ImplantNewsPerio 2019 | V4N3 | Páginas: 556 - 566

A utilização da membrana de PRF em substituição ao enxerto gengival livre na Periodontia

The use of PRF membrane in substitution to the free gingival graft in Periodontics: case reports

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Autor(es):

Priscilla Sayuri Maeda Rosa1

Patricia Marie Maeda Rosa1

Bruna Luísa de Paula2

Luciana Prado Maia3

Victor Fabrizio Cabrera Pazmiño4

Miguel Agusto Riquelme Rodas5

Elcia Maria Varize Silveira6

1Especialistas em Periodontia – Faculdade do Centro Oeste Paulista (Facop).

2Doutoranda em Biologia Oral – Universidade do Sagrado Coração (USC).

3Professora assistente de pós-graduação – Universidade do Oeste Paulista (Unoeste).

4Doutorando em Ciência da Reabilitação – Hospital de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP).

5Mestre em Implantodontia – Universidade do Sagrado Coração (USC).

6Professora do Programa de Biologia Oral, Pró-reitoria de Pesquisa e Extensão – Universidade do Sagrado Coração (USC).

Resumo:

As matrizes de fibrina rica em plaquetas (PRF) vêm ganhando destaque devido à sua disponibilidade ilimitada e seu potencial regenerativo, incluindo a liberação de fatores de crescimento. A série de casos apresentados nesse estudo teve como objetivo comparar os resultados clínicos do enxerto gengival livre com a membrana de PRF para aumento da faixa de mucosa queratinizada e recobrimento radicular. No primeiro caso, a queixa principal era dor devido à ausência de faixa de mucosa queratinizada e sulco raso nas regiões edêntulas posteriores inferiores. Foram realizados enxerto gengival livre (EGL) de um lado e membrana de PRF no lado oposto. A comparação clínica dos enxertos realizados após 180 dias mostrou uma área cicatricial compatível com a normalidade nos quesitos: cor, textura, adaptação e espessura em ambos os lados. No segundo caso, a queixa era estética devido à exposição radicular nos elementos 13, 14 e 15. A fim de ganhar tecido gengival em espessura e obter recobrimento radicular, foi utilizada membrana de PRF associada à técnica do túnel. Decorridos 180 dias após a cirurgia, na área do enxerto foi observado um aspecto saudável, com ganho de tecido gengival em espessura e altura. Diante dos resultados clínicos apresentados, a utilização da PRF em Periodontia pode levar ao aumento da faixa de mucosa queratinizada em área de prótese mucossuportada, além de recobrimento radicular em casos de recessão gengival múltipla. Devido ao seu potencial regenerativo, ela se mostra uma alternativa promissora em substituição ao enxerto livre de gengiva, trazendo resultados confiáveis e previsíveis.

Palavras-chave:

Fibrina rica em plaquetas; Enxerto gengival livre; Regeneração tecidual guiada periodontal; Recessão gengival; Biomateriais.

Abstract:

Platelet-rich fibrin (PRF) matrices have been gaining prominence due to its unlimited availability and its regenerative potential, including the release of growth factors. The case series presented in this paper aims to compare the results of the free gingival graft with the PRF membrane to increase keratinized mucosa and root coverage. In the first case, the main complaint was pain due to the absence of the keratinized mucosa and a shallow fold depth in the edentulous posterior regions. A free gingival graft (FGG) was made on one side and PRF membrane on the opposite side. The clinical comparison after 180 days showed a healing area compatible with the normal aspects regarding color, texture, adaptation and thickness on both sides. In the second case, the complaint was aesthetics due to root exposure on elements 13, 14 and 15. To gain gingival tissue in thickness and to obtain root coverage, the PRF membrane associated with the tunneling technique. After 180 days, the graft area demonstrated a healthy aspect, with gingival tissue gain in thickness and height. In view of the clinical results presented, the use of PRF in Periodontics may lead to an increase in the range of keratinized mucosa in a mucous-bearing area, in addition to the root coverage in cases of multiple gingival recessions. Due to its regenerative potential, it is a promising alternative to the free gingival grafting, with reliable and predictable results.

Key words:

Platelet-rich fibrin; Free gingival graft; Guided tissue regeneration periodontal; Gingival recession; Biomaterials.

Introdução

Atualmente, a manutenção do arcabouço periodontal é um dos grandes desafios encontrados na reabilitação oral1, uma vez que as doenças periodontais, mesmo após um tratamento adequado, podem deixar sequelas como perda de inserção, recessão gengival e perda de mucosa queratinizada e de tecido ósseo, que compromete a estética e função2. O emprego de biomateriais é de fundamental importância na prática clínica, uma vez que o enxerto gengival livre (EGL) é considerado o padrão-ouro devido às suas características de rápida queratinização e adesão3, no entanto possui limitações como a quantidade limitada de tecido e o desconforto pós-operatório4. Assim, a literatura salienta a utilização de alternativas como a regeneração tecidual guiada (RTG) que, junto com matrizes de colágeno, membranas reabsorvíveis e agregados plaquetários autólogos na forma de membranas de fibrina rica em plaquetas (PRF), vem ganhando destaque na comunidade científica5-6.

A PRF está sendo comumente indicada em tratamentos regenerativos de tecidos moles, preenchimento de alvéolo fresco após extração, perfuração da membrana sinusal etc., com o intuito de acelerar o processo de osseointegração pós-implante, como recobrimento de membranas pós-enxerto ósseo, recobrimento do palato quando utilizado como leito doador e em casos de recessões gengivais3. Através de centrifugação sem o uso de anticoagulantes, ocorre um processo normal de coagulação, incluindo a formação da fibrina, liberação gradativa de fatores de crescimento derivados de plaquetas e leucócitos com pico de sete a 14 dias, formação de novos vasos sanguíneos e a proliferação celular7-8.Também possui vantagens, como não possuir risco de transmissão de doenças, pois o doador é o próprio paciente; utiliza apenas uma área cirúrgica; produz membranas flexíveis e com boa resistência; custo viável; facilidade de manuseio; quantidade ilimitada de material; e ótimo potencial regenerativo9-13. O objetivo é acelerar o processo de regeneração, restabelecendo forma, estrutura e função, podendo ser utilizada sozinha ou associada a outros biomateriais14.

Tendo em vista o potencial regenerativo dos agregados plaquetários autólogos, bem como a escassez na literatura sobre indicações em procedimentos cirúrgicos periodontais do biomaterial, o presente trabalho visa demonstrar duas diferentes indicações da membrana de PRF em Periodontia: aumento da faixa de mucosa queratinizada em área de reabilitação com prótese e recobrimento radicular.

Terapia Aplicada

Caso clínico 1

Paciente do sexo feminino com 46 anos de idade, tendo como queixa principal dor durante a colocação da prótese e durante a mastigação. Foi realizado o exame clínico e constatou-se edentulismo bilateral nas regiões de pré-molares e molares inferiores com atrofia óssea horizontal, ausência da faixa de mucosa queratinizada e sulco raso nas regiões edêntulas, dificultando a adaptação protética. Após análise do caso, optou-se pela realização de EGL no lado inferior direito abrangendo a região dos dentes 45, 46 e 47; no lado oposto foi utilizada membrana de PRF na região dos dentes 35, 36 e 37 (Figuras 1 e 2).

Procedimento cirúrgico realizado no lado direito

Foi realizada antissepsia intrabucal (bochecho durante um minuto) e extrabucal com com 15 ml de solução de digluconato de clorexidina 0,12% e 2%, respectivamente. Em seguida, foi efetuada anestesia local por meio de técnica terminal infiltrativa utilizando mepivacaína a 2% com epinefrina 1.100.000 (Mepiadre, Nova DFL Ind. e Com. S.A. – Rio de Janeiro/RJ) na área edêntula correspondente às peças dentárias 45, 46 e 47, e no palato duro do lado direito mediante bloqueio do nervo palatino maior. Posteriormente, com uma lâmina de bisturi 15C, realizou-se uma incisão horizontal na crista óssea do rebordo alveolar de aproximadamente 15 mm e duas incisões relaxantes, sendo uma na distal do 44 e outra no final do rebordo (Figura 3). A divisão do retalho foi realizada abrangendo a região de fundo do sulco vestibular da arcada inferior na região posterior.

Procedimento no leito doador

Efetuou-se o mapeamento do leito receptor para remoção do EGL com o auxílio de papel estéril e foi transferido para a região do palato do lado direito, delimitando assim a área do enxerto no leito doador. A incisão foi iniciada na região distal do dente 15 e estendida para a posterior (técnica do alçapão), obtendo-se um enxerto de 21 mm x 5 mm e aproximadamente 2 mm de espessura (Figura 4). A sutura do palato com pontos simples foi realizada em toda extensão da área doadora.

Procedimento do leito receptor do lado direito

Após a obtenção do enxerto, o mesmo foi posicionado sobre o leito receptor previamente preparado e estabilizado com suturas simples em suas extremidades, além de uma sutura no centro do enxerto para melhor adaptação com fio absorvível Vycril 6-0 (Ethicon, Johnson & Johnson – São José dos Campos/SP).

Procedimento cirúrgico do lado esquerdo

Após antissepsia intrabucal e extrabucal, foi realizada anestesia local infiltrativa por bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual, bucal e mentual, e da área edêntula correspondente aos dentes 35, 36 e 37 utilizando mepivacaína a 2% com epinefrina 1.100.000 (Mepiadre, Nova DFL Ind. e Com. S.A. – Rio de Janeiro/RJ). Subsequentemente, com lâmina de bisturi 15C, realizou-se uma incisão horizontal de aproximadamente 15mm na crista óssea do rebordo alveolar e duas incisões relaxantes, sendo uma na distal do 34 e outra no final do rebordo. Em seguida, iniciou-se a divisão do retalho abrangendo a região de fundo do sulco vestibular da arcada inferior na região posterior (Figura 5).

Obtenção das membranas de PRF

A aquisição das membranas autólogas de PRF ocorreu por meio do processo de centrifugação a 3.000 rpm durante 12 minutos e elas foram mantidas em repouso durante 30 minutos, após a coleta de sangue com tubos de vidro siliconizado de 10 ml, de tampa vermelha, sem aditivo (Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. Ltd. – Weihai, China), Figuras 6 e 7. Logo depois, as membranas de PRF foram posicionadas e comprimidas em uma superfície metálica estéril, para obter a forma desejada (Figuras 8 e 9).

Colocação das membranas de PRF

Com a ajuda de uma pinça, foram inseridas e adaptadas as membranas de PRF, sendo posicionadas com a cabeça voltada para o rebordo. Na cabeça da membrana se encontram o corpúsculo vermelho e plaquetas entremeadas na matriz de fibrina. Por ser esta a área de maior concentração celular, deve estar sempre posicionada na região que necessita ter o maior ganho tecidual. O corpo da membrana contém regiões com acúmulos de plaquetas presas na matriz de fibrina. A cauda da membrana é composta por matriz de fibrina acelular, servindo mais como uma barreira mecânica. Finalmente, as membranas foram estabilizadas com fio Vycril 6-0 (Ethicon, Johnson & Johnson – São José dos Campos/SP) por meio de suturas simples nas extremidades das membranas e uma sutura em “X” no centro (Figuras 10).

Cuidados pós-cirúrgicos

Para um pós-operatório mais confortável, foi confeccionada previamente uma placa protetora palatal de resina poliacrílica. Após a cirurgia, foram prescritos AINEs por cinco dias e bochecho de um minuto com digluconato de clorexidina a 0,12%, realizado duas vezes ao dia por um período de dez dias. A paciente recebeu as orientações pós-operatórias e foi instruída a voltar para remoção de pontos após dez dias. O acompanhamento da paciente foi realizado nos períodos de 30 e 180 dias, tanto para o lado direito como para o esquerdo (Figuras 11 e 12). A paciente foi informada sobre os benefícios e riscos de todos os procedimentos cirúrgicos, e assinou o termo de consentimento livre esclarecido.

Caso clínico 2

Paciente do sexo feminino com 52 anos de idade apresentava queixa estética devido à exposição radicular, sem sintomatologia dolorosa. Ao exame clínico periodontal, foi diagnosticada recessão gengival classe I e II de Miller dos elementos dentários 13, 14 e 15 com 4 mm, 7 mm e 6 mm de retração, respectivamente15. O tratamento sugerido foi a utilização de membranas de PRF associada à técnica da tunelização (TT) para recobrimento radicular (Figura 13).

Obtenção das membranas de PRF

Previamente ao procedimento cirúrgico, foram coletados dois tubos de sangue, sendo essas amostras centrifugadas a 3.000 rpm durante 12 minutos e mantidas em repouso durante 30 minutos, para confecção das membranas de PRF. Cada membrana compõe-se de cabeça, onde encontram-se o corpúsculo vermelho e plaquetas entremeadas na matriz de fibrina; o corpo, que contém regiões com acúmulos de plaquetas presas na matriz de fibrina; e a cauda, que é composta por matriz de fibrina acelular (gel), servindo mais como uma barreira mecânica. Em seguida, a membrana foi prensada em uma placa de vidro estéril para a uniformização da sua espessura por aproximadamente um minuto.

Procedimento cirúrgico

Foi efetuada antissepsia intrabucal e extrabucal com solução de digluconato de clorexidina 0,12% e 2%, respectivamente. Em seguida, foi efetuada anestesia local do nervo alveolar superior por meio de técnica terminal infiltrativa usando mepivacaína a 2% com epinefrina 1.100.000 (Mepiadre, Nova DFL Ind. e Com. S.A. – Rio de Janeiro/RJ). Posteriormente, com o auxílio de uma lâmina e haste de Beavers (Neodent – Bauru/SP), foram realizadas incisões intrassulculares em bisel interno na face vestibular dos dentes 13, 14 e 15, com o propósito de formar um envelope de espessura parcial, estendendo-se apicalmente até ultrapassar a linha mucogengival, tendo o cuidado de manter a integridade das papilas interdentais (Figuras 14 e 15). Em seguida, foi criado um túnel mucoperiostal para liberação do retalho e cobertura das recessões (Figura 16).

Colocação das membranas de PRF

Após criação do túnel, duas membranas de PRF foram adaptadas sob o retalho dividido e, com o auxílio do fio de sutura preso em uma das extremidades da membrana, a mesma foi deslocada por toda a extensão do leito cirúrgico até que ficasse adequadamente posicionada sobre os dentes que apresentavam a recessão gengival (Figura 17). As suturas foram realizadas unindo retalho, membrana e periósteo, por meio de pontos simples em cada extremidade com fio absorvível Vycril 6-0 (Ethicon, Johnson & Johnson – São José dos Campos/SP), Figura 18.

Cuidados pós-cirúrgicos

Após a cirurgia, foram prescritos AINEs por cinco dias e bochecho de um minuto com digluconato de clorexidina a 0,12%, realizado duas vezes ao dia por um período de dez dias. A paciente recebeu as orientações pós-operatórias e foi instruída a voltar para remoção dos pontos após dez dias. O processo cicatricial ocorreu normalmente e, depois de 180 dias, notou-se uma aparência satisfatória e diminuição clínica significativa das recessões nos dentes 13, 14 e 15 de 4 mm, 7 mm e 6 mm para 3 mm, 5 mm e 4 mm, respectivamente (Figuras 19 e 20).

A paciente foi informada sobre os benefícios e riscos de todos os procedimentos cirúrgicos, e assinou o termo de consentimento livre esclarecido.

Discussão

Pesquisas com novos biomateriais são pertinentes no sentido de avaliar substitutos do EGL capazes de formar “sistemas biocompatíveis” com o tecido a ser recuperado e que tenham a vantagem da eliminação da segunda loja cirúrgica, diminuição do tempo cirúrgico, redução da morbidade pós-operatória e fornecimento tecidual ilimitado5. Atualmente, as membranas de PRF vêm ganhando destaque na comunidade científica, sendo indicadas para diversos tratamentos reabilitadores.

Os casos apresentados relatam resultados da comparação clínica entre EGL e membrana de PRF como seu possível substituto na Periodontia, aproveitando suas propriedades na aceleração do processo cicatricial durante os períodos iniciais do leito cirúrgico receptor, repercutindo inclusive na sensação dolorosa, principalmente em situações em que a quantidade de tecido doador é insuficiente para reparar áreas de grande extensão.

No primeiro caso, devido à perda bilateral de dentes posteriores inferiores, causando atrofia óssea horizontal com ausência de faixa de mucosa queratinizada e sulco raso nas regiões edêntulas, é justificada a queixa de dor durante a colocação da prótese e durante a mastigação. Além disso, o uso prolongado de prótese parcial removível poderia exacerbar a escassez de mucosa queratinizada16. Dessa forma, buscando o ganho de mucosa queratinizada e o consequente aumento de espessura do rebordo, foram realizados procedimentos cirúrgicos para colocação de EGL de um lado e membrana de PRF no lado oposto, devido à limitação de tecido autógeno gengival.

As membranas de PRF produzidas são flexíveis e resistentes, permitindo suturas, além da grande disponibilidade do biomaterial, o que foi muito importante na resolução do primeiro caso clínico apresentado. No entanto, a coleta do sangue deve ser realizada por um profissional capacitado, e o custo para o preparo do material deve ser considerado9-13. Além disso, a origem da PRF vem do sangue do próprio paciente, através de um processo de centrifugação que tem como objetivo separar as hemácias das outras partes do sangue e extrair os componentes que auxiliarão no processo de reparo. Através deste processo de coagulação fisiológica que ocorre ao fim da centrifugação, teremos como resultado um coágulo de fibrina e fatores de crescimento derivados de plaquetas e leucócitos.

Comparando clinicamente o pós-operatório (imediato até dez dias) dos enxertos realizados, não foram observadas diferenças clínicas significativas, uma vez que ambos os lados possuíam uma área cicatricial compatível com a normalidade (cor, textura, adaptação e espessura). Porém, nesse período a sensação dolorosa mostrou-se menos intensa no lado onde foi realizado o enxerto com PRF. Outros estudos também confirmam que enxertos utilizando PRF podem acelerar a cicatrização, principalmente nos estágios iniciais desse processo, provavelmente pela grande concentração de fatores de crescimento contidos nesses agregados plaquetários, inclusive com diminuição da dor pós-cirúrgica17. De acordo com o mesmo estudo, na avaliação histológica e imunohistoquímica, o PRF atua regulando a resposta vascular, além de propiciar uma maturação mais precoce nos tecidos cicatriciais após seu uso. Em outro trabalho, esse mesmo autor avaliou os níveis de MMP-8, MMP-9, TIMP-1 e IL-1b no fluido crevicular gengival durante estágios mais precoces e mais tardios de cicatrização em sítios de recessão. Após cobertura radicular utilizando PRF, foi observado um aumento significativo nos níveis de TIMP-1 e diminuição nos níveis de MMP-8 e IL-1b nos períodos mais iniciais do pós-operatório, porém não pareceu afetar os níveis dessas citocinas nos períodos mais tardios17. Assim, esses dados podem justificar a diminuição da sensação dolorosa e cicatrização mais adiantada no pós-operatório imediato no lado onde a membrana de PRF foi utilizada.

Ao final de 180 dias, as diferenças em relação à espessura e coloração do tecido enxertado sobre o rebordo não foram consideráveis, além disso a paciente afirma não possuir mais sensibilidade dolorosa ao mastigar, conseguindo inclusive ingerir alimentos de consistência mais dura, sem ferimento ou incômodo. O fato dos resultados serem clinicamente similares em ambos os lados faz da PRF uma alternativa promissora em substituição ao padrão-ouro, que é o EGL, principalmente em situações onde a quantidade de tecido doador é insuficiente para reparar áreas de grande extensão, como nos casos aqui apresentados. Já no segundo caso clínico, a queixa principal era estética, devido à exposição radicular nos dentes 13, 14 e 15, e dificuldade na obtenção de um enxerto de dimensão compatível à extensa área desnuda. Com o intuito de recobrimento radicular e obtenção de tecido gengival em espessura, optou-se pela utilização das membranas de PRF associadas à técnica do túnel (TT)18. Esta técnica é indicada para recessões gengivais múltiplas, não apresentando contraindicação, além de garantir menor desconforto pós-operatório16,19.

Logo após, decorridos 30 e 180 dias após a cirurgia, foi observado ao exame clínico aspecto saudável (cor, textura e anatomia) com ganho de tecido gengival em espessura e cerca de 2 mm em altura dos elementos 13, 14 e 15, embora o recobrimento tenha ocorrido parcialmente – o que pode ser explicado pela presença de leito receptor atrésico e insuficiente para prover adequado suprimento sanguíneo, membranas de tamanho ou espessura inadequadas, ausência de tecido ósseo na região interproximal e pouco tecido gengival para o recobrimento20-21. No caso clínico acima apresentado, as recessões múltiplas mostravam-se muito extensas e com reduzida espessura, provavelmente acarretando na falta de vascularização da parte exposta da membrana de PRF e recobrimento parcial das raízes.

A abordagem dos casos clínicos apresentados destacou os cuidados a serem observados aos substitutos do enxerto gengival autógeno padrão-ouro durante o planejamento do tratamento, levando em conta aspectos relevantes, desde as condições clínicas e sistêmicas do paciente, indicação, técnica a ser executada, preparo do operador e conhecimento profundo, tanto clínico como histológico e molecular do biomaterial a ser utilizado. Esses aspectos irão nortear diretamente na escolha, previsibilidade do biomaterial e, consequentemente, sucesso do tratamento.

 

Conclusão

Dentro dos limites do presente estudo clínico, pôde-se concluir que a utilização da membrana de PRF em Periodontia pode levar ao aumento da faixa de mucosa queratinizada em área de prótese mucossuportada, além do recobrimento radicular em casos de recessão gengival múltipla, mesmo que de forma discreta. Sua utilização pode trazer benefícios consideráveis, como um potencial substituto ao enxerto gengival livre, porém mais estudos são necessários para garantir sua utilização na prática clínica com maior segurança e previsibilidade.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Victor Fabrizio Cabrera Pazmiño
Rua Silvio Marchione, 3-20 – Vila Universitária
17012-900 – Bauru – SP
Tel.: (14) 3235-8434
drvifacapa@usp.br

Galeria

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