ImplantNewsPerio 2019 | V4N2 | Páginas: 284-291

Cirurgia virtual guiada com instalação de prótese tipo protocolo na maxila com carga imediata. Problemas e correções transoperatórias

Problems and complications during guided virtual surgery with immediate maxillary implant-supported prosthesis: a case report

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Autor(es):

Claudia Regina Wanderlei Garcia1, Rute Regina Mônico1, Eliana Mizutani Kita1, Daniel Sanchez Ferrari2, Paulo Yataro Kawakami3, Ulisses Tavares da Silva4, Roberto Boschetti Ferrari5

1Alunos do curso de especialização em Implantodontia – Facsete/Adoci.

2Mestre em Implantodontia e doutor em Periodontia – Facsete/Adoci.

3Especialista em Implantodontia, mestre e doutor em Periodontia – Facsete/Adoci.

4Mestre em CTBMF e doutor em Implantodontia – Facsete/Adoci.

5Especialista em Periodontia e mestre em Implantodontia – Facsete/Adoci.

Resumo:

A cirurgia virtual guiada, assim como a instalação de implantes com carga imediata, vem se tornando uma prática comum na Implantodontia. O presente relato de caso tem como objetivo apresentar as vantagens e as desvantagens das técnicas, assim como as possíveis correções que podem ser realizadas no ato, mostrando que a cirurgia guiada não precisa ser unicamente uma técnica que não possibilita alternativas ao implantodontista, e que é possível, diante de determinados cenários, corrigir problemas e solucioná-los, tornando o procedimento mais seguro e eficaz. No caso relatado, a substituição de um implante planejado por um de diâmetro maior que não apresentou a estabilidade primária necessária, e a remoção de outros dois devido às condições do alvéolo pós extração, que não permitiram a fixação do implante, proporcionaram a ativação imediata dos implantes e a instalação da prótese definitiva.

Palavras-chave:

Cirurgia guiada; Planejamento virtual; Carga imediata; Correções transoperatórias.

Abstract:

Guided virtual surgery with immediate implant placement and loading has been a common practice nowadays. This case report aims to present the advantages and disadvantages of both techniques, as well as possible corrections that can be made on it, showing that guided surgery does not have to be exclusive since it does not provide alternatives to the implant placement, and that it is possible in certain scenarios to fix problems and solving them, making the procedure safer and more effective. In this sense, the replacement of a planned dental implant with lack of primary stability for a larger diameter one, and the removal of the other two due to post-extraction alveolar socket conditions allowed us to activate the implants and to place the definitive maxillary prosthesis.

Key words:

Guided surgery; Virtual planning; Immediate loading; Transoperative corrections.

Introdução

A constante evolução da tecnologia mostra-se hoje como um caminho sem volta. Sendo assim, a Odontologia e a Implantodontia não teriam como ficar de fora deste processo.

Dentro desta evolução tecnológica, surgiram as cirurgias guiadas por programas computacionais. O planejamento virtual utilizando a tomografia computadorizada e a cirurgia virtual garante fidelidade e precisão na demarcação dos locais das osteotomias e instalação dos implantes1. Dentre as desvantagens da cirurgia virtual guiada, podemos citar: a não visualização da cobertura total do tecido ósseo sobre a superfície dos implantes, após a sua fixação; e a dificuldade de irrigação da fresa durante a perfuração. Esta limitação pode causar o aquecimento ósseo e interferir negativamente no processo de osseointegração1.

Dentre as vantagens, está a possibilidade de antevermos sítios e situações que, certamente, protegerão cirurgião-dentista e paciente das surpresas e das frustrações próprias que os acometem, quando a realidade se contrapõe às suas expectativas2. Por tanto, podemos navegar por cortes tomográficos e imagens 3D, instalando implantes e conectores em posição e ângulos mais favoráveis, considerando disponibilidade óssea, estruturas anatômicas significativas, biomecânica e estética da futura prótese2. O uso do guia cirúrgico justaósseo aumenta a precisão cirúrgica3.

O objetivo deste trabalho foi demonstrar, por meio de um relato de caso clínico, as possíveis correções transoperatórias na instalação de uma prótese tipo protocolo em uma maxila parcialmente edêntula com carga imediata, e com a utilização de implantes cônicos osseointegrados instalados a partir do planejamento em um software específico4e de um guia tomográfico prototipado.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo masculino, com 55 anos de idade, procurou a clínica do curso de especialização em Implantodontia da Facsete/Adoci Guarulhos para a realização de um tratamento de reabilitação protética com a instalação de implantes osseointegrados. Foi proposto um plano de tratamento com a utilização de uma cirurgia virtual guiada e com a instalação de uma prótese tipo protocolo com carga imediata, sendo realizadas exodontias e instalação imediata dos implantes nas regiões dos elementos 13, 14, 21, 22, 23 e 27. Exames clínicos, laboratoriais e radiográficos (Figura 1) foram previamente realizados, quando se constatou que o paciente estava em condições favoráveis para a realização do tratamento. Foi elaborado um plano de tratamento, começando pelo planejamento reverso. A maxila foi moldada com os dentes, que posteriormente seriam extraídos, e confeccionadas as bases de prova para o registro de mordida, que foram enviadas para o laboratório de prótese, onde foi realizada a montagem dos dentes. A maxila foi moldada também com a prótese do paciente, para a confecção do guia tomográfico (Figura 2).

Planejamento virtual

O paciente foi encaminhado para a Clínica de Radiologia Cury, onde foram realizadas as tomografias computadorizadas, da maxila e da prótese do paciente, para confecção do guia tomográfico. As imagens foram importadas para o programa Dental Slice, o planejamento virtual foi realizado (Figura 3) e elas foram enviadas para a Bioparts, onde foi confeccionado o guia cirúrgico prototipado com as anilhas de orientação nos locais das futuras perfurações (Figura 4). Com as perfurações planejadas e com os implantes selecionados, inicia-se a fase cirúrgica guiada. O paciente foi medicado previamente conforme o protocolo do curso: amoxicilina (500 mg de 8/8 horas, uma hora antes do procedimento e, a partir daí, por mais sete dias consecutivos), cetoprofeno (100 mg de 12/12 horas, durante cinco dias) e paracetamol (750 mg de 6/6 horas, durante três dias ou enquanto tiver dor).

Feita a assepsia intra e extraoral, e do guia cirúrgico, com desinfecção química do mesmo, o paciente foi anestesiado com a técnica infiltrativa (Figura 5) terminal. Após a realização das exodontias (Figura 6), o guia foi estabilizado na boca através da instalação dos pinos estabilizadores (Figura 7) e foram realizadas as perfurações para a instalação dos implantes Implacil cônico cone-morse , seguindo a sequência de fresagem com constante e abundante irrigação (Figura 8).

O sistema Implacil de cirurgia guiada permite a utilização de escariadores onde a densidade óssea é baixa (Figura 9), o que possibilita uma melhor estabilidade primária, fator determinante para a carga imediata. Mesmo assim, o planejamento foi feito para nove implantes, dos quais colocamos sete por conta da qualidade do osso após as extrações, pois o mesmo não apresentou estrutura suficiente. No elemento 26, não houve fixação do implante planejado e, após a remoção do guia, foi colocado um implante cone-morse cônico de 5,5 mm de diâmetro por 8 mm de comprimento (Figura 10).

Com os implantes instalados (Figuras 11 e 12) foi iniciada a fase protética, instalando os minipilares cônicos com torque de 20 Ncm e parafusando os fragmentos da barra de ferulização e suporte confeccionada e seccionada previamente no modelo de trabalho a partir do guia cirúrgico (Figura 13). Os fragmentos da barra foram unidos na boca com resina de baixa contração e, após a polimerização, foram removidos. Um índex foi confeccionado para transferir a posição exata dos minipilares cônicos entre eles (Figura 14). Realizada a solda dos fragmentos da barra, foram realizados a prova na boca (Figura 15) e o registro oclusal. Na sequência, foi feita uma transferência de moldeira fechada dos componentes para a montagem dos dentes sobre a barra. Após a prova dos dentes na boca, foi feita a acrilização do protocolo e instalação com torques de 10 Ncm nos parafusos, com um minucioso ajuste oclusal (Figuras 16 e 17). Uma radiografia panorâmica de controle final foi feita dois meses após a cirurgia (Figura 18).

Discussão

A ativação imediata dos implantes é um tratamento cada dia mais utilizado, por permitir uma preservação óssea alveolar e evitar o uso de próteses provisórias durante o tempo de osseointegração3.

O implante cônico atinge altos índices de estabilidade primária, o que é muito importante para a sua utilização em carga imediata5. Porém, a maioria dos sistemas de cirurgia virtual guiada utiliza implantes cilíndricos, o que pode prejudicar o resultado do tratamento. No presente caso, foi utilizado o sistema da Implacil De Bortoli desenvolvido para implantes cônicos.

A cirurgia virtual guiada tem como principal vantagem a precisão na posição dos implantes, principalmente em casos de extração imediata, onde temos maior dificuldade para definir um ponto de eleição no alvéolo de extração6. O implantodontista deve estar apto a tomar decisões durante a cirurgia, para corrigir problemas que possam comprometer o resultado do tratamento. Neste relato de caso, foram planejados nove implantes e colocados apenas sete na cirurgia, devido às condições do alvéolo pós-extração, que não permitiram a fixação do implante. No elemento 26, foi substituído o implante planejado por um de diâmetro maior (5,5 mm x 8 mm), pois o implante planejado não alcançou a estabilidade desejada e essa posição era muito importante para a distribuição das forças sobre a prótese. A substituição foi feita após a remoção do guia, utilizando a perfuração já existente, mantendo a posição previamente planejada.

A diminuição do número de implantes não comprometeu o resultado, pois foi mantida uma distribuição no arco de acordo com o polígono de estabilização7, que estabelece a melhor distribuição dos pilares de prótese fixa. O mesmo postula que a posição dos dentes no arco prepondera sobre a sua quantidade, o ideal é que em situações clínicas extremas pelo menos um dente de cada segmento participe da prótese7-8. Estudos de acompanhamento8mostraram bons valores de durabilidade de reabilitações com PPF em dentes com periodonto reduzido, e um dos fatores para tal sucesso é a distribuição favorável dos dentes pilares, seguindo o polígono de Roy7-15.

Conclusão

A colocação imediata de implantes ajuda a preservar o osso alveolar, e a cirurgia virtual guiada permite escolher o melhor suporte ósseo para esses implantes. Em algumas situações, durante a cirurgia com o guia cirúrgico prototipado, temos que remover o guia para colocarmos implantes com diâmetro maior do que o planejado, se não conseguirmos o torque desejado para a confecção da prótese imediata.

Mesmo com a remoção do guia, a cirurgia virtual guiada é importante na perfuração para colocar o implante na posição ideal, reduzindo a possibilidade de erros e possibilitando a realização de carga imediata.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Claudia Regina Wanderlei Garcia
Rua Caçapava, 263 – Recanto Alpina
07500-000 – Santa Izabel – SP
Tel.: (11) 95472-5258
claudia.segnini@gmail.com

Galeria

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