ImplantNewsPerio 2019 | V4N4 | Páginas: 700 - 711

Estabilidade óssea peri-implantar de implante cone-morse friccional com acompanhamento de dois anos

Peri-implant bone estability of frictional Morse cone type dental implants: a 2-year follow-up

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Autor(es):

Madalena Lucia Pinheiro Dias Engler1
Thiago Gemelli2
Rafael Cury Cecato3
Augusto Magalhães Benfatti4

1 Mestra e doutoranda em Implantodontia – Cepid/UFSC.

2Especializando em Implantodontia – Epog; Especialista em Ortodontia – ESO/Funorte; Mestrando em Ortodontia – São Leopoldo Mandic

3Especialista em Periodontia – PUCPR; Mestre em Implantodontia – Cepid/UFSC.

4Mestre e doutor em Implantodontia – Cepid/UFSC; Professor adjunto do Depto. de Odontologia – UFSC

Resumo:

O tratamento com implantes osseointegráveis e próteses sobre implantes é mundialmente aceito como uma modalidade satisfatória para repor dentes perdidos, especialmente em casos unitários. A instalação de um implante imediatamente após a exodontia também é indicada, quando possível, por reduzir o tempo de tratamento. A escolha do tipo de implante a ser instalado deve ser norteada pela busca por alcançar e manter a osseointegração e a estabilidade óssea peri-implantar, sem reabsorções de tecido. A conexão cone-morse friccional favorece a obtenção desse resultado, por não permitir micromovimentações na interface implante/componente protético, possuir efeito platform switching e facilitar a formação de distâncias biológicas. Este artigo apresenta um relato de caso de implante imediato do tipo cone-morse friccional, reabilitado e há dois anos em função, apresentando alta estabilidade óssea peri-implantar e ausência de reabsorções.

Palavras-chave:

Implante dentário; Cone-morse; Prótese sobre implante; Estabilidade óssea.

Abstract:

Treatment with implants and implant prostheses is widely accepted as a satisfactory modality for restoring missing teeth, especially in single unit cases. The placement of an implant immediately after extraction is also indicated, when possible, for it reduces treatment time. The choice of the type of implant to be placed should be guided by the pursuit to achieve and maintain osseointegration and peri-implant bone stability without tissue resorption. The frictional morse cone connection favors the achievement of this result, as it does not allow micromovements at the implant-abutment interface, has a platform switching effect and facilitates the formation of biological distances. This article presents a case report of an immediate implant of the frictional cone morse type, rehabilitated and in function for 2 years, showing high peri-implant bone stability and absence of resorption.

Key words:

Dental implant; Morse cone; Implant-supported prosthesis; Bone stability

Introdução

Quando se trata de substituição de um único dente perdido, a instalação de um implante osseointegrável e reabilitação protética sobre o mesmo é a opção mais procurada atualmente1. Apesar de apresentar como principal vantagem, em relação às próteses fixas convencionais, a individualização da prótese, facilitando a higienização e maior conservação de dentes adjacentes (elimina a necessidade de preparos em dentes saudáveis, que podem levar à perda da vitalidade pulpar)2, a maior preocupação a respeito do tratamento com implantes ainda é a impossibilidade de controlar ou prever a remodelação óssea ao redor dos mesmos.

A instalação de um implante imediatamente após a exodontia tem sido recomendada, quando possível, especialmente por possibilitar um número reduzido de procedimentos cirúrgicos e, com isso, a redução do tempo de tratamento como um todo3. Alguns autores3 afirmaram que implantes imediatos podem ser considerados um procedimento previsível e devem representar a primeira opção terapêutica nos casos de um único dente condenado à exodontia. Contudo, a preocupação quanto à impossibilidade de prever a remodelação óssea torna-se ainda mais forte no caso de implante imediato, já que as modificações dos tecidos duros após a exodontia podem levar a deficiências no contorno ósseo, que poderão comprometer os resultados estéticos nos casos de implante imediato4 . Sugere-se que a reabsorção das paredes alveolares, que ocorre após a exodontia, deve ser considerada no planejamento de implantes imediatos em alvéolos pós-extração5.

Após a instalação de um implante e aplicação de carga sobre o mesmo, o osso adjacente inicia um processo de remodelação e, comumente, de reabsorção, especialmente durante o primeiro ano após a reabilitação protética. O comportamento do osso marginal afeta a estabilidade dos tecidos moles1. A escolha por implantes com conexão interna do tipo morse e o posicionamento do implante abaixo do nível da crista óssea têm sido apontados como fatores que desempenham um papel importante no favorecimento de uma maior estabilidade óssea peri-implantar1.

Este artigo apresenta um relato de caso de exodontia e instalação imediata de implante do tipo cone-morse friccional, apresentando alta estabilidade óssea peri-implantar após dois anos reabilitado e em função. O objetivo deste relato foi discutir e estabelecer as possíveis causas que levaram ao sucesso da reabilitação.

Terapia Aplicada

Um paciente jovem do sexo masculino compareceu ao Centro de Ensino e Pesquisa em Implantes Dentários (Cepid) da Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianópolis. Sua queixa principal era a necessidade de remover um dente no qual havia sido feita a tentativa de realização de tratamento endodôntico, sem sucesso. Ao exame clínico e radiográfico, foi constatada ampla destruição coronal e uma perfuração no terço cervical da raiz distal, próximo à junção cemento/ esmalte, no primeiro molar inferior esquerdo(36) , (Figura 1) Após remoção do material restaurador provisório do dente, foi possível sondar a perfuração e a gengiva adjacente, e verificar a impossibilidade de reparo da mesma. O paciente foi informado a respeito, e opções de tratamento foram discutidas pela equipe em conjunto com o paciente. Diante das vantagens de se obter uma prótese unitária, com higienização facilitada e estética favorável, optou-se pela instalação de um implante osseointegrável e posterior confecção de coroa sobre o mesmo.

Para o planejamento da cirurgia, uma tomografia computadorizada de feixe cônico foi solicitada, devido à exatidão e eficiência em prover imagens tridimensionais da situação óssea. A tomografia mostrou quantidade óssea suficiente para instalação de um implante imediato no mesmo tempo cirúrgico da exodontia do elemento dental (Figuras 2). Um implante osseointegrável do tipo cone-morse friccional (Arcsys, FGM – Joinville, Brasil) com as dimensões 3,8 mm x 9 mm foi selecionado, e um cicatrizador multifuncional também foi escolhido para ser colocado no ato cirúrgico, evitando o fechamento total do tecido gengival sobre o implante no processo de cicatrização e, por conseguinte, evitando uma cirurgia de reabertura (ou segundo estágio cirúrgico).

Foi realizada exodontia com mínimo trauma possível. O remanescente coronal e as raízes foram seccionados, removendo-se primeiramente a raiz mesial e em seguida a raiz distal. O uso de periótomo flexível foi preferido em relação a alavancas. Com esse procedimento, foi possível manter intacto o septo inter-radicular, que apresentava bom volume ósseo para a instalação do implante (Figura 3). Uma loja óssea foi preparada com 11 mm de profundidade e 2,9 mm de espessura. As dimensões foram alcançadas a partir da utilização da broca lança para a perfuração inicial da cortical óssea do septo, seguida da utilização das brocas 2.4 e 2.9 do sistema Arcsys, nas quais foi acoplado um limitador de profundidade para uma perfuração de 11 mm (Figura 4). A profundidade de 11 mm foi necessária para que o implante ficasse 2 mm infraósseo, como preconizado pelo sistema cone-morse.

O implante foi levado à loja óssea com o uso da chave de captura e contra-ângulo, e inserido até a metade de seu corpo. A chave de instalação acoplada à catraca e torquímetro foi utilizada para a inserção do restante do implante, até que este se localizasse 2 mm abaixo da crista óssea de referência (Figura 5). Foi possível obter um alto travamento do implante (50 Ncm), o que corroborou com a decisão prévia de instalar um cicatrizador multifuncional, permitindo livre acesso à plataforma do implante sem necessidade de reabertura cirúrgica em um segundo momento. O cicatrizador multifuncional, por ser composto de um polímero (PEEK – poliéter éter cetona), é de fácil personalização e ajuste. Com um disco serrilhado, foi realizado um corte na altura desejada, previamente medida, posicionando o cicatrizador sobre o implante e adaptando o tecido gengival ao seu redor. O cicatrizador foi cortado de maneira a ficar 1 mm a 2 mm acima do nível gengival (Figura 6). Com o cicatrizador instalado, os alvéolos das raízes extraídas foram preenchidos com enxerto ósseo liofilizado de origem bovina (GenOx Inorg, Baumer – Mogi Mirim, Brasil), (Figura 7), e os tecidos moles foram suturados em torno do cicatrizador, procurando a máxima aproximação das margens gengivais vestibular e lingual (Figura 8). Uma radiografia periapical de pós-operatório imediato foi obtida (Figura 9). Após dez dias, a sutura foi removida e os tecidos apresentavam-se com boa aparência de cicatrização (Figura 10).

Passados seis meses da cirurgia, o paciente foi chamado para iniciar a execução da prótese sobre implante. Um pilar friccional para prótese parafusada (Arcsys, FGM – Joinville, Brasil) foi selecionado e instalado já na mesma consulta, o que foi possível devido a não necessidade de reabertura do implante. Para isso, um medidor foi utilizado para definir a altura do transmucoso (cinta) do pilar (2,5 mm). A possibilidade de angular componentes, oferecida pelo sistema nos transmucosos a partir de 2,5 mm, foi então utilizada para aprimorar ainda mais a sequência protética do caso. Um referenciador angular Arcsys foi posicionado sobre o implante e levado à melhor posição para o orifício de saída do parafuso da prótese (Figuras 11). O referenciador angular Arcsys é composto de um polímero flexível, possibilitando a fácil movimentação para a posição desejada, contudo não possui memória, ou seja, não retorna à posição inicial. O referenciador e o pilar friccional foram levados ao angulador Arcsys, onde a angulação desejada (aproximadamente 7,5o ), obtida no referenciador, foi medida e copiada para o pilar friccional Arcsys (Figura 12).

A sequência de instalação e ativação do pilar friccional abrangeu os seguintes passos: 1) remoção do cicatrizador e lavagem interna do implante; 2) secagem com jatos de ar e aplicação de microaplicador descartável (KG Brush, KG Sorensen – Cotia, Brasil) para remoção de qualquer detrito na parte interna (cone friccional) do implante; 3) posicionamento do pilar friccional sobre o implante e aplicação de pressão digital para inserção do mesmo; 4) posicionamento do martelete Arcsys sobre o pilar, acompanhando o longo eixo do implante; 5) ativação com marteladas de força controlada pelo martelete – cinco ativações (Figura 13).

Moldagem de transferência com transferente de moldeira aberta, moldagem do arco antagonista e registro interoclusal foram realizados. Na consulta seguinte, a prova da infraestrutura metálica foi realizada e a mesma foi aprovada (Figura 14). Nesse momento também foi feita a escolha da cor da cerâmica a ser aplicada, utilizando a escala Vita 3D Master (Vita Zahnfabrik – Bad Säckingen, Alemanha). Um transferente multifuncional Arcsys foi utilizado como capa de proteção para o pilar friccional entre as consultas (Figura 15).

Após o recebimento da peça concluída, a prótese foi instalada sobre o pilar, a oclusão foi checada e pequenos ajustes foram realizados. Um torque de 15 Ncm foi aplicado no parafuso e o orifício do mesmo foi protegido com fita de politetrafluoretileno e restaurado com resina composta de cor correspondente à da prótese (Opallis, FGM – Joinville, Brasil), Figuras 16. Uma radiografia periapical do conjunto coroa/implante foi obtida (Figura 17).

Passados dois anos, o paciente foi chamado para uma consulta de controle. Uma nova radiografia periapical do conjunto foi obtida e fotografias intraorais foram realizadas. Clinicamente, os tecidos moles apresentavam-se perfeitamente adaptados às margens da coroa protética e com aparência saudável (Figuras 18 e 19). Na radiografia periapical foi possível constatar ausência de reabsorção óssea e aposição óssea sobre a interface implante/pilar (Figura 20).

Discussão

A manutenção do nível ósseo peri-implantar é um dos parâmetros mais avaliados em estudos clínicos. A estabilidade óssea a longo prazo é considerada um indicador de que a osseointegração não somente foi estabelecida, mas também mantida com sucesso6.

Nos implantes mais tradicionais, os de conexão hexagonal externa (HE), a observação radiográfica de que o remodelamento da crista óssea geralmente coincide com a primeira rosca do implante levou alguns autores a sugerirem que, quando os implantes são submetidos a cargas, a crista óssea sofre remodelação como resultado da concentração de forças na região cervical do implante7. Outros autores definiram esse processo de remodelação como resultado de uma inflamação dos tecidos moles localizados na interface implante/componente protético, pela presença de bactérias nessa interface8. O termo “saucerização” popularizou-se para definir essa perda óssea mundialmente aceita como fisiológica, onde, de fato, ocorre reabsorção óssea para acomodar as estruturas de tecido mole, ou seja, as distâncias biológicas, podendo essa reabsorção se estender de 1,5 mm a 2 mm em direção apical9.

Sabe-se que o tipo de conexão protética pode influenciar na formação de um processo inflamatório, uma vez que a conexão HE, por exemplo, permite micromovimentação do componente e, consequentemente, a entrada de bactérias na região do implante – o que pode levar à inflamação e consequente reabsorção óssea peri-implantar10. A utilização da conexão morse parece minimizar esse problema, devido ao fato de que neste tipo de conexão ocorre uma fricção mecânica da parede externa do componente com a parede interna do implante, não havendo, portanto, micromovimentação11-12. Outro fator ainda mais importante é que nos implantes do tipo cone-morse (CM) é preconizada a instalação 2 mm infraósseo. Isso faz com que o componente protético tenha um “pescoço” (transmucoso) mais longo e mais estreito que a plataforma do implante, que fica em contato com os tecidos moles, os quais podem se depositar sobre ele e formar as distâncias biológicas a certa distância da crista óssea, sem a necessidade de remodelamento ósseo para obtenção de espaço. Esse é um mecanismo muito semelhante ao efeito platform switching, utilizado em implantes HE para minimizar a reabsorção óssea12-13.

Pesquisadores14 realizaram um estudo comparativo de cinco anos dos níveis de reabsorção óssea em implantes do tipo CM e HE. Os implantes CM apresentaram melhores resultados nas medidas do nível ósseo, chegando a 2 mm de diferença entre os dois tipos de conexões. Os autores também avaliaram a taxa de sobrevida, que foi maior nos implantes CM. Os resultados desse estudo e as características supracitadas dos implantes CM corroboram com o presente caso relatado, onde o resultado de uma reabilitação protética sobre um implante CM friccional apresenta-se extremamente favorável após dois anos em função. A crista óssea não foi apenas mantida, mas o que pode ser visto na radiografia periapical de controle é uma aposição óssea acima da região cervical do implante, sobre parte do transmucoso do componente protético, como um remodelamento positivo. Diante da busca por uma osseointegração que seja alcançada e mantida, pode-se afirmar que o sucesso foi alcançado no presente caso.

Conclusão

Implantes cone-morse friccional apresentam como vantagens: redução da contaminação bacteriana na interface implante/componente protético, devido à ausência de micromovimentação; efeito platform switching, provendo espaço para a formação das distâncias biológicas; e minimização ou ausência de reabsorção óssea peri-implantar ao longo do tempo em função.

Agradecimentos

Às cirurgiãs-dentistas Karin Apaza Bedoya, responsável pelo registro fotográfico da cirurgia de exodontia e instalação do implante, e Letícia Bins Ely, responsável pela orientação e registro fotográfico da reabilitação protética; e à empresa FGM, pela doação do implante e componentes para reabilitação protética do caso.

Nota de esclarecimento

Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Madalena Lucia Pinheiro Engler
Rua Eng. Agronômico Andrei Cristian Ferreira, s/n – Trindade
88040-900 – Florianópolis – SC
Tel.: (48) 3721-9077
madapinheirodias@gmail.com

Galeria

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