Publicado em: 30/03/2016 às 15h32

Odontologia interdisciplinar para a solução de casos complexos

Ateliê Oral apresenta um caso clínico com metodologia descrita passo a passo na seção Master Class.

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Marcelo Kyrillos, Marcelo Moreira e Luis Calicchio lideram a equipe do Ateliê Oral. Este caso clínico contou com a participação de outros sete profissionais.

Considerada uma das equipes de referência na área de Estética em São Paulo, o Ateliê Oral também possui notoriedade por manter um time multidisciplinar que atua em conjunto durante o tratamento, para alcançar resultados rápidos, mais precisos e cada vez melhores.

Investimento em tecnologia é uma constante na empresa, incluindo o aprofundamento em conhecimento técnico e científico. Entre os procedimentos mais modernos oferecidos, está a avaliação facial e a harmonia do sorriso por meio do sistema CAD/CAM.

Por reunir um grande número de famosos entre seus pacientes, a clínica ganhou espaço na mídia e já foi foco de reportagens de publicações de grande circulação no Brasil.

Neste trabalho que inaugura a série Master Class da ImplantNewsPerio, o Ateliê Oral apresenta um caso clínico de abordagem interdisciplinar, combinando etapas com intervenção ortodôntica, cirurgia para implante e colocação de prótese sobre implantes e sobre dentes.

 

Uma visão contemporânea da Odontologia interdisciplinar para a solução de casos complexos

Caso clínico produzido pela equipe do Ateliê Oral. Participaram do estudo Luis Calicchio, Marcelo Moreira, Marcelo Kyrillos,Ertty Silva, Gustavo Giordani, Fernanda Meloti, Frederico Marques, Wagner Nhoncance, Sandro Pereira e Josias Santana.

Introdução

A formação acadêmica em Odontologia prepara o aluno para ter uma visão generalista da profissão, algo muito importante, pois permite ao futuro cirurgião-dentista olhar seu paciente como um todo. Assim que é formada, a grande maioria dos profissionais busca uma especialização como meio de diferenciação no mercado.

O lado positivo disso é que o profissional enriquece sua habilidade em executar procedimentos específicos, alcançando melhores resultados e produtividade. Em contrapartida, a especialização o leva a perder parte de sua capacidade de entregar ao paciente um tratamento completo, que alia saúde, função e beleza. Desta forma, o cirurgião-dentista está abandonando a visão generalista aprendida na faculdade.

É por isso que as equipes interdisciplinares estão ganhando força no mercado odontológico atual, pois são capazes de integrar as técnicas e os conceitos de cada especialidade a uma visão global das necessidades dos pacientes. O grande diferencial apresentado por tais equipes está em um diagnóstico preciso, que vai ao encontro das necessidades dos pacientes.

Este caso clínico teve como objetivo mostrar algumas das recentes tecnologias existentes para a realização de um excelente diagnóstico, e como uma equipe interdisciplinar desenvolve um plano de tratamento assertivo para a resolução de casos complexos. Para isso, uma metodologia de trabalho será descrita passo a passo, comprovando como este trabalho pode transformar vidas, alcançando resultados muito além dos dentes.

 

Relato de caso clínico

Análise inicial

Uma paciente do sexo feminino, na faixa dos 44 anos de idade, apresentou-se no consultório para tratamento. Na análise extrabucal, constatou-se um perfil reto, ângulo nasolabial fechado, linha queixo-pescoç o normal e competê ncia labial (Figuras 1). Na análise intrabucal, observou-se, em uma vista lateral, relação dentária de classe II subdivisão esquerda e overjet normal (Figuras 02). Em uma vista frontal, visualizou-se a presença do dente decíduo 53, ausência do dente 22, um pequeno desvio da linha média superior, sobremordida profunda e extrusão dos dentes posteriores superiores invadindo a dimensão vertical de oclusão (Figura 2). Em uma vista oclusal, foram observados o formato parabólico das arcadas superior e inferior, leve apinhamento anteroinferior e giroversão do dente 24 (Figura 03)

Na imagem panorâmica gerada a partir da tomografia, foi constatada a agenesia dos dentes 12 e 22 (Figuras 04). Após a realização do exame tomográfico conforme protocolo SEG-3D, pôde-se observar na vista lateral da reconstrução um bom relacionamento maxilomandibular e um padrão de crescimento mesofacial (Figuras 05). O diagnóstico foi má-oclusão de classe II subdivisão esquerda dentária, migração dentária devido à agenesia do dente 22 e retroposicionamento condilar, devido ao travamento anterior ocasionado pela sobremordida profunda.

O tratamento proposto foi criar o espaço para os implantes na região dos dentes 12 e 22, com o auxílio de duas miniplacas superiores para remodelação óssea superior anteroposterior/distalização e vertical. A distalização seria maior no lado esquerdo, pois o espaço do dente 22 foi fechado com a migração dentária. Entretanto, uma pequena distalização seria necessária no lado direito, pois os dentes superiores posteriores estavam levemente inclinados para mesial. A remodelação óssea vertical intrusiva dos dentes posteriores superiores e extrusiva dos dentes posteriores inferiores seria necessária para restabelecer a dimensão vertical de oclusão e corrigir a sobremordida profunda. O aparelho ortodôntico fixo superior foi montado seguindo-se a prescrição de Ricketts – (slot de 0,018” x 0,030”).

 

Instalação cirúrgica das miniplacas

A paciente foi medicada uma hora antes do procedimento (1 g de amoxicilina, 8 mg de dexametasona e 40 gotas de dipirona) e submetida a uma terapia linfo-energética por 30 minutos antes do procedimento, a fim de preparar toda a cadeia linfática local e proporcionar um pós-operatório mais confortável, com menos edema e menor dor. Por um minuto, antes de iniciar os procedimentos, a paciente realizou um bochecho com digluconato de clorexidina 0,12%. A cirurgia foi realizada com anestesia local. Através de uma incisão retilínea horizontal de aproximadamente 15 mm a 20 mm de comprimento, realizada com lâmina de bisturi tipo 15C, obteve-se o acesso e exposição total do osso a aproximadamente 8 mm a 9 mm de distância da margem gengival. Nas placas instaladas na maxila, deve-se optar por regiões de pilares ósseos (pilar zigomático e canino). As miniplacas devem ser rígidas para suportar todo o tratamento ortodôntico e não se danificarem ao longo da terapia.

O uso de tomografias e radiografias periapicais é indispensável. Uma das causas de falha dos dispositivos é a instalação de parafusos próximos às raízes dos dentes, o que dificulta a remodelação óssea e permite a transmissão de força oclusal aos parafusos. Na maxila, os desenhos em “T” e “Y” são usados para ter uma boa adaptação óssea e fugir da região de seio maxilar. Em nossa experiência, usamos os desenhos em “T” para todos os casos, sempre com três parafusos de fixação, o que garante a estabilidade deste dispositivo em longo prazo. As placas que necessitam de apenas dois parafusos de fixação tendem a se soltar com mais facilidade ao longo do tratamento. Cabe ao ortodontista orientar sobre o correto posicionamento da miniplaca, que vai de acordo com a movimentação ortodôntica que será realizada. Com as placas já pré-dobradas, verifi ca-se a necessidade de algum tipo de adaptação antes de fixar.

Com o dispositivo bem adaptado, seguramos a miniplaca em posição e perfuramos com uma  fresa de 1,6 mm de diâmetro para receber um parafuso autorrosqueante (2 mm de diâmetro x 5 mm de comprimento). Fixamos os três parafusos e verificamos se não havia nenhum tipo de mobilidade na miniplaca, que deve ficar rígida para suportar todo o tratamento ortodôntico. A sutura (Catgut 4.0) foi contínua para promover uma boa adaptação e fechamento do retalho, deixando um elo da miniplaca exposta ao meio bucal. Após a finalização da sutura, as placas foram ativadas imediatamente no aparelho. Não há necessidade de aguardar um tempo de cicatrização. Após o procedimento, a paciente foi submetida a uma nova sessão de drenagem linfática facial pós-operatória, sendo repetida nos três dias subsequentes. Desta maneira, o edema e o desconforto com dor no pós-operatório são mínimos. A paciente foi medicada com antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e bochechos de clorexidina durante sete dias. Foi necessário conscientizá-la sobre a necessidade de manter uma boa higienização local com escovas e bochechos com enxaguante de uso diário sem álcool, para sucesso e manutenção ao longo prazo das miniplacas.

Quando foi possível colocar um fio superior mais espesso, instalou-se um platô anterior, denominado Júnior, para proporcionar um levante da mordida e possibilitar a colagem do aparelho fixo inferior e a remodelação óssea extrusiva posterior inferior. Ao mesmo tempo, foram utilizados elastomerics dos molares superiores às miniplacas para realizar a remodelação óssea intrusiva superior. Ainda, foi colocado um elástico em corrente do dente 23 ao 24 para girar o dente 24, uma vez que o dente 23 estava ancorado pelo platô anterior (Figuras 06).

Foram instalados cursores superiores direito e esquerdo para remodelação óssea anteroposterior/ distalização, e um arco base inferior foi colocado para manter o posicionamento dos incisivos enquanto a remodelação óssea extrusiva ocorria na região posterior inferior (Figura 8).

Foram removidos o platô anterior e o cursor do lado direito, mantendo-se a distalização no lado superior esquerdo. Foram acrescentadas molas abertas entre os dentes 21 e 23/11 e 13, para vestibularizar os incisivos centrais e distalizar os dentes 13 e 23. Além disso, outro cursor e um e-link foram acrescentados no lado esquerdo para otimizar a distalização.

Solicitou-se uma radiografia panorâmica para verificar se já havia espaço para colocação dos implantes na região dos dentes 12 e 22. Na radiografia, foi constatado que o espaço ainda não era suficiente, pois a raiz do dente 23 estava levemente inclinada para mesial (Figura 7).

Sendo assim, foram colados braquetes nas cervicais dos dentes 21 e 23 para correção radicular do dente 23. A distalização do 23 e dos pré-molares foi mantida por meio de e-link e elástico em corrente. Também foi colocado um cantiléver da miniplaca direita ao dente 13, para mesialização desse dente e consequente correção da linha média superior, que se encontrava desviada em relação à linha média inferior e à face. Removeu-se o braquete cervical do dente 21, colocou-se um dente de estoque na região do dente 22 e molas abertas foram utilizadas para manter os espaços. Com a linha média superior já centralizada, manteve-se a distalização no lado direito por meio de elástico de classe II, e no lado esquerdo por elástico de classe II e um e-link do braquete na cervical do 23 até a miniplaca. Um cantiléver foi instalado no lado esquerdo para corrigir a inclinação do plano oclusal e, para fechamento de pequenos diastemas inferiores, foi colocado um elástico em corrente do dente 44 ao 33 (Figura 09).

A paciente foi encaminhada para colocação dos implantes na região dos dentes 12 e 22, os ajustes de finalização foram realizados e o aparelho foi removido (Figura 10).

 

Instalação dos implantes

Conforme pedido da paciente, os implantes foram realizados em dois procedimentos distintos, iniciando pela extração minimamente traumática do elemento 53 (Figura 12). Com o uso de um guia cirúrgico baseado no enceramento diagnóstico (Figura 13), foi instalado um implante de diâmetro reduzido (3,5 x 13 mm, NobelReplace) no posicionamento tridimensional correto (Figura 18) . Para regiões anteriores, principalmente em incisivos laterais, optou-se por implantes de diâmetro reduzido, pois favorecem o perfil de emergência das futuras restaurações e garantem os espaços para manutenção biológica e estética em longo prazo. O posicionamento mesiodistal correto na área estética é de 1,5 mm de distância dos dentes vizinhos naturais. Do ponto de vista apicocoronal, deve ficar aproximadamente 3 mm a 4 mm da futura margem gengival; e do ponto de vista vestibulopalatino, 2 mm afastado da parede óssea vestibular. Nestes casos, o guia cirúrgico é fundamental para proporcionar ao cirurgião a visualização da futura restauração e, consequentemente, direcionar a instalação do implante. Devido à baixa estabilidade inicial do implante, optou-se por fechar com um parafuso de cobertura e suturas simples (Seralene 6.0).

O implante cicatrizou com um provisório suspenso preso no fio ortodôntico, por dois meses, para osseointegração.

Após 60 dias de cicatrização, iniciou-se a instalação do implante na região do dente 22. Com uma incisão retilínea na crista óssea, foi elevado o retalho mucoperiosteal total (Figuras 14) para visualizar o osso por completo. Com o uso do guia cirúrgico, elegeu-se o ponto de impacto.

Por se tratar de uma área de agenesia, o osso na região do dente 23 possui uma característica aplainada, o que prejudica a criação de um perfil de emergência adequado da restauração final. Seguiu-se com a instalação do implante (3,5 x 13 mm; NobelReplace Conical Connection) da mesma maneira que o da região contralateral (Figuras 15), seguindo o guia cirúrgico e utilizando tomadas radiográficas para o correto posicionamento tridimensional.

Conforme descrito vastamente na literatura, o mesmo procedimento cirúrgico foi aproveitado para instalação do implante 22 e reabertura do implante 12 utilizando a técnica de punch (Figuras 16). Foi removido um enxerto de tecido conjuntivo da região palatina, para promover a mudança do biotipo tecidual na região dos implantes (Figura 17).

O enxerto de conjuntivo deve ser utilizado em 100% dos casos de implantes anteriores, com o intuito de garantir a estética vestibular, disponibilizar tecido para trabalhar o perfi l de emergência correto das futuras restaurações, estabilizar a margem gengival em longo prazo e prevenir recessões futuras indesejadas.

Foi removido um enxerto de tecido conjuntivo único, dividido em dois pedaços para usar na região dos dois implantes. Com uma lâmina oftalmológica (Keydent), criou-se espaço de maneira minimamente invasiva na vestibular dos sítios 12 e 22, para então imobilizar o enxerto no retalho de espessura parcial com uma sutura única (Seralene 6.0).

O implante 22 foi fechado com suturas simples e deixado com um cicatrizador baixo de 2 mm, devido à baixa estabilidade do implante. O processo de osseointegração e maturação dos tecidos moles aconteceu com provisórios suspensos e presos no fio ortodôntico por três meses (Figura 19). O implante na região de 12 foi mantido já exposto ao meio bucal com um cicatrizador de 5 mm de comprimento (Figura 20).

Após o período de 90 dias, o implante 22 foi reaberto com a técnica de punch, realizada com uma lâmina oftalmológica. A captura dos implantes foi realizada com componentes provisórios de titânio e dentes previamente confeccionados no laboratório, para que fosse iniciado o processo de manipulação tecidual e criação do perfi l de emergência final das restaurações sobre os implantes (Figura 21).

 

Etapa restauradora

A etapa restauradora começa antes mesmo da finalização ortodôntica. No estágio final, um protocolo de fotografia e moldagem é realizado para direcionar os movimentos finais da Ortodontia, garantindo assim a melhor estética para o sorriso. Esta etapa é importante para otimizar o tratamento, visto que é possível, através de um enceramento diagnóstico, determinar o resultado final do sorriso, permitindo a criação de um guia cirúrgico para orientação do implantodontista, que poderá colocar o implante na posição tridimensional ideal antes da finalização ortodôntica. Sendo assim, temos a vantagem de, durante a finalização ortodôntica, estar ocorrendo a osseointegração do implante. Muitas vezes, tal cronologia é importante até mesmo para permitir ao ortodontista movimentos de refinamento, já com os provisórios capturados nos implantes.

 A etapa restauradora teve como objetivo restaurar os incisivos laterais e fazer as trocas das restaurações antigas de resina composta na região posterior, que já se apresentavam sem forma definida para garantir a perfeita engrenagem oclusal obtida pela Ortodontia.

O grande desafio é a condução do tecido mole na região dos implantes, a fim de se obter o formato gengival adequado e a altura correta das papilas. Para isso, é importante um entendimento de como o tecido gengival se comporta em situações de compressão. Outro ponto fundamental é o entendimento das áreas críticas e subcríticas descritas por Su et al, em 2010.

Após a reabertura dos implantes, os componentes provisórios foram selecionados, sofreram as marcações com relação à altura apropriada e foram cortados para viabilizar a captura dos provisórios (Figuras 22). Os provisórios pré-fabricados pelo laboratório foram posicionados e prendidos aos dentes vizinhos com resina flow para facilitar o processo de captura (Figura 23). Esta foi realizada com resina acrílica e, após a presa, o contorno dos provisórios foi realizado respeitando os critérios das áreas críticas e subcríticas. No elemento 22, por este não apresentar papila distal apropriada, uma compressão do tecido gengival se fez necessária para estimular a formação da papila. Em casos como este, o grande erro dos profi ssionais é não respeitar o contorno dental apropriado, gerando um sobrecontorno no dente e impedindo o movimento tecidual. Portanto, o espaço deixado no provisório foi proposital, já imaginando a resposta tecidual à compressão realizada. Após 16 dias, um acompanhamento foi realizado para observar o resultado obtido com a manipulação tecidual (Figura 24), podendo ser observada uma excelente resposta. Tarnow et al, em 1992, mostraram que uma distância de 5 mm do pico da crista óssea até o ponto de contato interproximal proporciona quase 100% de chance de formação adequada da papila. Portanto, este conceito também foi utilizado para o resultado descrito acima.

Após 45 dias da manipulação tecidual, a realização das restaurações definitivas estava liberada. A moldagem de transferência deve ser realizada quando uma excelente condição gengival é obtida. Os transferentes de moldagem foram personalizados com resina flow, que copiaram os perfis de emergência criados pelos provisórios. Assim, o laboratório teria o exato contorno gengival para a criação dos abutments em zircônia e coroas definitivas. Além disso, os preparos para inlay e onlay foram realizados nos dentes posteriores inferiores e superiores (Figuras 25). A moldagem final foi realizada com silicone de adição (Honigum/ Silagum, DMG), assegurando precisão no procedimento.

A confecção dos modelos foi realizada com gesso especial e, na região dos implantes, um silicone flexível para reproduzir as características gengivais foi utilizado (Figura 26) e (Figura 27). Depois da confecção dos modelos, alguns ajustes são importantes, facilitando ao técnico a conferência da adaptação do abutment que está sendo criado (Figura 28).

Foram selecionados abutments pré-fabricados em zircônia (Link Precision, Conexão), e estes passaram por ajustes na forma com borrachas apropriadas para acabamento em zircônia. Além disto, eles sofreram personalização com cerâmica de dissilicato de lítio (e.max, Ivoclar Vivadent) na região coronária e no primeiro milímetro intrasulcular (Figuras 29). Os objetivos de tal procedimento são: 1) garantir uma melhor circulação de luz na área de transição entre dente e gengiva, área crítica de nossas restaurações.

O e.max apresenta propriedades ópticas e estéticas superiores à zircônia para transmissão de luz, apresenta fluorescência, característica não apresentada pela zircônia e que é fundamental para a naturalidade da restauração.

Portanto, conseguimos assegurar os benefícios biológicos da zircônia com relação à biocompatibilidade ao tecido gengival e os benefícios estéticos do e.max; 2) garantir adesividade à coroa cerâmica definitiva que será cimentada sobre o abutment. Diferente da zircônia, o e.max é uma cerâmica ácido sensível. Assim, a sua aplicação na porção coronária ajuda no processo de cimentação adesiva da coroa definitiva (Figura 30) e (Figura 31).

 

As coroas definitivas e as restaurações posteriores foram confeccionadas com cerâmica à base de fluorapatita sobre refratário (d.sign – Ivoclar Vivadent), (Figura 32), (Figuras 33), (Figura 34) e (Figura 35). 

Após a etapa de aplicação, acabamento e polimento das restaurações cerâmicas, as mesmas estão prontas para o processo de cimentação (Figura 35). O primeiro passo foi a cimentação das restaurações posteriores, estas passaram pelo processo de prova seca para conferência da adaptação marginal e pontos de contato, e prova úmida, para decisão da seleção do cimento resinoso a ser utilizado. Após o processo de prova, as restaurações passaram pelo processo de condicionamento interno de superfície da seguinte forma:

1. Condicionamento com ácido hidrofluorídrico a 10% (90 segundos).

2. Lavagem abundante com água corrente/secagem.

3. Limpeza com ácido fosfórico 35% (esfr egar a superfície durante dez segundos).

4. Lavagem abundante com água corrente/secagem.

5. Ultrassom com água destilada durante cinco minutos/ secagem.

6. Aplicação de silano durante um minuto.

7. Secagem a 100ºC durante um ou dois minutos com ar quente (secador de cabelo).

8. Aplicação do adesivo/não polimerização.

 

Após o condicionamento, inicia-se o processo de cimentação com o condicionamento da estrutura dental, devendo seguir os seguintes passos:

1. Limpeza da superfície com pedra-pomes e água.

2. Lavagem abundante e secagem.

3. Aplicação do ácido fosfórico 35% durante 30 segundos na superfície de esmalte, e durante 15 segundos na superfície de dentina.

4. Aplicação do sistema adesivo Tetric N-bond – Ivoclar Vivadent.

5. Remoção dos excessos e evaporação do solvente com ar comprimido.

6. Preenchimento das restaurações com cimento resinoso Variolink transparente – Ivoclar Vivadent.

7. Posicionamento das restaurações.

8. Remoção dos excessos de cimento com pincel.

9. Polimerização durante 60 segundos em cada face da restauração.

10. Remoção do excesso de cimento com lâmina de bisturi número 12 e tiras de acabamento de resina interproximais.

11. Ajuste oclusal fino.

A próxima etapa é a prova dos abutments de zircônia e das coroas (Figura 36). Aprovadas todas as etapas, as restaurações são liberadas para o processo de condicionamento interno de superfície. Esta etapa deve seguir os mesmo passos descritos para as restaurações posteriores.

Como dito no texto acima, a cerâmica e.max foi aplicada na porção coronária dos abutments, tornando-os ácido sensíveis. Portanto, estes devem ser condicionados seguindo os mesmos passos de condicionamento citado anteriormente, sendo diferente somente o tempo de condicionamento com ácido hidrofluorídrico 10%, que passa para 20 segundos (Figuras 37).

Com os abutments e coroas condicionados, basta agora executar o processo de finalização, lembrando que os abutments sofr eram torque final de 35 Ncm. Os ajustes oclusais finos foram realizados em duas sessões clínicas, garantindo a engrenagem perfeita da oclusão.

Conclusão

A visão interdisciplinar aliada às tecnologias nos permite chegar a resultados funcionais e estéticos fantásticos.

O equilíbrio das estruturas ósseas, ATM, dentes e tecido mole é fundamental para a estabilidade e longevidade do tratamento. Pensar no paciente como um todo é primordial para o futuro da Odontologia.

 

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