ImplantNewsPerio 2019 | V4N1 | Páginas: 96-105

Protocolo de profilaxia antibiótica utilizado por implantodontistas de Juiz de Fora (MG), Brasil – estudo transversal

Protocol of antibiotic prophylaxis used by Implantodontists in Juiz de Fora (MG), Brazil – a cross-sectional study

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Autor(es):

Luana Cerqueira Viana1
Isabela Agostini Rizzato2
Paulo Daniel Mostaro Reis2
Cleide Gisele Ribeiro3
Isabela Celine do Carmo Ferreira4
Antônio Márcio Lima Ferraz Jr.5

1Especializanda em Residência Multiprofissional e em Implantodontia – Suprema.
2Graduados em Odontologia – Suprema; Especializandos em Ortodontia – Associação Brasileira de Odontologia de Juiz de Fora (ABO).
3Mestra e doutora em Odontologia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
4Especialista em Ortodontia – Suprema; Mestranda em Clínica Odontológica – Universidade Federal Fluminense (UFF).
5Mestre em Clínica Odontológica – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); Especialista em Implantodontia – Suprema.

Resumo:

Objetivo: avaliar o comportamento de prescrição para profilaxia antibiótica entre implantodontistas de Juiz de Fora (MG), comparando e contrastando estes resultados com os estudos científicos que verificam a eficácia desta profilaxia nas cirurgias de implantes. Material e métodos: este foi um estudo observacional e transversal, no qual os especialistas em Implantodontia responderam um questionário validado sobre o assunto proposto. Resultados: participaram do estudo 50 implantodontistas. Dos profissionais que responderam ao questionário, 96% afirmaram fazer uso de profilaxia antibiótica (PA) nas cirurgias de implante dentário; 80% a realizam no pré e pós-operatório; 98% relataram que a amoxicilina é o medicamento de escolha; e 68% escolheram a azitromicina para pacientes alérgicos às penicilinas. O controle químico de placa bacteriana com o uso de clorexidina também foi associado à PA por 64% dos entrevistados Conclusão: é notória a necessidade de um consenso para se definir protocolos baseados em evidências para a utilização dessa medicação na Implantodontia.

Palavras-chave:

Implante dentário; Protocolo profilático; Antibioticoprofilaxia.

Abstract:

Objective: to evaluate the prescribing behavior of antibiotic prophylaxis of implant dentists in Juiz de Fora (MG), by comparing and contrasting results found with scientific studies that address the efficacy of antibiotic prophylaxis in implant surgeries. Material and methods: this was an observational and cross-sectional study, in which Implantology specialists answered a validated questionnaire on the proposed subject. Results: fifty specialists took part in the study. Of the professionals who answered the questionnaire, 96% stated that they use antibiotic prophylaxis (AP) in dental implant surgeries; 80% of which are prescribed preoperatively and postoperatively; 98% reported that amoxicillin is the drug of choice and 68% chose azithromycin for patients allergic to penicillins. The use of chemical plaque control with chlorhexidine was also associated with AP by 64% of respondents. Conclusion: there is a clear need for a consensus to define evidence-based protocols for the use of this medication within the field of Implantology.

Key words:

Dental implant; Prophylactic protocol; Antibiotic prophylaxis.

Introdução

Os antimicrobianos são fármacos vastamente utilizados nas diversas especialidades odontológicas, podendo seu emprego ter finalidades profiláticas ou terapêuticas no controle das infecções que acometem o complexo bucomaxilofacial1.

Na seara da Implantodontia, há, atualmente, uma importante discussão no que tange à real necessidade de fazer uso da profilaxia antibiótica (PA), visto que alguns trabalhos recentes encontraram resultados que revelam que esta pode não ser necessária em pacientes sem agravos à saúde sistêmica2. Os modernos princípios de profilaxia cirúrgica revelam que o uso de antibióticos por demasiado tempo traz riscos ao paciente, como reações adversas e efeitos colaterais, além de não conferir proteção adicional e de selecionar espécies bacterianas resistentes3-4. A PA em cirurgia só é indicada em pacientes que estão em risco de endocardite infecciosa, pacientes com resposta hospedeira reduzida, quando a cirurgia é realizada em locais infectados, em caso de cirurgias extensas ou quando grandes materiais estranhos são implantados2.

A reabilitação oral com implantes dentários é uma opção cada vez mais utilizada em pacientes com os maxilares parcialmente ou totalmente edêntulos. Os estudos científicos mostram taxas elevadas de sucesso a longo prazo4. Apesar dessas altas taxas de sucesso, podem ocorrer falhas precoces ou tardias. A falta de estabilidade, o trauma cirúrgico e a contaminação bacteriana no momento de sua inserção são as causas mais comuns para a sua perda precoce, sendo a sobrecarga oclusal e a peri-implantite para a sua perda tardia5-6.

Os antibióticos são utilizados para tratar as infecções bacterianas locais e sistêmicas, entretanto seus efeitos indesejáveis não podem ser negligenciados. Com uma adequada técnica cirúrgica e o uso de profilaxia antibiótica na Implantodontia, a incidência das infecções é reduzida para 1%, porém sua prescrição é um assunto controverso, pois muitos profissionais acreditam que não tem efeito5,7. Nos princípios da profilaxia antibiótica, consideram-se, além do procedimento, do tipo de antibiótico e da sua dosagem, a condição geral do paciente, a complexidade da cirurgia e a sua morbidade7-8. Os antimicrobianos mais comumente utilizados na Implantodontia são os antibióticos e os antissépticos com ação antifúngica e antimicrobiana (digluconato de clorexidina 0,12%)9.

Sabe-se que as infecções envolvendo biomateriais são muito difíceis de serem tratadas e que a maioria dos implantes infectados deve ser removida2,6. Enquanto por um lado é importante minimizar o risco das falhas dos implantes, por outro é sensato minimizar o uso de antibióticos, pois eventos adversos podem ocorrer6. Vale ressaltar que aproximadamente 7% dos pacientes medicados com antibióticos apresentam algum tipo de reação adversa, fator que deve ser considerado na relação risco/benefício10. Outra grande preocupação com o uso indiscriminado de antibióticos é o aumento da resistência bacteriana, em virtude da seleção de cepas resistentes6. Os efeitos adversos mais comuns dos antibióticos são: toxicidade, reações de hipersensibilidade e desenvolvimento de microrganismos resistentes. A toxicidade direta inclui problemas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal); complicações hematológicas (neutropenia, trombocitopenia e hemólise); alterações na função da flora bacteriana normal, levando a infecções de candidíase ou colite pseudomembranosa; nefrotoxicidade (proteinúria ou insuficiência renal); neuropatias (disfunção nervosa ou neuropatia periférica); interações medicamentosas e complicações hepatobiliares (icterícia ou hepatite)11.

O impacto da PA em associação com o tratamento das cirurgias de implante ainda é pouco descrito na literatura12. Alguns estudos sugerem que esta não oferece vantagem quando utilizada13; outros estudos mostram que existem evidências a favor do uso sistemático de antibióticos entre os pacientes que recebem implantes dentários, uma vez que tal tratamento reduz significativamente a falha do implante7. Sabe-se que os antibióticos são usados em excesso e que é preciso que todos os profissionais avaliem cada paciente individualmente, na intenção de reduzir a quantidade de antibióticos prescritos11. Também se faz necessário um maior esforço para se chegar a um consenso e definir um protocolo de tratamento antibiótico mais eficaz7.

O presente trabalho teve como objetivo avaliar a conduta de prescrição de profilaxia antibiótica dos cirurgiões-dentistas (CDs) implantodontistas de Juiz de Fora (MG), por meio de um questionário modificado1,3,5,10(Figura 1), confrontando os resultados com trabalhos científicos que abordam a eficácia e necessidade da profilaxia antibiótica nas cirurgias relacionadas à Implantodontia.

Material e Métodos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora, conforme parecer número 2.259.496. Após serem informados sobre o objetivo do trabalho e do questionário que iriam responder, e estando de acordo com a participação no estudo, os profissionais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Como critérios de inclusão, foram selecionados cirurgiões-dentistas especialistas em Implantodontia e atuantes na cidade de Juiz de Fora (MG). Foram excluídos os profissionais que possuíam apenas o título de aperfeiçoamento/atualização em Implantodontia e aqueles que não consentiram em participar do estudo, por meio da não assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Não houve possibilidade de confirmação dos dados dos profissionais que responderam ao questionário no Conselho Regional de Odontologia (CRO) e no Conselho Federal de Odontologia (CFO).

Inicialmente, foi preenchido um cabeçalho contendo dados de identificação, idade do profissional, bem como tempo de graduação em Odontologia e de atuação na especialidade (Implantodontia). Em seguida, foi preenchido um questionário modificado1,3,5,10(Figura 1), que trouxe questões acerca da conduta de prescrição dos antimicrobianos e do controle químico da placa bacteriana. Todas as perguntas visavam compreender o protocolo que os implantodontistas aplicavam em diversas situações corriqueiras da atuação na especialidade. Além das alternativas oferecidas, também era possível não assinalar as respostas disponíveis, considerando-se abstenção apenas na questão não respondida. Todas as questões eram objetivas, não havendo espaço disponível para dissertação do participante.

Após o preenchimento dos questionários, foi realizada a compilação dos resultados com o objetivo de buscar a quantificação das respostas. Em seguida, foi realizada uma análise descritiva das variáveis estudadas.

Resultados

Foram submetidos ao questionário 50 implantodontistas atuantes em Juiz de Fora (MG) e que atendiam os critérios de inclusão. Foi proposta aos profissionais a resolução de 11 questões fechadas, por meio de um questionário modificado1,3,5,10(Figura 1). Todas as perguntas visavam compreender o protocolo que os implantodontistas aplicavam em diversas situações corriqueiras da atuação na especialidade. Além das alternativas oferecidas, também era possível não assinalar as respostas disponíveis, considerando-se abstenção apenas na questão não respondida. Todas as questões eram objetivas, não havendo espaço disponível para dissertação do participante.

Dentre os 50 profissionais que concordaram em responder o questionário proposto, 32 eram do sexo masculino (64%) e 18 eram do sexo feminino (36%). A média de tempo de graduação em Odontologia foi de 13,9 anos, variando de três a 45 anos (Figura 2). Já a média do tempo de atuação na Implantodontia foi de 7,6 anos, sendo um ano o menor tempo e 28 anos o maior (Figura 3).

Respostas sobre a utilização da profilaxia antibiótica e o momento operatório no qual é indicada

Dos profissionais entrevistados, 48 (96%) realizam profilaxia antibiótica em procedimentos cirúrgicos, 40 (80%) relataram que o momento operatório indicado para a realização da PA ocorre no pré e pós-operatório, sendo que 13 (26%) indicaram somente no pré-operatório. Quando questionados a respeito da indicação do uso de PA no pré-operatório, 48 (96%) disseram que a fazem em cirurgias de implantes múltiplos; 46 (92%) fazem uso em qualquer intervenção que envolva o seio maxilar; 46 (92%) fazem a PA em pacientes com comprometimento sistêmico; 46 (92%) fazem em casos de inserção de enxertos ósseos em bloco; 45 (90%) fazem em exodontias com necessidade de enxerto alveolar e inserção imediata de implantes; 44 (88%) fazem em cirurgias de longa duração; 41 (82%) fazem em colocação de implantes unitários, sem necessidade de enxerto alveolar; e 35 participantes (70%) relataram utilizar profilaxia antibiótica pré-operatória em casos de descolamento tecidual extenso (Figuras 4, 5 e 6).

Respostas sobre o medicamento utilizado na profilaxia antibiótica, com a sua posologia, e sua associação com o controle químico de placa bacteriana

Em relação à medicação e dose utilizadas, 21 profissionais (42%) entrevistados indicam amoxicilina, 2 g pré-operatório + 500 mg de 8/8 horas durante sete dias; 18 (36%) indicam amoxicilina 2 g (1h pré-operatório) + 2 g (6h pós-operatório); 12 (24%) indicam amoxicilina, 2 g pré-operatório; e sete (14%) indicam azitromicina 500 mg, de 24/24 horas, durante três dias. Em resposta à associação do uso da PA e controle químico da placa bacteriana, 32 profissionais (64%) fazem o controle químico bacteriano no pré-operatório e no pós-operatório; e 15 (30%) fazem o controle químico bacteriano somente no pós-operatório. Em relação ao produto e à frequência deste controle, 33 voluntários da pesquisa (66%) optam por utilizar clorexidina 0,12%, de 12/12 horas, durante sete dias pós-operatórios; nove (18%) optam pelo uso de clorexidina 0,12%, de 12/12 horas, durante sete dias pré-operatórios; e cinco (10%) responderam que não fazem uso das opções apesentadas (Figuras 7, 8 e 9).

Respostas sobre as situações nas quais se utiliza a profilaxia antibiótica no pós-operatório

Quando questionados sobre em qual situação a PA é realizada no pós-operatório, 41 cirurgiões-dentistas (82%) disseram que utilizam nos casos em que ocorre qualquer intervenção que envolva o seio maxilar; 41 (82%) responderam que utilizam quando há inserção de enxertos ósseos em bloco; 40 (80%) disseram que utilizam em cirurgias de longa duração; 39 (78%) utilizam em pacientes com comprometimento sistêmico; 37 (74%) utilizam em exodontia com necessidade de enxerto alveolar e inserção imediata de implantes; 31 (62%) utilizam em casos de descolamento tecidual extenso; e 29 (58%) utilizam em casos de colocação de implantes unitários, sem necessidade de enxerto alveolar (Figura 10).

Respostas sobre o critério de seleção do antimicrobiano e a conduta para evitar a resistência bacteriana

Dos profissionais entrevistados, 39 (78%) utilizam como critério para seleção do antimicrobiano o medicamento ser bactericida; 24 (48%) justificam a escolha por ser seletivo; 19 (38%) pela sua administração ser via oral; 12 (24%) escolhem pela ação rápida; e seis (12%) pelo baixo custo. Em relação a qual conduta indicada para se evitar a resistência bacteriana, 38 (76%) optam por utilizar antibiótico somente quando necessário; 35 (70%) optam por dosagem adequada; 29 (58%) optam por respeitar o tempo de administração entre as doses; 12 (24%) apontaram a realização de cultura e antibiograma; e seis (12%) por fazer uso de antibiótico de pequeno espectro (Figuras 11 e 12).

Respostas em relação ao medicamento de escolha para realizar a profilaxia antibiótica e aos medicamentos alternativos para pacientes alérgicos às penicilinas

A maioria (98%) declarou que tem como medicamento de escolha, para realizar a profilaxia antibiótica, a amoxicilina; e seis (12%) responderam que utilizam a azitromicina. Para pacientes alérgicos às penicilinas, o medicamento de eleição dos profissionais foi: azitromicina, para 34 (68%); clindamicina, para 25 (50%); eritromicina, para 15 (30%); cefalexina, para cinco (10%); e metronidazol, para três (6%), Figuras 13 e 14.

Discussão

Quando se trata da liberdade da prescrição da profilaxia antibiótica na Implantodontia, são percebidas disparidades na conduta dos profissionais. Ao realizar uma análise crítica comparativa entre o protocolo de prescrição e os trabalhos científicos qualificados recentes1-7,10-11, nota-se que não há um consenso entre os estudiosos, havendo argumentos contundentes para mais de uma conduta possível, o que de fato ampara os profissionais no momento em que optam ou não por realizar a PA. Sendo assim, é notória a necessidade de se aprofundar no assunto, visando estabelecer um padrão de situações em que a PA se faz de fato necessária, levando em conta os riscos inerentes ao consumo de antibióticos6,11.

Faz-se necessário discutir sobre a definição do termo “profilaxia antibiótica”, tendo em vista as divergências observadas entre os profissionais, sendo mais comum entenderem que só pode ser chamado de profilaxia o uso do fármaco em tempo prévio à cirurgia. Nesse sentido, muitos entendem que só há profilaxia pré-operatória. Esta premissa foi reiterada com o passar dos anos, uma vez que ficava subentendido que a profilaxia servia para dar cobertura antibiótica para o momento cirúrgico em si14. Trata-se de um equívoco, uma vez que a palavra profilaxia tem um conceito mais amplo e define-se como “prevenção de doenças”15, podendo ser aplicada no momento prévio ou posterior ao procedimento cirúrgico a ser realizado. Sendo assim, fica estabelecido como PA o uso de fármacos antimicrobianos, em pacientes sem evidência de corrente infecção, para prevenir a colonização microbiana pós-tratamento e reduzir o potencial de haver futuras infecções16, diferente da antibioticoterapia, em que se prescrevem os antimicrobianos para responder a infecções já instaladas8.

No presente estudo, 48 cirurgiões-dentistas (96%) declararam que utilizam usualmente a PA em procedimentos cirúrgicos. Dentre os entrevistados, 40 (80%) relataram que o momento operatório indicado para a realização da PA ocorre no pré e pós-operatório, sendo que 13 (26%) realizam a PA somente no pré-operatório. Todavia, a maioria citou que indica a PA pré-operatória apenas em casos de cirurgias de implantes múltiplos (96%). Outras razões do uso de PA é quando se faz qualquer tipo de intervenção que envolva seio maxilar (92%), em pacientes com comprometimento sistêmico (92%), entre outras. Em um estudo comparado10, a maioria dos profissionais pesquisados (69%) utilizava a profilaxia antibiótica no pré-operatório em situações nas quais o paciente apresenta comprometimento sistêmico10.

Com relação à escolha do antimicrobiano e a sua dose, 21 (42%) dos profissionais participantes optam por utilizar amoxicilina na dose de 2 g pré-operatório + 500 mg 3x/dia durante sete dias; 18 (36%) declararam que utilizam amoxicilina 2 g (1h pré-operatório) associado a 2 g (6h pós-operatório). Em um estudo observacional realizado na Suécia5, apenas 3% dos profissionais optaram pela primeira opção levantada anteriormente, e 2,25% pela segunda opção supracitada, demonstrando uma disparidade considerável5.

No que tange ao controle químico de placa bacteriana, 32 implantodontistas (64%) relataram que o fazem no pré e no pós-operatório por meio da prescrição do gluconato de clorexidina, sendo que duas opções de frequência do uso obtiveram valores de escolha consideráveis para pré e pós-operatório. Foram elas: clorexidina 0,12% (12/12 horas durante sete dias pré-operatórios), escolhida por nove implantodontistas (18%); e clorexidina 0,12% (12/12 horas durante sete dias pós-operatórios), escolhida por 33 implantodontistas (66%). Quando comparado com um estudo realizado com cirurgiões-dentistas do Rio Grande do Sul10, observou-se que sete profissionais (35%) também optaram por fazer uso de clorexidina 0,12% (12/12 horas durante sete dias pré-operatórios); e dez (55,6%) optaram por clorexidina 0,12% (12/12 horas durante sete dias pós-operatórios)10.

Quanto ao critério utilizado para a seleção do antimicrobiano, muitos profissionais (48%) justificam a escolha pelo fato dele ser seletivo. No entanto, em questão posterior a esta no questionário apresentado, quando perguntados a respeito do medicamento de eleição para realizar a profilaxia antibiótica, 49 (98%) elegeram a amoxicilina, sendo que, destes 49, 23 haviam marcado “ser seletivo” anteriormente. A amoxicilina é um antibiótico da classe das penicilinas, indicada para combater diversos processos infecciosos, inclusive de origem odontogênica3. É bactericida de amplo espectro e atua na membrana bacteriana3. Fica, portanto, caracterizada uma nítida incoerência nas alternativas por parte daqueles que marcaram ambas, uma vez que não pode ser justificada a eleição de um medicamento, sugerindo que o mesmo seja caracterizado por uma propriedade que não é sua. A alcunha de “seletivo” é descabida para a amoxicilina.

A prescrição excessiva e o uso inapropriado de antimicrobianos propiciam um aumento significativo na prevalência de patógenos resistentes a inúmeros fármacos17. Em relação à conduta indicada, na presente pesquisa, para se evitar a resistência bacteriana, 38 profissionais (76%) utilizam antibiótico somente quando necessário, e 35 (70%) afirmam que deve ser usada a dosagem adequada. Em um estudo observacional e transversal comparado1, 94% dos profissionais entrevistados disseram que a utilização do antimicrobiano somente nos casos em que é necessário é a melhor forma de se evitar a resistência bacteriana, assim como usar dosagem adequada também o faz (44%). Estas respostas convergem com resultados encontradas na literatura14, nos quais os profissionais relataram que para evitar a resistência bacteriana deve-se utilizar antibióticos somente quando necessário (80,4%) e utilizar administração adequada (61,9%)14.

Quando questionados a respeito dos medicamentos alternativos para pacientes alérgicos às penicilinas, 34 profissionais (68%) afirmaram que a azitromicina é o medicamento de escolha, e 25 (50%) optaram pela clindamicina. Tais respostas diferem de trabalhos científicos recentes1,14, nos quais alguns profissionais elegeram a clindamicina (52%) como primeira escolha1e outros elegeram a eritromicina (68%)14. Entretanto, em substituição à penicilina, a clindamicina constitui o antibiótico mais recomendado, apesar de ser bacteriostática em dosagem usual3,18. Seu espectro de ação é semelhante ao das penicilinas, com a diferença que atingem o Staphylococcus aureus e outras bactérias produtoras de penicilinases3,18.

Autores concluíram em seus trabalhos que a PA apresenta mais vantagens do que desvantagens, orientando, portanto, a sua utilização2,5-6,19-22. Com base nos resultados de uma metanálise7, pôde-se concluir que há evidências a favor do uso sistemático de antibióticos em pacientes que recebem implantes dentários, uma vez que esse tratamento reduz significativamente a falha do implante7.

Em contraposição, diversos autores concluíram que a relação de prós e contras da PA é desfavorável ao seu uso4,8,10-12,23. Em um estudo no qual 736 implantes foram instalados sem que se realizasse a PA, os autores concluíram que a taxa de sobrevivência dos implantes na amostra (96,2%) não foi inferior às altas taxas de sucesso publicadas na literatura usando vários regimes antibióticos13. Embora haja embasamento teórico para sustentar a tomada de decisão do profissional, observa-se que muitos deles se afastam, ficando nítido que há um déficit quanto ao conhecimento acerca da farmacologia e da microbiologia. Tal afirmação fica evidente quando os profissionais empregam justificativas baseadas simplesmente em empirismo. Faz-se necessário que os trabalhos científicos de boa qualidade produzidos no mundo alcancem as academias de formação em Odontologia e reverberem nas escolas de especialização, para que todos tenham acesso, leiam e reflitam sobre a possibilidade ou não de mudar qualquer conduta, por mais reiterada ou consagrada que seja. Nenhuma prática profissional deve ser considerada absoluta e nenhum conceito está acima do envelhecimento temporal, sob pena do conhecimento científico não evoluir.

Conclusão

Enquanto por um lado é importante minimizar o risco das falhas dos implantes, por outro é sensato minimizar o uso de antibióticos, pois eventos adversos podem ocorrer. É notória a necessidade de um consenso para se definir protocolos, baseados em evidências, para a utilização dessa medicação na Implantodontia.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Luana Cerqueira Viana
Rua Ataliba de Barros, 79/403 – São Mateus
36025-275 – Juiz de Fora – MG
Tel.: (32) 98800-8144
luanaviana458@gmail.com

Galeria

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