Publicado em: 01/04/2016 às 15h20

Pergunte aos mestres: fatores de crescimento

Especialistas respondem as dúvidas dos leitores.

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Coordenação: Marco Antonio Brandão Pontual*
Colaboração: Moira Pedroso Leão*** e Fernando Almeida***
Imagens cedidas por Fernando Almeida

 

 

1 - Mesmo usando fatores de crescimento nas cirurgias de enxerto, o que pode ocasionar insucesso nesses procedimentos?

A previsibilidade dos procedimentos visando à regeneração óssea aumentou consideravelmente com a evolução das técnicas cirúrgicas reconstrutivas. A enxertia óssea autógena, sempre tomada como “padrão-ouro”, vem dando lugar a procedimentos mais biológicos, menos invasivos e com menor grau de morbidez. Seja pela opção mais onerosa utilizando rhBMPs (recombinant human bone morphogenetic protein), seja pela opção de custo mais baixo, com agregados sanguíneos autólogos em matriz de fibrina (PRP – platelet rich plasma, PRF – platelet rich fi brin e CGF – concentrated growth factors).

Os agregados sanguíneos têm promovido melhoras nos resultados clínicos, em relação ao tempo de regeneração e à qualidade óssea. A malha de fibrina funciona como um arcabouço tridimensional adequado à adesão de células migratórias, como osteoblastos e mesenquimais indiferenciadas (Figura 1). Sua alta concentração de plaquetas e leucócitos potencializa sua resposta biológica nos eventos regenerativos. Seu uso facilita a aplicação no leito receptor e favorece a bioadesão e a angiogênese. Sua versatilidade também é notável, podendo-se obter coágulos densos permeados por biomateriais particulados, engendrados em arcabouço de fibrina autóloga. Também atua eficientemente como barreira mecânica, como membranas compactas e densas.

Apesar desta gama de vantagens, por compreender que o insucesso é, a exemplo do sucesso, multifatorial, podemos enumerar alguns aspectos causadores de insucessos em enxertias:

- Planejamentos inadequados;

- Inobservância à biotensegridade tecidual;

- Compressão por prótese;

- Deiscência de suturas;

- Infecções por instrumental contaminado ou manuseio negligente dos biomateriais;

- Infecções por microlesões sinusais, gerando contato do material enxertado com o meio intrasinusal;

- Infecções em áreas adjacentes (Figuras 2 a 4);

- A mínima fonte de células migratórias do endósseo e angiogênese empobrecida para o leito do enxerto por diminuto volume ósseo remanescente.

Qualquer falha na cadeia de eventos pode levar ao insucesso, a começar pela seleção do caso e seu grau de complexidade, tendo como base a condição sistêmica do paciente, a escolha do biomaterial, a técnica cirúrgica com correta abordagem de incisão, diérese e síntese, tudo isso em meio aos fundamentos de biossegurança, pois a infecção é sempre um desequilíbrio entre o agente e o hospedeiro.

O insucesso se dá em decorrência do estado geral de saúde em que o indivíduo se encontra, sendo agravado pelas escolhas do profissional.

 
Figura 1 – Matriz de fibrina leucoplaquetária autóloga (4.000x). Plaquetas agregadas e ativadas; leucócito com plaquetas aderidas; densa malha de fibrina com evidências de fibrilas de fibrina e pontes cruzadas. Figura 2 – Radiografi a panorâmica realizada 24 horas após sinus lift , empregando-se ß-tricalcium phosphate aglutinado em malha de fibrina autóloga (PRF) como material de enxertia.
Figura 3 – Corte tomográfico panorâmico do caso mencionado, evidenciando processo degenerativo do tecido enxertado após quatro meses de sinus lift. Figura 4 – Corte tomográfico transversal do caso mencionado, evidenciando patologia periapial comunicando com a área enxertada após quatro meses de sinus lift .

 

 

 

Coordenação: Marco Antonio Brandão Pontual*
Colaboração: Hesio Lacerda**** e Evelyn Lacerda*****
 

2 - Considerando as regiões anteriores onde a estética rosa se faz necessária, qual a melhor conduta clínica, entre as opções abaixo, para reabilitação na região de dente anterior perdido?

1. Recursos regenerativos com implantes imediatos.

2. Recursos regenerativos com implantes imediatos e carregamento imediato, se possível.

3. Recursos regenerativos para posterior implantação.

Cada uma dessas abordagens requer situações diferentes, como osso remanescente para estabilidade primária no caso de implantes imediatos, contato osso/implante suficiente e torque adequado para o carregamento ou não. Isso nos faz pensar que essas são as três situações que, em algum momento, o profissional terá que lançar mão. Alguns conceitos vêm se tornando consenso entre os autores, e a conscientização nos mostrará qual a melhor alternativa. A reabsorção óssea alveolar após a extração de um dente é uma condição inerente ao processo de cicatrização. Tal evento ocorre de maneira mais acentuada nos primeiros seis meses após a extração, mostrando uma remodelação óssea gradual que inclui mudanças no tamanho e na forma, variando de 40% a 60% da largura do osso 1. Já a amplitude da diminuição varia consideravelmente entre indivíduos, sendo influenciada por variáveis diversas.

 

Figura 1 – Aspecto clínico do alvéolo cicatrizado, vista oclusal e defeito horizontal. Figura 2 – Manobras de enxertia para restaurar o defeito pós-remodelação.

 

Figura 3 – Alvéolo pós-extração, no qual toda estrutura rosa foi mantida. Figura 4 – Nenhuma manobra de enxertia foi necessária, pois toda a estrutura pré-existente foi mantida com a instalação imediata do implante, seguida de biomaterial de lenta reabsorção.

 

Na estética rosa, o objetivo terapêutico fundamental é a manutenção da integridade marginal, isto é, a inexistência de recessão marginal e/ou perda papilar. Logo, o nível da crista óssea é crítico para obtenção da estética rosa, pois é determinante para o posicionamento das margens gengivais
e da mucosa peri-implantar. A presença da papila depende do nível ósseo interproximal, distância do ponto de contato à crista óssea, volume de tecido conjuntivo e suporte proximal da coroa².

As técnicas que procuram minimizar as alterações dimensionais pós-exodontia ambicionam gerar volumes teciduais (moles e ósseos) para a colocação do implante no posicionamento ideal para a obtenção e manutenção da tríade: saúde/função/estética. Dentre essas estratégias, destacam-se as seguintes: exodontia minimamente invasiva, implante imediato, implante precoce, preenchimento do alvéolo fr esco, regeneração óssea guiada (ROG)
e preenchimento do alvéolo mais ROG.

Tendo em vista as opções apresentadas nesse questionamento, é bastante sugestivo na luz da ciência que a segunda opção (recursos regenerativos com implantes imediatos e carregamento imediato) seria a ideal, pois o alvéolo ainda não passou pelo processo de remodelação, cabendo ao cirurgião apenas minimizar as perdas e não restaurar o que foi perdido.

 
 

 

*Marco Antonio Brandão Pontual

Graduado em Odontologia, professor e coordenador de Implantodontia (Ufes); Doutor em Implantodontia – UFSC; Mestre em Reabilitação Oral – FOB/USP; Mestre em Estética Peri-implantar – Universidade de Berna, Suíça; Membro internacional da The American Academy of Periodontology, EUA.

 

 

 

 

 

**Moira Pedroso Leão

Graduada em Odontologia – UEPG; Doutora e mestra em Implantodontia – UFSC; Especialização em Prótese Dentária – ABO e em Saúde Coletiva – Universidade Positivo; Diretora Administrativa do CTC – Curitiba Biotech; Pesquisadora e professora titular da Universidade Positivo; Assessora técnica do Conselho Federal de Odontologia – CFO.

 

 

 

 

 

 

***Fernando Almeida

Coordenador da especialização em Implantodontia
da Sobegg-RJ; Especialista em Cirurgia e Traumatologia bucomaxilofacial – Uerj; Mestre em Cirurgia e Traumatologia bucomaxilofacial, e doutor em Medicina/ Radiologia – UFRJ.

 

 

 

 

 

 

****Hésio Lacerda

Especialista e mestre em Implantodontia; Especialista em Periodontia; Coordenador e professor do curso de pós-graduação lato-sensu em Implantodontia – Instituto de Ciências da Saúde da Funorte/Soebras (Núcleo Ubá/MG).

*****Evelyn Lacerda

Especialista e mestra em Implantodontia; Coordenadora e professora do curso de pós-graduação lato-sensu em Implantodontia – Instituto de Ciências da Saúde da Funorte/Soebras (Núcleo Ubá/MG).

 
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