ImplantNewsPerio 2019 | V4N2 | Páginas: 294-300

Expansão cirúrgica do rebordo mandibular e instalação simultânea de implantes dentários

Mandibular split crest with simultaneous dental implant placement – case report

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Autor(es):

Henrique de Carvalho Petean1, Carolina Santos Ventura de Souza2, Roberta Gava Pratti3, Márcio de Moraes4, Claudio Ferreira Nóia4

1Mestrando em CTBMF – FOP/Unicamp.

2Doutoranda em CTBMF – FOP/Unicamp.

3Doutoranda em Periodontia – FOP/Unicamp.

4Professores da área de CTBMF – FOP/Unicamp.

Resumo:

A instalação de implantes dentários é frequentemente dificultada por deficiência de quantidade e/ou qualidade óssea. Nesse sentido, a readequação de áreas com deficiência horizontal de quantidade óssea pode ser tratada através da técnica de expansão cirúrgica alveolar. Esta técnica consiste na realização de osteotomias horizontais e verticais que visam afastar as corticais ósseas vestibular e lingual/palatina, criando um espaço que permite a instalação simultânea dos implantes. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico em que um defeito em espessura mandibular foi tratado através da técnica de expansão cirúrgica do rebordo alveolar, associado à instalação simultânea dos implantes dentários. Pôde-se observar que a técnica proposta foi efetiva, obtendo-se um ganho de 3,96 mm de espessura. Durante a expansão das corticais ósseas, houve fratura do segmento vestibular, que foi prontamente fixado por meio de um parafuso. Os implantes foram instalados conforme planejamento original. Em conclusão, a técnica proposta mostrou-se viável, propiciando a instalação dos implantes no mesmo ato cirúrgico.

Palavras-chave:

Implantes dentários; Enxertia óssea; Reabsorção óssea.

Abstract:

Dental implant placement is often difficulted due to bone quantity and/or quality deficiencies. In this sense, the adjustment of horizontally compromised areas can be treated by surgical alveolar expansion. This technique consists of performing horizontal and vertical osteotomies to separate the buccal and lingual/palatine bone aspects, creating a space that allows simultaneous implant placement. Therefore, the aim of this work was to report a clinical case in which a mandibular defect thickness was treated through the technique of surgical expansion of the alveolar ridge, associated with the simultaneous installation of dental implants. The proposed technique was effective, obtaining a gain of 3.96 mm in thickness. During the expansion of bone cortices, there was a fracture of the buccal segment, which was resolved by means of a small screw. The implants were installed as planned. In conclusion, this is a viable procedure for implant placement in the same operatory step.

Key words:

Dental implants; Bone grafting; Bone resorption.

Introdução

O acesso à reabilitação oral implantossuportada tem aumentado muito nos últimos anos, e isso torna cada vez mais necessário o desenvolvimento de novas tecnologias e técnicas cirúrgicas que possam facilitar e otimizar os resultados desta modalidade de tratamento, favorecendo o cirurgião e, principalmente, o paciente.

Uma das principais dificuldades para a instalação dos implantes dentários é a deficiência de quantidade e qualidade óssea, o que vem a ocasionar defeitos em altura e espessura no rebordo alveolar, aumentando a necessidade de enxertos ósseos, o tempo de tratamento dos pacientes, bem como dificultando e/ou inviabilizando a colocação de implantes na posição tridimensional ideal1-3.

A readequação de áreas que apresentam defeito ósseo em espessura pode ser realizada de diversas maneiras, destacando-se a utilização de enxerto autógeno em bloco, que é considerada a forma clássica de tratamento. Entretanto, outras técnicas também podem ser aplicadas, tais como: enxertos particulados associados à malha de titânio, expansão cirúrgica do rebordo alveolar ( split crest ), regeneração óssea guiada, entre outras4-5.

A técnica de expansão cirúrgica do rebordo alveolar consiste da realização de osteotomias horizontais e verticais que visam afastar as corticais ósseas vestibular e lingual/palatina, criando um espaço que permite a instalação simultânea dos implantes e o preenchimento com biomateriais. As principais vantagens desta técnica são: possibilitar a instalação dos implantes no mesmo ato operatório, o que vem a diminuir o número de procedimentos cirúrgicos aos pacientes; e o fato de não necessitar de uma área doadora para a remoção de enxertos, o que diminui a morbidade e o índice de complicações aos pacientes6-7.

Diante do exposto, o objetivo do presente trabalho foi relatar um caso clínico em que um defeito em espessura mandibular foi tratado através da técnica de expansão cirúrgica do rebordo alveolar, associado à instalação simultânea dos implantes dentários e preenchimento com biomaterial.

Terapia Aplicada

Paciente do sexo masculino, com 31 anos de idade, compareceu à área de Cirurgia Bucomaxilofacial da FOP/Unicamp queixando-se da ausência de dois elementos dentários. Durante a anamnese, o mesmo não relatou dado médico de relevância. Ao exame físico intraoral, apresentou ausência dos elementos 45 e 46, bem como atrofia do osso alveolar correspondente (Figura 1). O exame de tomografia computadorizada cone-beam da região revelou altura óssea adequada, porém confirmou a espessura insuficiente para a instalação de implantes (Figura 2).

O plano de tratamento proposto foi a realização da técnica de expansão cirúrgica do rebordo alveolar, bem como a instalação de dois implantes no mesmo ato cirúrgico. A cirurgia foi iniciada com a anestesia dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual do lado direito, com o uso de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 (DFL – Rio de Janeiro, Brasil). Na sequência, foi realizada uma incisão na crista do rebordo associada com duas incisões relaxantes (uma anterior e outra posterior ao defeito), seguida de um descolamento mucoperiosteal, confeccionando-se um retalho trapezoidal (Figura 3).

Para expansão óssea, foram realizadas duas osteotomias horizontais em toda a extensão da crista do rebordo, associadas a duas osteotomias verticais (uma em cada extremidade), através da utilização de broca tronco-cônica 701 (Microdont – Monsey/NY, Estados Unidos),Figura 4. A separação das corticais vestibular e lingual foi realizada de forma escalonada com o uso de expansores rotatórios manuais (Supremo – São Paulo, Brasil),Figuras 5 e 6.

Finalizada a expansão das corticais ósseas, foram realizadas fresagem e instalação de dois implantes dentários cone-morse cônicos 3,5 mm x 11 mm e 3,5 mm x 9 mm (Implacil De Bortoli – São Paulo, Brasil). No momento da instalação dos implantes, ocorreu a fratura da cortical vestibular, que foi imediatamente fixada no sentido vestibulolingual com parafuso 1,5 mm x 10 mm (Figuras 7 e 8). O passo seguinte foi preencher todos os espaços vazios da região com enxerto ósseo bovino de natureza medular, associado à membrana de colágeno reabsorvível (Critéria – São Carlos, Brasil), buscando impedir a migração/invasão dos tecidos moles e favorecer a formação óssea na região (Figuras 9 e 10).

Decorrido o período de cinco meses, o paciente retornou para reavaliação. Do ponto de vista clínico, foi possível notar um aumento considerável na espessura do rebordo, e os tecidos encontravam-se com aspecto e coloração saudável, sem sinal de infecção. A tomografia computadorizada pós-operatória revelou um ganho de 3,96 mm de espessura óssea na região (Figuras 11 e 12). E a reabilitação protética sobre os implantes pôde ser realizada de forma adequada (Figura 13).

Discussão

A reconstrução dos rebordos ósseos alveolares é um dos principais desafios para a instalação de implantes dentários, mesmo nos dias atuais. Existem diversas e diferentes técnicas para essa finalidade, cada uma com suas vantagens e limitações2,6. A maioria destas técnicas requer o tratamento em mais de um tempo cirúrgico, devido à necessidade de neoformação óssea antes da instalação do implante, além de um sítio doador do enxerto ósseo.

A técnica da expansão alveolar apresenta diversas vantagens em relação a outras técnicas, tais como: ser realizada sob anestesia local; não necessidade de enxerto autógeno (pode ser utilizado biomaterial); ausência de área doadora do enxerto; e por permitir a instalação do implante no mesmo ato operatório7-9. Essas vantagens permitem reduzir o tempo de tratamento aos pacientes, bem como reduzir a morbidade cirúrgica, indo de encontro aos objetivos atuais da Implantodontia.

Ela é indicada para tratamentos de defeitos ósseos horizontais que apresentem uma espessura remanescente em torno de 3 mm, pois o osso medular é mais flexível e vascularizado, com maior facilidade de expansão, menor tendência à fratura e fácil revascularização pós-operatória10. Casos com remanescentes muito menores do que 3 mm tendem a ser muito corticalizados e com pouca ou nenhuma estrutura óssea medular, dificultando a expansão e facilitando a fratura, sendo mais recomendada a utilização de técnicas como enxerto autógeno em bloco, enxerto autógeno particulado associado à malha de titânio, entre outros.

Como desvantagens, a técnica é sensível ao operador e, na mandíbula, o osso cortical tende a fraturar-se no momento da separação das corticais vestibular e lingual11-12. A fratura da cortical vestibular aumenta o risco de reabsorção deste segmento, devido à diminuição da vascularização/nutrição. No presente caso clínico, ocorreu a fratura do segmento vestibular, que foi prontamente fixado com parafuso de enxerto inserido no sentido vestibulolingual, proporcionando a estabilização do mesmo e a colocação dos implantes no mesmo ato operatório, conforme planejamento inicial.

Um estudo de metanálise6concluiu que o ganho médio de espessura do rebordo alveolar, utilizando a técnica de expansão alveolar, é de 3,6 mm e que esse resultado varia pouco com a utilização de brocas ou ultrassom para as osteotomias. No presente caso, foram realizadas osteotomias por meio de brocas e obteve-se um ganho em espessura de 3,96 mm, conforme a tomografia computadorizada de cinco meses pós-operatório, o que vem a evidenciar o sucesso do tratamento realizado.

Alguns autores sugerem modificações na técnica, a fim de diminuir as complicações, como instalar o implante em segundo tempo cirúrgico e não realizar osteotomias verticais para evitar a fratura da tábua vestibular11-14. Entretanto, no entendimento dos presentes autores, a instalação dos implantes em um segundo momento cirúrgico faz com que as principais vantagens da técnica (diminuição do tempo de tratamento e diminuição do número de cirurgias) sejam perdidas. Já em relação às osteotomias verticais, sua não realização faz com que ocorra menor expansão óssea, o que limita o ganho em espessura da técnica. Caso ocorra a fratura da tábua óssea vestibular (conforme ocorreu no presente relato de caso), o cirurgião deve fixá-la com um ou mais parafusos e seguir o procedimento cirúrgico, sendo na maioria das vezes possível instalar os implantes no mesmo ato operatório, conforme planejado inicialmente.

Conclusão

A técnica de expansão cirúrgica alveolar associada à instalação simultânea de implantes mostrou-se efetiva e viável no presente caso. O cirurgião deve estar apto e atento para tratar eventuais intercorrências que possam ocorrer.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Claudio Ferreira Nóia (área de CTBMF)
Av. Limeira, 901 – Areião
13414-903 – Piracicaba – SP
Tel.: (19) 98323-9526
claudion@unicamp.br

Galeria

Referências:

  1. Ferreira JJ, Zagalo CM, Oliveira ML, Correia AM, Reis AR. Mandible reconstruction: history, state of the art and persistent problems. Prost Orth Int 2015;39(3):182-9.
  2. Louis PJ. Bone grafting the mandible. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011;23(2):209-27.
  3. Bomfim B, Oliveira Jr. HC, Sá BCM, Ortega-Lopes R, Nóia CF. Expansão cirúrgica do rebordo alveolar – relato de caso. Full Dent Sci 2017;9(33):10-4.
  4. Milinkovic I, Cordaro L. Are there specific indications for the different alveolar bone augmentation procedures for implant placement? A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43(5):606-25.
  5. Fu JH, Oh TJ, Benavides E, Rudek I, Wang HL. A randomized clinical trial evaluating the efficacy of the sandwich bone augmentation technique in increasing buccal bone thickness during implant placement surgery I. Clinical and radiographic parameters. Clin Oral Implants Res 2014;25(4):458-67.
  6. Waechter J, Leite FR, Nascimento GG, Carmo Filho LC, Faot F. The split crest technique and dental implants: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2017;46(1):116-28.
  7. Teng F, Zhang Q, Wu M, Rachana S, Ou G. Clinical use of ridge-splitting combined with ridge expansion osteotomy, sandwich bone augmentation, and simultaneous implantation. Br J Oral and Maxillofac Surg 2014;52(8):703-8.
  8. González-García R, Monje F, Moreno C. Alveolar split osteotomy for the treatment of the severe narrow ridge maxillary atrophy: a modified technique. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40(1):57-64.
  9. Demetriades N, Park JI, Laskarides C. Alternative bone expansion technique for implant placement in atrophic edentulous maxilla and mandible. J Oral Implant 2011;37(4):463-71.
  10. Agabiti I, Botticelli D. Two-stage ridge split at narrow alveolar mandibular bone ridges. J Oral Maxillofac Surg 2017;75(10):2115-e1-e12.
  11. Brugnami F, Caiazzo A, Mehra P. Piezosurgery-assisted, flapless split crest surgery for implant site preparation. J Maxillofac Oral Surg 2014;13(1):67-72.
  12. Scarano A, Murmura G, Sinjiarf B, Assenza B, Sollazzo V, Spinellp G et al. Expansion of the alveolar bone crest with ultrasonic surgery device: clinical study in mandible. Int J Immunopathol Pharmacol 2014;24(2):71-5.
  13. Blus C, Szmukler-Moncler S. Split-crest and immediate implant placement with ultra-sonic bone surgery: a 3-year life-table analysis with 230 treated sites. Clin Oral Implants Res 2006;17:700-7.
  14. Shibuya Y, Yabase A, Ishida S, Kobayashi M, Komori T. Outcomes and treatments of mal fractures caused by the split-crest technique in the mandible. Kobe J Med Sci 2014;60(2):e37-e42.
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