Publicado em: 22/01/2016 às 11h23

Procedimentos cirúrgicos odontológicos em pacientes anticoagulados

A cada edição, os principais temas da Farmacologia na Odontologia serão discutidos por Eduardo Dias de Andrade.

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Coordenação: Eduardo Dias de Andrade*
Colaboração: Francisco Carlos Groppo** e Maria Cristina Volpato***

 

Os anticoagulantes constituem um grupo de medicamentos dos mais empregados na clínica médica. São predominantemente prescritos para pacientes de risco para o tromboembolismo venoso ou para os que apresentam doença cardíaca isquêmica, fibrilação atrial, acidente vascular encefálico e portadores de próteses valvares cardíacas1. São classificados, de acordo com a via de administração, em orais e parenterais. Os anticoagulantes de uso parenteral são representados pela heparina sódica e seus derivados, empregados quase que exclusivamente em ambiente hospitalar. A varfarina sódica, por sua vez, antagonista da vitamina K, é a principal droga do grupo dos anticoagulantes orais. No Brasil, é comercializada com os nomes de Marevan, Coumadin e Varfine.

Apesar de sua eficácia na prevenção de eventos tromboembólicos, o uso clínico da varfarina apresenta algumas desvantagens para o médico e paciente, tais como:

  • Seus níveis terapêuticos são atingidos de forma lenta, manifestando-se dentro das primeiras 24 horas após sua administração, embora o efeito máximo possa ser retardado até 72 a 96 horas, mantendo-se por quatro ou cinco dias.
  • Necessidade frequente de monitorizar o estado de anticoagulação e, consequentemente, de se ajustar a dose do medicamento.
  • Risco de múltiplas interações adversas com outros fármacos e certos alimentos, especialmente os ricos em vitamina K (aspargo, brócolis, couve, espinafre, repolho etc.).

Três novos anticoagulantes orais estão sendo considerados como possíveis substitutos da varfarina: dabigatrana (Pradaxa), rivaroxabana (Xarelto) e apixabana (Eliquis). O primeiro é um inibidor direto da trombina, e os dois últimos agem inibindo o fator Xa da coagulação sanguínea. Todos já foram aprovados pela Anvisa, com base nos resultados de ensaios clínicos bem controlados em todo o mundo, sendo indicados para reduzir o risco de AVC em pacientes com fibrilação atrial e tratar o tromboembolismo venoso2.

Como vantagens em relação à varfarina, estes novos anticoagulantes orais atingem níveis sanguíneos terapêuticos de forma rápida, não necessitam de monitoramento, agem diretamente contra apenas um dos fatores da coagulação (trombina ou fator Xa) e possuem interações limitadas com medicamentos e alimentos. Porém, apesar de boas alternativas terapêuticas, também apresentam desvantagens, como a necessidade do acompanhamento da função renal, o que pode até mesmo contraindicar seu uso2.

A literatura científica já dispõe de artigos recentes com recomendações acerca do manejo cirúrgico odontológico de pacientes fazendo uso destes novos anticoagulantes1-3. Apesar disso, até o presente momento, não há consenso entre os diferentes Conselhos de Medicina e Odontologia sobre protocolos para o atendimento dos usuários destes medicamentos em relação aos procedimentos odontológicos invasivos.

Como a varfarina sódica ainda é o anticoagulante mais empregado na clínica médica atualmente, suscitando maior interesse por parte da classe odontológica, este artigo é direcionado exclusivamente aos cuidados para com os pacientes que dela fazem uso de forma crônica. Inicialmente, o cirurgião-dentista deve ter ciência de que a varfarina sódica provoca alterações no tênue equilíbrio da balança hemostática, ou seja, entre a coagulação e a anticoagulação sanguínea. Qualquer mudança expressiva neste equilíbrio pode proporcionar, por um lado, maior risco de fenômenos tromboembólicos e, por outro, graves hemorragias4. Por este motivo, os médicos devem fazer a monitorização dos efeitos da varfarina, para manter um nível ideal de anticoagulação, o que é feito, em geral, a cada 30 a 60 dias.

O tempo de protrombina (TP), ou tempo de atividade da protrombina (TAP), e seu derivado, o índice internacional normalizado, também conhecido como razão normalizada internacional (RNI), são exames laboratoriais para avaliar a via extrínseca da coagulação, ou seja, para determinar a tendência de coagulação do sangue. Como teste de referência para o acompanhamento da anticoagulação oral, o TAP não fornecia a uniformidade desejada. As tromboplastinas utilizadas (inicialmente de tecido humano, hoje provenientes de tecido animal) geravam resultados que variavam amplamente em comparações entre os laboratórios de análises clínicas. Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde estabeleceu, em conjunto com o Comitê Internacional de Trombose e Hemostasia e a Comissão Internacional de Padronização em Hematologia, a recomendação para a utilização mundial do ISI (International Sensibility Index) e a conversão dos resultados obtidos em RNI4.

Portanto, a RNI é obtida por meio de um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais, elevados ao ISI. Na prática, ele passa a funcionar como um TAP padronizado para todos os laboratórios de análise clínica.

RNI = TAP do paciente / TAP da mistura de plasmas normaisISI


Uma RNI igual a 1 indica que o sangue apresenta coagulação normal. Já uma RNI igual a 3 significa que a droga está exercendo uma ação anticoagulante três vezes maior que o normal. A maioria dos pacientes tratados com anticoagulantes precisa manter a RNI entre 2 e 4, um estado que reduz o risco de trombose sem causar uma anticoagulação perigosa. Valores acima de 5 indicam anticoagulação exagerada e, a partir daí, quanto maior o valor da RNI, maior o risco de hemorragia espontânea, inclusive de acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos4.

 

Protocolo de atendimento

O protocolo apresentado a seguir leva em consideração as opiniões e os achados de alguns autores5-9, bem como as recomendações do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP/Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo, com as devidas adaptações para a clínica odontológica10.

 

Planejamento inicial

- Na anamnese, obter informações sobre o estado de saúde geral do paciente, por meio de história médica completa, para saber se a condição é estável. Avaliar a presença de comorbidades, como doença hepática ou renal, desordens da medula óssea etc.

- No planejamento do tratamento cirúrgico odontológico, a troca de informações com o médico é imprescindível, que deverá avaliar o risco/benefício da manutenção, alteração ou suspensão da terapia anticoagulante.
Obs.: nas cirurgias eletivas de pacientes com baixo risco de tromboembolismo, é possível ao médico suspender ou substituir a varfarina pela heparina sódica, quatro a cinco dias antes do procedimento, mantendo a profilaxia antitrombótica com a heparina (por via subcutânea) nas primeiras 24 horas do período pós-operatório, para depois retomar o uso da varfarina.

- Em pacientes que apresentam RNIs estáveis, é aceitável que a RNI seja avaliada 72 horas antes das cirurgias bucais. Caso contrário, ela deve ser avaliada no dia anterior ou no mesmo dia da intervenção.

- Quando a RNI for menor do que 3,5, em geral, não é necessário alterar a dose ou suspender o uso da varfarina, em caso de procedimentos cirúrgicos de menor invasividade.

- Quando a RNI for igual ou maior do que 3,5 e um procedimento cirúrgico mais complexo está sendo planejado, ou nas urgências odontológicas, quando a expectativa é de que a intervenção possa gerar sangramento excessivo, deve-se considerar o atendimento em ambiente hospitalar, após avaliação médica.

 

Medidas pré e transoperatórias

- Por se tratar de pacientes de risco para eventos cardiovasculares, considerar o uso de um benzodiazepínico para o controle da ansiedade (midazolam 7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg), em dose única, 30 minutos antes do início do procedimento. Nos idosos, optar pelo lorazepam 1 mg, duas horas antes da consulta, pela menor incidência de efeitos paradoxais.

- Para prevenir a hiperalgesia e controlar o edema e a êmese, prescrever dexametasona (dose única de 4 a 8 mg), uma hora antes do procedimento.

- Após a antissepsia extrabucal, fazer bochecho com 15 ml de uma solução de digluconato de clorexidina 0,12%, durante um minuto.

- Empregar pequenos volumes de uma solução anestésica local com epinefrina, nas concentrações de 1:100.000 ou 1:200.000.

- Evitar bloqueios anestésicos regionais.

- Na mandíbula, prefira a técnica infiltrativa ou intraligamentar, com o uso da articaína 4% (com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000).

- Evitar traumatismos físicos desnecessários.

- Restringir a instrumentação periodontal e cirurgias de acesso para áreas menores.

- Quando houver indicação de inserção de implantes múltiplos, agendar um maior número de sessões.

- Em caso de sangramento aumentado, o tamponamento com gaze geralmente é suficiente o bastante para contê-lo. Caso contrário, pode ser considerado o uso de esponja hemostática de gelatina liofilizada (Gelfoam, Hemospon), reabsorvível pelo organismo.

- As suturas devem ser oclusivas.

 

Cuidados pós-operatórios

- Higienização bucal cuidadosa (mas eficiente), evitar esforço físico e exposição ao sol, alimentação líquida ou pastosa (hiperproteica).

- Para o controle da dor pós-operatória, optar pela dipirona sódica ou pelo tramadol.

- Remover as suturas não reabsorvíveis após quatro a sete dias.

- Não prescrever ou aplicar medicamentos via intramuscular, pelo risco de hemorragia e formação de equimoses ou hematomas.

- Em caso de sangramento excessivo, em ambiente domiciliar, caso o tamponamento com gaze estéril não dê resultado, prescrever uma solução de ácido tranexâmico 4,8% (Transamin, Hemoblock), um inibidor da fibrinólise, para a realização de bochechos, durante um período de 48 horas.

 

Uso de antibióticos

- Em pacientes portadores de próteses valvares cardíacas ou outras condições de risco para a endocardite bacteriana, o emprego de uma única dose profilática de amoxicilina ou clindamicina não requer alterações na terapia anticoagulante.

- Pacientes que requerem terapia antibiótica com maior duração de tempo devem ter a RNI avaliada após dois ou três dias.

 

Interações medicamentosas adversas

Alguns medicamentos de uso odontológico podem interagir com a varfarina sódica, potencializando ou reduzindo sua ação, ou seja, podem aumentar os riscos de sangramento excessivo ou favorecer a trombose e suas consequências, respectivamente. Deve-se evitar o uso de ácido acetilsalicílico e paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides, cefalosporinas, eritromicina, azitromicina, tetraciclinas, ciprofloxacina e metronidazol. O médico que trata do paciente deve ser consultado antes da prescrição destes medicamentos.

 

REFERÊNCIAS

  1. Breik O, Cheng A, Sambrook P, Goss A. Protocol in managing oral surgical patients taking dabigatran. Aust Dent J 2014;59(3):296-301.
  2. Little JW. New oral anticoagulants: will they replace warfarin? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113(5):575-80.
  3. Lopez-Galindo M, Bagán JV. Apixaban and oral implications J Clin Exp Dent 2015;7(4):e528-34.
  4. Maffei FHA. A evolução do tratamento anticoagulante do tromboembolismo venoso. J Vasc Br 2002;1(2):85-6.
  5. van Diermen DE, Aartman IH, Baart JA, Hoogstraten J, van der Waal I. Dental management of patients using antithrombotic drugs: critical appraisal of existing guidelines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(5):616-24.
  6. Carter G, Goss AN, Lloyd J, Tocchetti R. Current concepts of the management of dental extractions for patients taking warfarin. Aust Dent J 2003;48(2):89-96.
  7. Svensson R1, Hallmer F, Englesson CS, Svensson PJ, Becktor JP. Treatment with local hemostatic agents and primary closure aft er tooth extraction in warfarin treated patients. Swed Dent J 2013;37(2):71-7.
  8. Amer MZ, Mourad SI, Salem AS, Abdelfadil E. Correlation between International Normalized Ratio values and suffi ciency of two different local hemostatic measures in anticoagulated patients. Eur J Dent 2014;8(4):475-80.
  9. Soares EC et al. Postoperative hemostatic efficacy of gauze soaked in tranexamic acid, fibrin sponge, and dry gauze compression following dental extractions in anticoagulated patients with cardiovascular disease: a prospective, randomized study. Oral Maxillofac Surg 2015;19(2):209-16.
  10. D’Amico EA. Como proceder nos pacientes que necessitam de cirurgia não cardíaca e fazem uso de terapia anticoagulante oral? Jornal da Socesp – Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo 2003;7(2). Disponível em <http://www.socesp.org.br>.

 


Coordenação: *Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

 

 

 

 

Colaboração: **Francisco Carlos Groppo - Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University (EUA) e The Forsyth Institute (EUA); e ***Maria Cristina Volpato - Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 

 

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