ImplantNewsPerio 2019 | V4N3 | Páginas: 511 - 516

Uso da fluoroscopia intraoperatória para guiar a colocação de implantes zigomáticos

Use of intraoperative fluoroscopy to guide the placement of zygomatic implants – case report

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Autor(es):

Sormani Bento Fernandes de Queiroz1

Rosenvaldo Moreira Jr.2

Cassius Guilherme Farina3

Roosenvelt Moreira4

Ana Karine Albuquerque da Silva5

Abílio Ricciardi Coppedê6

1Doutor em CTBMF – Unesp Araçatuba; Coordenador do curso de especialização em Implantodontia – Iceo/Uningá.

2Doutorando em CTBMF – Universidade do Sagrado Coração; Coordenador do curso de especialização em Implantodontia – Facsete.

3Mestre em Ciências – USP; Coordenador do Curso Zygoma Experience, em São Paulo.

4Especialista em Ortodontia – Facoph; Especializando em Implantodontia – Unipê.

5Mestra em Implantodontia – SLMandic.

6Mestre e doutor em Reabilitação Oral – USP.

Resumo:

A colocação de implantes zigomáticos (IZ) é um desafio cirúrgico, mesmo para cirurgiões experientes, devido à possibilidade de complicações cirúrgicas, como a penetração da cavidade orbital. Esse risco é ainda maior com a técnica Quad Zigoma. O presente trabalho relata um caso de colocação de Quad Zigoma em uma paciente com 67 anos de idade, com o auxílio de fluoroscópio para visualizar em tempo real o correto posicionamento das fixações zigomáticas. Concluiu-se que o uso do fluoroscópio foi fundamental para se obter um correto posicionamento dos IZs, diminuindo o risco de complicações por lesão de áreas anatômicas nobres.

Palavras-chave:

Implantes dentários; Arcada edêntula; Maxila; Zigoma.

Abstract:

The placement of zygomatic implants (IZ) is a surgical challenge even for experienced surgeons due to the possibility of surgical complications, such as penetration of the orbital cavity. This risk is even greater with the Quad Zigoma technique. We report a case of Quad Zigoma placement in a 67-year-old female patient in which we used a fluoroscope to visualize the correct positioning of the zygomatic fixations in real time. It was concluded that the use of the fluoroscope was fundamental to achieve a correct positioning of the IZ, reducing the risk of complications due to lesion of important anatomical areas.

Key words:

Dental implants; Edentulous jaws; Maxila; Zygoma.

Introdução

Os implantes zigomáticos (IZ) tornaram-se uma técnica confiável para reabilitação protética em casos de atrofias maxilares extremas, com taxas de sucesso de até 97,5% após 36 meses de controle1-2. Embora tenha havido avanços desde a técnica original de Brånemark3, em muitos casos a cirurgia é feita quase às cegas, sendo altamente dependente da habilidade do cirurgião e de sua capacidade de usar os pontos de referência anatômica locais para a colocação das fixações. Assim, complicações graves, como a penetração das cavidades craniana e orbital, ainda são relatadas4-11.

A fluoroscopia tem sido usada no campo da Medicina, em áreas como Ortopedia, Urologia e Cardiologia. Na cirurgia ortopédica, é usada para visualizar durante a cirurgia se a redução/fixação das fraturas de ossos longos está adequada12. O fluoroscópio, arco cirúrgico ou intensificador de imagens (Figura 1) é um dispositivo que emite radiação contínua de baixa dose por meio de um fluoroscópio para obter imagens dinâmicas em tempo real das estruturas internas do paciente13. Na região maxilofacial, seu uso foi relatado para a localização de corpos estranhos e a colocação de implantes dentários convencionais14-15.

O objetivo deste artigo foi relatar o uso intraoperatório da fluoroscopia digital para guiar a colocação de quatro implantes zigomáticos em uma maxila extremamente atrófica.

Terapia Aplicada

Uma mulher de 67 anos procurou o nosso serviço em busca de uma reabilitação total superior com prótese implantossuportada. Após avaliação clínica e tomográfica, foi observada atrofia maxilar extrema, sendo planejada a colocação de quatro implantes zigomáticos como tratamento de escolha. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e seguiu nosso protocolo cirúrgico de rotina para estes casos: incisão crestal e elevação do retalho mucoperiosteal para a exposição completa da maxila e do corpo dos ossos zigomáticos bilateralmente.

No momento da perfuração inicial com a broca lança, o fluoroscópio foi usado para obter a imagem em movimento e em tempo real da broca durante a sua introdução no osso (Figuras 2 e 3). Uma segunda imagem estática foi tirada após a próxima sequência de perfuração, para avaliar se a direção da perfuração estava correta (Figura 4). Se algum desvio foi observado (por exemplo, em direção à cavidade orbital), a direção foi corrigida e uma nova imagem foi obtida para avaliar.

Após a colocação dos implantes, a última imagem radiográfica foi realizada para avaliar a posição final das quatro fixações zigomáticas (Figuras 5 e 6). Durante todo o procedimento, tanto o cirurgião quanto a paciente usaram aventais de chumbo e protetores de tireoide como medida de proteção contra a exposição à radiação ionizante. Após três dias, uma prótese provisória implantossuportada foi instalada na paciente. Ela encontra-se em controle clínico/radiográfico, não apresentando qualquer complicação após seis meses de acompanhamento.

Discussão

A colocação de implantes zigomáticos é um procedimento cirúrgico complexo, exigindo grande habilidade cirúrgica e conhecimento anatômico da área. Mesmo nas mãos de cirurgiões experientes, há potencial para sérias complicações intraoperatórias, como introdução na cavidade orbital, fossa infratemporal e cavidade craniana4,6,9-10,16. A possibilidade de complicações é ainda maior quando se faz uma abordagem do tipo Quad Zigoma, considerando que a posição dos implantes é um fator crítico, uma vez que o espaço disponível para acomodar os quatro implantes zigomáticos pode ser muito limitado. Em uma busca na base de dados PubMed (Medline), observou-se que praticamente todos os episódios de lesões orbitárias relatados na literatura aconteceram em casos onde foram colocados quatro IZs (Quadro 1). Portanto, qualquer tipo de ferramenta que permita a visualização intraoperatória e em tempo real da direção da perfuração e colocação do IZ é de grande valor.

QUADRO 1 – ESTUDOS DA LITERATURA QUE RELATAM CASOS DE PENETRAÇÃO ACIDENTAL DE IMPLANTES ZIGOMÁTICOS EM REGIÕES ANATÔMICAS NOBRES

Estudo Número de pacientes
Tipo de reabilitação zigomática
Tipo de lesão Consequências
Duarte et al5 2 pacientes
Quad Zigoma
Invasão da cavidade orbitária Hematoma subconjuntival. Resolução espontânea após 13 dias
Cikatricis et al6 1 paciente
Não informado
Invasão da cavidade orbitária com secção do músculo reto lateral Resolução após remoção do implante, injeção de toxina botulínica A e duas cirurgias para estrabismo
Crcnovic et al16* 1 paciente
Quad Zigoma
Invasão da órbita e fossa infratemporal __
Reychler e Olszewski4 1 paciente
Duplos zigomas
Penetração intracerebral Dor de cabeça crônica, mas recusou cirurgia para remoção do implante
Davó et al7 1 paciente
Quad Zigoma
Invasão orbitária com hematoma subconjuntival Resolução sem intervenção
Hinze et al8 1 paciente
Quad Zigoma
Ápice do implante dentro da gordura após perfuração orbitária Remoção imediata do implante
Krauthammer et al9 1 paciente
Quad Zigoma
Invasão da parede lateral da órbita, lesão dos músculos reto lateral e oblíquo inferior Sequela irreversível após a remoção do implante e cirurgia para reparar os músculos lesados
Tran et al10 1 paciente
Quad Zigoma
Fratura da parede inferolateral da órbita e paresia do músculo oblíquo inferior Resolução após a reconstrução da parede orbitária e cirurgia para estrabismo
Van Camp et al11 1 paciente
Quad Zigoma**
Hemorragia orbitária com dor severa, proptose e edema palpebral Melhora após a drenagem emergencial do hematoma

*estudo realizado em cadáveres.
**complicação ocorreu em um IZ osseointegrado, colocado quatro anos antes, que foi operado para a remoção da porção apical que protruía sob a pele.

 

A fluoroscopia foi extremamente útil no caso relatado. A imagem dinâmica em tempo real nos permitiu visualizar o trajeto intraósseo da broca no momento da perfuração. As imagens estáticas subsequentes permitiram verificar se a direção do preparo estava correta e, caso contrário, as correções poderiam ser feitas usando essas imagens como base. A última imagem adquirida permitiu verificar a posição final dos implantes. Desse modo, foi possível colocar os IZs em uma distância segura da cavidade orbitária.

As desvantagens incluíram o aumento do tempo operatório, devido à interrupção do procedimento cirúrgico para posicionamento do fluoroscópio em cada aquisição de imagens, e a exposição da equipe cirúrgica e do paciente à emissão de radiação. Entretanto, o aumento do tempo cirúrgico é aceitável quando comparado aos benefícios do uso da fluoroscopia. Certamente, o tempo cirúrgico diminuirá à medida que o uso desse protocolo se torne rotineiro. Em relação à exposição à radiação, sabe-se que os aparelhos fluoroscópicos emitem baixas doses de radiação, e medidas de proteção para a equipe e o paciente podem prevenir os efeitos indesejáveis da radiação ionizante emitida13,15.

Conclusão

A fluoroscopia foi uma ferramenta muito útil para o controle intraoperatório durante a perfuração óssea para a colocação de IZ, prevenindo a invasão das cavidades orbitárias e otimizando o posicionamento final. Porém, protocolos para a otimização de seu uso ainda precisam ser estabelecidos.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Sormani B. F. Queiroz
Av. Heráclito Graça, 421 – Apto. 902-A – Centro
60140-061 – Fortaleza – CE
Tel.: (88) 3412-3512
dr.sormaniqueiroz@hotmail.com

Galeria

Referências:

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  5. Duarte LR, Filho HN, Francischone CE, Peredo LG, Brånemark PI. The establishment of a protocol for the total rehabilitation of atrophic maxillae employing four zygomatic fixtures in an immediate loading system – a 30-month clinical and radiographic follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9(4):186-96.
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