totais representam traumas constantes às mucosas orais e podem levar à exposição óssea nesses pacientes3.

Alguns autores4-5afirmaram que o uso por via oral de bifosfonatos não aumentou as chances de osteonecrose nos maxilares e que a sobrevida dos implantes foi semelhante ade pacientes que não usavam o fármaco. Apesar de menos comuns, existem relatos na literatura de exposições ósseas e osteonecroses causadas por bifosfonatos orais7. Os resultados que encontramos em nossa universidade corroboram com os achados dos autores citados, sendo que em nosso estudo foram observados dois casos de exposição óssea e ausência de perda de implantes. Vale ressaltar que essas exposições ósseas não foram consideradas osteonecroses, pois não atenderam aos pré-requisitos propostos pela AAOMS3para diagnóstico dessa condição.

Para a instalação de implantes, não foram indicados exames de CTX a todos os pacientes. Alguns destes possuíam exames solicitados pelo médico que acompanhava o paciente em relação à osteoporose. Em nossa instituição, não temos como protocolo a solicitação deste exame, pois, conforme apontado por um estudo de revisão sistemática recente13, o CTX é um marcador de colágeno que não possui especificidade para determinar o risco de osteonecrose dos maxilares.

A AAOMS3classifica os pacientes sob uso de bifosfonatos e sugere protocolos específicos de tratamento:

- Pacientes em risco: pacientes que fazem ou fizeram uso da medicação, mas não apresentam osso necrótico aparente (pacientes assintomáticos). Tratamento: não requer tratamentos específicos, apenas comunicar o paciente sobre os riscos.

- Estágio 0 (variante com osso não exposto): pacientes sem evidência clínica de osso necrótico, mas apresenta sintomas não específicos ou alterações radiográficas. Tratamento: fornecer alívio da sintomatologia e tratamento de doenças associadas, como cárie e doença periodontal.

- Estágio 1: apresenta osso exposto e necrótico ou fístulas em pacientes assintomáticos e sem evidência de infecção. Tratamento: bochechos com agentes antimicrobianos orais, como clorexidina 0,12%. Nenhum tratamento cirúrgico imediato é indicado.

- Estágio 2: apresenta osso exposto e necrótico ou fístulas, com evidência de infecção. Esses pacientes são tipicamente sintomáticos. Tratamento: bochechos com agentes antimicrobianos orais em combinação com antibiótico sistêmico.

- Estágio 3: apresenta osso exposto e necrótico ou fístula, com evidência de infecção, e um ou mais dos achados: osso necrótico exposto que se estende além da região do osso alveolar, ou seja, borda inferior e ramo na mandíbula, seio maxilar e zigoma; fratura patológica; fístula extraoral; comunicação bucossinusal ou buconasal; osteólise que se estende até a borda inferior da mandíbula ou assoalho do seio maxilar. Tratamento: debridamento ou ressecção em combinação com antibioticoterapia. Pacientes sintomáticos podem exigir ressecção e reconstrução com placa de reconstrução. Outra indicação são reconstruções com enxerto microvascularizado.

Nos dois casos em que foi observada exposição óssea neste trabalho, ambas ocorreram na mandíbula, eram assintomáticas e não apresentavam secreção purulenta. Ambos foram tratados com bochecho de clorexidina 0,12% durante 30 dias e higienização rigorosa, mostrando boa evolução clínica. De acordo com um estudo14, a ocorrência de osteonecrose é muito mais comum na mandíbula (73%), quando comparada à maxila (22,5%), sendo raras as apresentações em ambos os maxilares no mesmo paciente (4,5%).

Conclusão

Dentro das limitações desse estudo, concluiu-se que pacientes que fazem uso de bifosfonatos por via oral, independentemente do tempo de utilização do medicamento, podem ser submetidos à terapia com implantes. A orientação aos pacientes em relação aos riscos, bem como a assinatura de um termo de consentimento, é de extrema importância, tanto para o paciente quanto para a proteção jurídica do profissional.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Vitor José Fonseca
Av. Limeira, 901 – Vila Rezende
13414-903 – Piracicaba – São Paulo
Tel.: (19) 2106-5274
vjfonseca_@hotmail.com

Galeria

Referências:

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  2. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(12):2698-9.
  3. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Mehrotra B, O'Ryan F. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Position paper: medication-related osteonecrosis of the jaw – 2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014;72(10):1938-56.
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  9. Freitas GB, Silva AF, Lopes GTR, Manhães Jr. LRC, Bernardon P. Conhecimento dos cirurgiões-dentistas sobre o uso de bifosfonatos e sua repercussão no tratamento no programa de atenção básica em Patos (PB). Rev ImplantNewsPerio 2017;2(6):1061-8.
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