ImplantNewsPerio 2019 | V4N1 | Páginas: 161-8

Enxerto de mucosa mastigatória para correção de defeito mucogengival

Masticatory mucosa graft for correction of mucogingival defect

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Autor(es):

Carolina Gordiano Ribeiro1
Laís Oliveira Gomes2
Sandro Bittencourt3

1Graduada em Odontologia – Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP); Graduanda em Periodontia – ABO/Bahia.
2Especialista em Periodontia – EBMSP.
3Doutor em Periodontia e professor adjunto do curso de Odontologia – EBMSP.

Resumo:

O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso clínico de enxerto de mucosa mastigatória para tratamento de defeito mucogengival, visando recobrimento radicular parcial e, principalmente, aumento de tecido queratinizado. Paciente com 31 anos de idade apresentava história pregressa de periodontite crônica, recessão gengival vestibular classe III de Miller e exposição do ápice radicular na unidade 31 com comprometimento endodôntico. Após tratamento periodontal básico, realizou-se tratamento endodôntico na unidade referida e foi proposta a realização de enxerto de mucosa mastigatória na mesma. O procedimento cirúrgico foi iniciado com uma apicectomia, devido à exposição do ápice, e plastia radicular para diminuir a convexidade radicular. Posteriormente, o leito receptor foi preparado com um retalho parcial. O enxerto foi removido do palato e estabilizado no leito receptor com suturas simples. A remoção das suturas foi realizada após sete dias no palato e 15 dias na região enxertada. A paciente encontra-se totalmente satisfeita com o resultado final do caso. O enxerto proporcionou ganho de tecido queratinizado, recobrimento radicular parcial, melhora na higienização da paciente e manutenção da unidade em boca.

Palavras-chave:

Recessão gengival; Perda da inserção periodontal; Enxerto de tecido.

Abstract:

The goal of this work is to report a clinical case of masticatory mucosa graft for treatment of mucogingival defect, aiming partial root coverage and, mainly, the increase of keratinized tissue in the area of tooth 31. The patient with 31 years of age, present a history of chronic periodontitis, Class III Miller's buccal gingival recession and root exposure at the apex of tooth 31 with endodontic compromise. After basic periodontal treatment, an endodontic treatment was performed in the mentioned unity and a masticatory mucosa graft was proposed for the same unity. The surgical procedure was initiated by an apicoectomy, due to the exposure of the apex, and root plasty to decrease the root convexity. Later on the receptor area was prepared with a partial thickness flap. The graft was removed from the palate and stabilized into the receptor area with simple sutures. The removal of the sutures was performed after seven days in the palate and fifteen days in the grafted area. The patient is fully satisfied with the outcome of the case. The graft provided a gain of keratinized tissue, partial root coverage, improvement in the patient's hygiene and tooth maintenance.

Key words:

Gingival recession; Periodontal attachment loss; Tissue transplantation.

Introdução

A recessão gengival (RG) é definida como o deslocamento da margem gengival apical à junção cemento/esmalte (JCE), expondo a superfície radicular1. Trauma de escovação crônico e inflamação causada pelo biofilme são os principais fatores etiológicos que conduzem ao desenvolvimento deste defeito2. Deformidades mucogengivais, ou seja, desvios em relação às características dimensionais e morfológicas normais e inter-relação de gengiva e mucosa alveolar, muitas vezes têm um impacto sobre os pacientes em termos de estética e função3.

Existem diversas técnicas cirúrgicas para recobrimento radicular: retalho posicionado lateralmente, retalho posicionado coronalmente, enxerto de mucosa mastigatória (EMM) e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS). O ETCS e EMM são comumente utilizados para procedimentos de correção de defeitos mucogengivais4. Além de recobrir as raízes expostas, o ETCS pode ser utilizado para aumentar a largura e espessura da mucosa queratinizada. O EMM, que foi introduzido antes do ETCS, pode ser empregado para muitas das mesmas aplicações do ETCS, incluindo recobrimento radicular e aumento de mucosa queratinizada. O ETCS, frequentemente, é o procedimento de enxerto de escolha para a cobertura da raiz por causa de sua maior previsibilidade e melhores resultados estéticos4. Deve-se salientar que o ETCS é considerado o padrão-ouro no tratamento de recessões gengivais classe I e II de Miller5.

As áreas que se apresentam com a falta de tecido queratinizado e recessão gengival podem ser eficazmente tratadas com o enxerto de mucosa mastigatória (EMM), para criar uma zona adequada de gengiva inserida e cobertura da raiz exposta6-7. Portanto, o EMM parece ser a melhor alternativa de tratamento em áreas que necessitam de aumento tecidual em grande quantidade. O ganho de tecido queratinizado em altura é um resultado confiável e satisfatório, sendo a principal vantagem da técnica. Espessura confortável, previsibilidade do enxerto e pós-operatório não doloroso do sítio receptor são vantagens da técnica do enxerto de mucosa mastigatória8.

As limitações e desvantagens do enxerto de mucosa mastigatória incluem aumento do desconforto e do potencial de sangramento pós-operatório do sítio doador, em virtude de uma grande ferida que cicatriza por segunda intenção. O tecido enxertado resultará em uma coloração mais clara e mais rosada do que o desejado, podendo persistir durante longos períodos de tempo após a cicatrização inicial e até mesmo permanentemente. Existe uma diferença com os pacientes melanodermas quando o quesito é a coloração do tecido enxertado, devido à própria cor da pele dos indivíduos. Esse efeito pode ser acentuado por uma cicatrização do tipo queloide, que produz um efeito antiestético. Finalmente, este procedimento é uma técnica que depende da sensibilidade do operador e deve exigir atenção aos pormenores envolvidos na execução da cirurgia, a fim de alcançar um resultado bem-sucedido9.

O objetivo do presente trabalho foi relatar, através de um caso clínico, a técnica de EMM para tratamento de defeito mucogengival, visando o recobrimento radicular parcial e, principalmente, o aumento de tecido queratinizado em uma recessão gengival classe III de Miller.

Terapia Aplicada

Uma paciente do sexo feminino, melanoderma e com 31 anos de idade, compareceu à clínica do curso de Odontologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública com a seguinte queixa principal: “já que fiz uma cirurgia de enxerto de gengiva antes e não deu certo, gostaria de saber se é preciso tirar ou não esse dente”. Durante a anamnese, verificou-se ausência de alterações sistêmicas e de hábitos como o fumo.

Ao exame clínico, constatou-se uma recessão gengival classe III de Miller na face vestibular da unidade 31 (Figura 1), com exposição do ápice radicular e presença de profundidade de sondagem de 5 mm. Foi realizado teste de vitalidade pulpar e o resultado foi negativo, indicando a necessidade de tratamento endodôntico (Figura 2) antes do procedimento cirúrgico. Observou-se toque prematuro na unidade examinada, além de posicionamento vestibularizado, sendo realizado ajuste oclusal. No exame radiográfico, foi confirmada a presença de perda de tecido interproximal.

O planejamento para o caso clínico foi: terapia periodontal não cirúrgica, tratamento endodôntico e tratamento periodontal cirúrgico. Foi sugerida cirurgia para aumentar a quantidade de tecido queratinizado da unidade e melhorar a higiene, EMM e, posteriormente, seria realizada outra cirurgia para maior ganho estético – retalho posicionado coronalmente. Com isso, foi instituída uma terapia periodontal básica, incluindo instrução de higiene oral utilizando a técnica atraumática de escovação com espelho de mão, fio dental e escova de cerdas macias. A raspagem supragengival com ultrassom e a raspagem subgengival com curetas Gracey foram realizadas para remoção do cálculo supra e subgengival, respectivamente. Posteriormente, foi realizado enxerto de mucosa mastigatória na vestibular da unidade 31, com a finalidade de aumentar a faixa de mucosa queratinizada e melhorar a higienização.

Imediatamente antes do procedimento cirúrgico, foi realizada uma antissepsia intraoral com bochecho de clorexidina 0,12% durante um minuto e antissepsia extraoral com iodo na região abaixo do nariz até o mento, sempre do centro para a periferia. Foi realizado preparo radicular com o auxílio de minicuretas periodontais Gracey, com o objetivo de reduzir irregularidades radiculares e remover biofilme dental e dentina hipercalcificada.

Após a anestesia local – lidocaína 2% com vasoconstritor epinefrina 1:100.000 (DFL – Rio de Janeiro, Brasil) – utilizando a técnica infiltrativa periosteal na região de fundo de vestíbulo, e também o bloqueio do nervo mentoniano bilateral e palatino maior, o procedimento cirúrgico foi iniciado com a realização da apicectomia com o uso de broca diamantada (Figura 3A). Posteriormente, foi feita uma incisão horizontal ligeiramente apical à JCE na região das papilas, seguida de incisões verticais divergentes em direção apical na mesial e distal da unidade 31 (Figuras 3B e 3C), com a lâmina 15C (Swann-Morton – Sheffield, Inglaterra). Em seguida, foi confeccionado o retalho de espessura parcial e eliminado com o auxílio de uma tesoura Goldman-Fox. Uma plastia radicular (Figura 3D) foi realizada com broca diamantada em formato de pêra, para redução da convexidade radicular, antes da cirurgia propriamente dita.

Posteriormente, foi realizado um molde com papel esterilizado para que fosse obtido o tamanho correto do enxerto que foi retirado do sítio doador, o palato. A espessura do enxerto foi de aproximadamente 1,5 mm, sendo removido com a lâmina 15C a uma distância de 2 mm da margem gengival dos dentes adjacentes (Figuras 4A e 4B). Em seguida, o enxerto foi posicionado no sítio receptor com suturas simples nas regiões mesial e distal com Vicryl 6.0 (Ethicon – São José dos Campos, Brasil) e sutura simples contínua no palato com fio de sutura de seda (Ethicon – São José dos Campos, Brasil),Figuras 4C e 4D. Foi prescrito dipirona sódica 500 mg (6/6 horas durante 24 horas) e nimesulida 100 mg (12/12 horas durante cinco dias) para controle da dor e inflamação, e também solução de digluconato de clorexidina 0,12% (12/12 horas durante 21 dias), período que a região operada não pôde ser escovada.

A remoção das suturas ocorreu após sete dias na região do palato e após 15 dias no leito receptor. O acompanhamento pós-operatório foi realizado semanalmente no primeiro mês (Figuras 5A e 5B), mensalmente até o sexto mês (Figuras 5C e 5D, 6A e 6B) e posteriormente aos 18 meses, sem intercorrência no período avaliado (Figuras 7).

Discussão

O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso clínico de EMM para tratamento de recessão gengival classe III de Miller, com exposição do ápice radicular. A opção pelo tratamento cirúrgico foi feita devido à necessidade de correção de um defeito mucogengival, facilitando o controle de placa e evitando a perda da unidade dentária.

Os fatores etiológicos da recessão gengival são: trauma de escovação, inflamação causada pelo biofilme dental, posicionamento dos dentes, deiscências ósseas, trauma oclusal, entre outros2. No caso clínico, vale ressaltar a grande importância do posicionamento errado das unidades, pois esse quesito traz consequências como o aumento da recessão, dificultando a manutenção do enxerto.

Os sítios mandibulares que apresentam exposições radiculares com ausência de gengiva inserida são a indicação clássica para realização de enxerto de mucosa mastigatória (EMM), como apresentado no presente caso clínico. Alguns dos estudos10-11que obtiveram resultados satisfatórios com EMM ressaltam a indicação do aumento de tecido queratinizado em incisivos mandibulares, visto que nessas regiões existe a presença de freios e bridas. A opção pelo tratamento com EMM, no presente caso clínico, foi feita devido à necessidade de aumento de tecido queratinizado em altura e espessura para melhorar a higienização e o controle de placa, visando o restabelecimento da saúde periodontal. O amplo emprego, por mais de 40 anos, do EMM foi decisivo para que ele fosse a opção de escolha. Embora outras técnicas sejam utilizadas, o EMM é muito utilizado por alguns autores10,12para aumentar a faixa de tecido queratinizado.

O ETCS é o padrão-ouro no tratamento de recessões gengivais classe I e II de Miller5. Entretanto, a classe III representa um desafio maior para se obter recobrimento radicular, não havendo uma técnica de eleição definida. Porém, parece haver uma tendência na literatura6,10,12quanto ao uso do EMM na obtenção do aumento de tecido queratinizado em recessões gengivais classe III de Miller. O potencial do EMM para redução da recessão gengival e completo recobrimento radicular é inferior ao do retalho posicionado coronalmente, sozinho ou associado ao enxerto conjuntivo13-15. Entretanto, alguns estudos6-7,11-12evidenciam que o EMM parece ser a melhor alternativa de tratamento em áreas que necessitam de aumento de tecido queratinizado em grande extensão, altura e largura, como foi realizado no presente caso clínico.

A matriz dérmica acelular (MDA) é uma opção para tratamento de recessões gengivais, podendo ser uma alternativa favorável ao enxerto de tecido conjuntivo, com resultados semelhantes16. Em um estudo clínico17, demonstrou-se que a MDA pode também substituir o EMM com resultado estético superior ao do enxerto e menos desconforto pós-operatório, devido à necessidade de um único sítio cirúrgico. Porém, é menos eficaz quanto ao aumento de tecido queratinizado, além do alto custo para o paciente e da difícil disponibilidade comercial no Brasil.

As recessões gengivais podem levar à exposição do ápice radicular. Nesses casos, a Endodontia associada à apicectomia dentária pode ser combinada com a cirurgia de recobrimento radicular. Infecções persistentes e cronicidade da área radiolúcida são indicações para a apicectomia. Ao realizar ressecção apical, permite-se a descontaminação bacteriana, tornando a superfície radicular biocompatível18. Portanto, optou-se por realizar a apicectomia no presente caso para que fosse eliminado o foco de infecção nessa região.

A vascularização dos tecidos moles nos procedimentos de recobrimento radicular é de extrema importância. Quando os tecidos são finos, torna-se mais difícil o procedimento e maior o risco de necrose no pós-operatório. A espessura do enxerto deve ser em torno de 2 mm e varia de indivíduo para indivíduo6. Enxerto com espessura maior dificulta a adaptação ao sítio receptor e pode levar à necrose do enxerto. Outro ponto de alto risco de fracasso é quando o enxerto é menor do que o sítio receptor, pois o fluxo sanguíneo será prejudicado. No caso relatado, o enxerto foi bem-sucedido, pois atendeu a todos os requisitos necessários para o sucesso clínico. O resultado satisfatório pode ser explicado pela execução da técnica, pelo suficiente e correto abastecimento vascular, melhorando a nutrição do enxerto, e pela espessura adequada permitindo sua revascularização11.

A plastia radicular, utilizada no caso clínico, teve intenção de melhorar a adaptação do enxerto na região, sendo realizada de forma a tornar a superfície radicular menos convexa. A literatura demonstra que a convexidade da raiz pode ser reduzida para que ocorra melhor adaptação do enxerto e para que exista um limite entre o fornecimento sanguíneo e a área a ser coberta6. A quantidade de plastia radicular realizada irá depender da alteração endodôntica. No presente caso, o tratamento endodôntico foi realizado, o que possibilitou uma quantidade maior de redução da raiz, favorecendo a adaptação do enxerto sem comprometimento ao paciente.

Os procedimentos para melhorar a estética têm uma exigência diferente para o sucesso, em comparação com a cirurgia que visa melhorar a saúde periodontal6. O EMM não visa à estética, devido à discromia entre o tecido gengival e o tecido enxertado adjacente, e isso não é crítico para a unidade 316,11. O plano de tratamento do presente caso foi realizar retalho posicionado coronalmente após a cirurgia de EMM, visando uma estética mais aceitável e maior recobrimento radicular. Porém, a paciente encontra-se totalmente satisfeita com o resultado atual e não deseja realizar outro procedimento por motivos estéticos. Portanto, não se deve considerar apenas os resultados avaliados por dados milimétricos e percentuais, sendo necessário incluir métodos para a própria avaliação do paciente e para a avaliação profissional da estética final9.

A importância da ausência do tabagismo para que exista um melhor padrão de resposta, como relatado no presente caso clínico, tem suporte científico. Os pacientes fumantes têm alteração na cicatrização local e atraso na resposta do epitélio10. Além disso, sabe-se que os efeitos negativos do tabagismo se manifestam de maneira mais importante nas duas primeiras semanas de pós-operatório, elevando o risco de necrose do tecido enxertado6.

Unidades dentárias com extensa recessão gengival classe III de Miller representam um grande desafio para a Odontologia. O advento dos implantes dentários trouxe expectativa e oportunidade para tratamento dessas situações. Porém, no caso relatado, existe ausência de tábua óssea e de tecido mole na face vestibular, o que torna o implante uma opção menos vantajosa e com um maior custo para o paciente, não sendo necessariamente o melhor tratamento para o caso. Portanto, levando-se em consideração todas as variáveis analisadas, o EMM foi considerado a melhor opção para o caso, considerando a manutenção da unidade dentária, a saúde periodontal e o menor custo para a paciente.

Conclusão

O enxerto de mucosa mastigatória (EMM) se mostrou eficaz para obter ganho de tecido queratinizado em altura e espessura, contribuindo na melhora da higienização e possibilitando a manutenção do dente com saúde periodontal, bem como no recobrimento radicular parcial da unidade. O sucesso desse tratamento parece estar atrelado a um bom diagnóstico, à adesão do paciente à terapia periodontal de suporte e, principalmente, à completa satisfação do paciente com o resultado final.

Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties , nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência
Carolina Gordiano Ribeiro
Rua Comendador Horácio Urpia Júnior, 1 – Apto. 701 – Graça
40150-250 – Salvador – BA

 Tel.: (71) 98239-8080 cgordiano@hotmail.com

Galeria

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