Publicado em: 27/05/2016 às 10h33

Próteses cimentadas versus parafusadas

Tome a sua decisão fazendo uma análise dos prós e contras de cada técnica.

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Por Paulo Rosseti

Simples à primeira vista, o modo de fixação de uma restauração sobre o implante dentário pode se tornar uma das decisões mais complicadas no dia a dia clínico. Diante do dilema entre cimentar ou parafusar a prótese, é natural que o profissional se questione sobre os prós e contras de cada técnica. Esta escolha é influenciada, inicialmente, pelo posicionamento tridimensional do implante. Segundo, pela região (anterior ou posterior) onde o implante está localizado. Terceiro, pelo tipo de prótese (unitária, parcial ou total) a ser realizada.

Teoricamente, se estes três fatores forem adequadamente dosados pelo cirurgião, a diferença de custos ficará por conta do tipo de pilar e de material de recobrimento usado (resina, metal ou cerâmica) , não ocorrendo aumento nas complicações estéticas ou mecânicas, conforme um estudo clínico randomizado controlado de dez anos1.

Entretanto, nem sempre o cirurgião controla a posição do implante, já que recebe muitos pacientes com tratamentos antigos ou implantes recém-colocados, mas fora do planejamento mínimo aceitável. Aqui, nem os estudos mais controlados serão capazes de fornecer uma resposta. Além dos planejamentos serem mais desafiadores e com orçamentos mais caros, a habilidade laboratorial será testada ao extremo. Na clínica, o número de sessões e o desconforto podem aumentar, bem como o número de manutenções, que visam não apenas verificar a integridade da prótese, mas também da osseointegração2. Ainda, o paciente poderá não se contentar com a estética oferecida.


Quando os dentes ainda estão em posição

 

Curiosamente, o planejamento para cimentar ou parafusar começaria pelo exame tomográfico feixe cônico. De acordo com os livros de anatomia3, existe naturalmente uma angulação vestíbulolingual na maxila para incisivos centrais (17 graus), incisivos laterais (20 graus) e caninos (17 graus). Entretanto, outro ingrediente deve ser adicionado: a relação entre o elemento dentário e o rebordo alveolar (Figuras 1 e 2).

 

Figura 1 – Pela relação observada nas tomografi as feixe cônico, apenas I e II seriam interessantes para colocação do implante imediato. As classes III e IV ocorrem, principalmente, em incisivos laterais e caninos4.
 

 

Figura 2 – Observando os eixos azul e verde, teoricamente, a opção I favorece mais a cimentação, e a opção II favorece mais o parafusamento. Entretanto, é preciso conhecer os catálogos dos componentes protéticos e escolher componentes com alturas de cintas compatíveis.


 

Quando os implantes já foram colocados

Implantes já colocados podem apresentar desvios (inclinações) para mesial ou para distal (Figuras 3 e 4).

Figura 3 – Nessa situação, é possível cimentar ou parafusar. Entretanto, o componente deverá ser personalizado. Figura 4 – Na região posterior, a parede anterior e o
assoalho do seio maxilar provocam estas inclinações nos implantes. Se a opção for pela cimentação, os componentes deverão ser personalizados. Se a opção for pelo parafusamento, componentes angulados deverão corrigir a falta de paralelismo (implante intermediário).

 

Cimentar ou parafusar? Algumas saídas propostas pela literatura

Desenho parafusado

Quando a inclinação do implante for de até 15 graus, é possível deslocar para cervical a abertura do canal de acesso5 (Figura 5).

Quando a inclinação for de 15 a 28 graus, é possível usar um pilar dinâmico6, redirecionando o canal do parafuso para palatino (Figura 6).

Figuras 5 e 6 – Duas opções diferentes:deslocamento para cervical ou uso do pilar dinâmico.

 

Quando a angulação for de até 25 graus, o posicionamento do canal de acesso ainda pode ser feito em 360 graus utilizando um pilar ASC (Nobel Biocare)7, configurado agora pelo sistema CAD/CAM (Figura 7).

 

Figura 7 – Se necessário, o canal ainda poderia ser rodado para mesial ou distal, e a chave funcionaria da mesma forma.

 

Observe o uso dos parafusos de retenção por lingual na prótese8 (Figuras 8).

 

 

Figuras 8 – A. Detalhe do travamento no parafuso lingual. B. Vista oclusal da prótese. A infraestrutura é aparafusada sobre os implantes. C. Alguns dentes remanescentes foram preservados e receberam coroas telescópicas.            


Insertos cerâmicos9-10 também podem ser usados para fechamento do canal de acesso ao parafuso (Figura 9).

Figura 9 – Inserto cerâmico que fecha a embocadura do canal do parafuso.

 

Desenho misto: pilar parafusado e coroa cimentada
 

 

Diminuir o diâmetro da haste digital pode melhorar a passagem da chave e reduzir o canal de acesso ao parafuso, melhorando a estética11 (Figura 10).

Figura 10 – No detalhe, a redução no diâmetro da haste da chave.

 

Faça o enceramento da infraestrutura com a chave digital em posição, colocando depois o pilar sem dar torque com catraca. Após a cimentação, solte o parafuso e limpe os excessos de cimento12 (Figuras 11 e 12).

 

Figura 11 – O pilar é parafusado sobre o análogo, a chave é mantida em posição e o enceramento total realizado. Os ajustes são feitos no tamanho do pilar.

 

Figura 12 – O enceramento é removido, o pilar é removido e fundido. Na boca, o pilar é parafusado apenas manualmente, e a coroa é cimentada com a chave em posição. O conjunto pode ser removido para limpeza dos excessos de cimento e retornado à boca, só que agora pelo parafusamento.

Desenho misto: pilar parafusado revestido por cerâmica e cimentação adesiva da faceta estética de porcelana por vestibular13

Em muitos casos, pela angulação dos implantes, a única saída é aplicar uma faceta de cerâmica sobre o pilar, utilizando processos adesivos contemporâneos (Figuras 13).

Figuras 13 – A. Posicionamento tridimensional dos implantes. B. Infraestruturas em zircônia. C. A direção de inserção das facetas será por vestibular. No elemento 12, a área de adesão terá uma região em resina composta.

 

 

Desenho misto: pilar parafusado e infraestrutura assentada: uso dos canais de retenção14

A saída mais recente consiste apenas em fi xar (sem cimentar) a prótese parcial fixa, principalmente nos casos em que o paciente possui saúde sistêmica debilitada (Figura 14).
 

Figura 14 – À esquerda, o pilar é desenhado com uma concavidade lingual de 2 mm de diâmetro (cinza-claro). A infraestrutura recebe a mesma concavidade. À direita, a infraestrutura com a porcelana de revestimento e posicionada sobre o pilar. O pilar recebe torque definitivo na boca e a restauração é assentada. Por fim, as concavidades são preenchidas com resina composta (em amarelo). Não há cimentação.

 

Figura 14 – À esquerda, o pilar é desenhado com uma concavidade lingual de 2 mm de diâmetro (cinza-claro). A infraestrutura recebe a mesma concavidade. À direita, a infraestrutura com a porcelana de revestimento e posicionada sobre o pilar. O pilar recebe torque definitivo na boca e a restauração é assentada. Por fim, as concavidades são preenchidas com resina composta (em amarelo). Não há cimentação.

 

Referências bibliográficas em www.inpn.com.br/Link-16120575.

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