Publicado em: 30/05/2016 às 12h38

Implantes imediatos em área estética - fatores de sucesso

Marcelo Nunes e seus colaboradores discutem o tema na seção Master Class.

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Marcelo Nunes está entre os nomes mais importantes da Implantodontia/Periodontia brasileira, destacando-se pela sua capacidade didática, sua habilidade cirúrgica e seu variado arsenal de conhecimentos na área Estética.

Depois de construir uma sólida formação no interior paulista, foi coautor do livro “Atlas clínico de cirurgia plástica periodontal e manipulação de tecidos moles em Implantodontia”. Hoje, Marcelo Nunes alterna sua rotina entre os cursos que ministra em inúmeros centros de ensino odontológicos e suas atividades clínicas no Grupo Proimperio.

Como convidado do Master Class, Nunes e seus colaboradores – o protesista José Lincoln Queirós Jr. e o cirurgião/protesista José Vitor Quinelli Mazaro – presenteiam os leitores da ImplantNewsPerio com uma interessante discussão sobre os fatores de sucesso nos casos de implante imediato em área estética. No relato de caso clínico apresentado, fica evidenciada sua filosofia de trabalho contemporânea, amplamente amparada pela literatura, que leva o leitor a entender o passo-a-passo das etapas cirúrgica e protética de forma previsível e sustentável em longo prazo. Confira!
 

Marcelo Nunes
Professor e mestre em Implantodontia, especialista em Periodontia, professor do curso de Reconstrução Tecidual Periodontal e Peri implantar – NAP Odonto, São Paulo; Diretor coordenador do Grupo Proimperio, São Paulo; Autor do livro Atlas Clínico de Cirurgia Plástica Peridontal e Manipulação de Tecidos Moles em Implantodontia, Ed. Santos (2007).
José Lincoln Queirós Jr.  - Professor do curso de especialização em Dentística – Instituto Aria, Brasília; Especialista em Prótese – UNB, Brasília; Diretor coordenador do Grupo Estética HD, Brasília.
 José Vitor Quinelli Mazaro  - Professor doutor – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp; Coordenador do curso Estética Multidisciplinar Perio-Prótese- Implante – V&G, Bauru; Coordenador do curso PPF – Personalité, Araçatuba.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Implantes imediatos em área estética – fatores de sucesso

Caso clínico produzido por Marcelo Nunes, José Lincoln Queirós Jr. e José Vitor Quinelli Mazaro.

 

 

Introdução

A colocação imediata de implantes em alvéolos pós-extração é uma prática clínica comum, com uma taxa de sucesso similar a dos implantes colocados em rebordos cicatrizados. As restaurações implantossuportadas como alternativa viável na reabilitação de dentes anteriores têm se tornado um “estado da arte” na Implantodontia contemporânea, e isso constitui um dos maiores desafios estéticos para os implantodontistas, pois, além de restabelecermos a função mastigatória, há também a necessidade de resgatarmos e mantermos uma estética rosa a longo prazo, condizente aos dentes adjacentes1-4.

No início, os implantes eram utilizados para reabilitação de áreas edêntulas e instalados somente dois a quatro meses após a extração dental, devendo ficar livres de carga por um período de três a seis meses. Entretanto, a literatura mostra que, após a exodontia, o alvéolo sofre uma redução considerável no seu volume, em um processo natural de remodelamento. Após esse período, podem ser oportunas cirurgias de enxertia óssea para recuperar o volume necessário à colocação de implantes, o que representa um aumento significativo no tempo destinado à finalização do tratamento, um maior número de procedimentos cirúrgicos e um custo maior para o paciente5-9.

O controle de todos os aspectos relevantes para estabilidade tecidual, aplicado no protocolo de implantação imediata, é o foco atual e de fundamental importância para a previsibilidade dos resultados longitudinais. A preservação do osso vestibular e picos ósseos proximais, bem como do nível gengival marginal, volume e estabilidade do tecido mole peri-implantar, tem sido objeto de vários estudos10-16.

A abordagem cirúrgica flapless em alvéolos pós-exodônticos, procedimentos restauradores e experiência clínica são essenciais para ótimos resultados em implantação imediata17-18. Contudo, há cinco fatores-chave para a obtenção de resultados previsíveis com implantes imediatos. Autores19 descreveram como sendo a regra dos cinco triângulos:

1. Estabilidade primária – presença de tecido ósseo apical ao ápice radicular, suficiente para ancoragem e estabilização primária do implante;

2. Tábua óssea vestibular – presente em pelo menos 2/3 da extensão do alvéolo;

3. Preenchimento do gap – entre o implante e a tábua óssea vestibular;

4. Biotipo tecidual;

5. Design do implante. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi demonstrar, através de dois casos clínicos, o protocolo de acordo com a regra dos cinco triângulos, com a implantação e provisionalização imediata na zona estética.

 

Relato de caso clínico

Diagnóstico

Paciente jovem, do sexo feminino e com 26 anos de idade, sofreu um acidente de bicicleta com consequente avulsão dos dois incisivos centrais superiores. Os mesmos foram reimplantados e, após 13 anos, ela buscou atendimento a fim de solucionar uma demanda estética nos dentes superiores anteriores. No exame clínico/fotográfico, foi observada uma alteração cromática com escurecimento gengival na porção mais cervical dos incisivos centrais superiores, sendo essa a queixa principal da paciente.

Após análise tomográfica, foi confirmado o diagnóstico de fatura em ambos os incisivos.

 

Plano de tratamento

O planejamento para a correção estética funcional objetivou duas situações distintas:

1. Reposição dos incisivos centrais superiores previamente fraturados, através de exodontias minimamente traumáticas e subsequente instalação de implantes com conexão morse, idealmente seguidos de provisórios para manutenção de arquitetura alveolar;

2. Manipulação tecidual para aumento de espessura dos tecidos peri-implantares, a fim de obter uma regularidade cromática da porção gengival adjacente aos dentes, estabilização cervical para a manutenção dos níveis gengivais e longevidade dos resultados da reabilitação.

Etapas clínicas

Fase 1: análise estética e funcional

Notável alteração de forma e cor do complexo periodontal com desarranjo do contorno gengival em função da reimplantação e, tardiamente, com a fratura e reabsorção externa radicular dos dentes 11 e 21. Nesse primeiro momento, realizou-se a moldagem para o enceramento diagnóstico e consequente confecção das coroas provisórias, utilizando como referência a régua de Chu, que nos permite uma adequada relação comprimento/ largura dos incisivos. Nesse momento, determinou-se também, além da exodontia com implantação e provisionalização imediata dos elementos 11 e 21, a necessidade de confecção de duas lentes de contato para os dentes 12 e 22, objetivando uma melhor função e harmonia do sorriso (Figuras 1 a 7).

 

Figura 1 – Situação inicial da paciente, a qual sofr eu trauma nos incisivos superiores com posterior correção de formas dentárias através de reconstruções com resina composta.

 

Figuras 2 a 5 – Cortes tomográficos com afastamento do lábio para a correta avaliação das estruturas periodontais, assim como para a evidenciação da fratura do dente 11 e reabsorção externa radicular do dente 21. Vale ressaltar a preservação da crista óssea alveolar vestibular em ambos os dentes.

 

Figura 6 – Régua de Chu posicionada para a certificação da correta relação altura/largura do dente 21, o qual será tomado como referência para a confecção das coroas provisórias.

 

Figura 7 – Provisórios em resina acrílica, realizados no laboratório, observando as demandas estéticas da paciente e dimensionados no planejamento prévio.

 

 

Figuras 8 e 9 – Sondagem transgengival para a certifi cação das distâncias biológicas e confi rma ção do real posicionamento vestibular da crista óssea.

 

Fase 2: exodontia com implante e provisionalização imediata associada à reconstrução tecidual simultânea

A possibilidade de realizarmos implantes imediatos, sem retalhos e seguidos da temporização imediata, oferece-nos a oportunidade ideal para a manutenção do contorno tecidual e reduz, de forma significativa, o tempo de tratamento. Assim, em nossos planejamentos implantodônticos, não podemos considerar na abordagem de alvéolos frescos apenas a fixação de um implante com sua imediata provisionalização. Devemos considerar também, para um melhor resultado estético de uma restauração implantossuportada em longo prazo, uma série de fatores como os descritos por Garcia et AL (2014) e corroborados por Slagter et al (2014), bem como por Linkevicius et al (2009). Dentre eles, podemos citar: o correto posicionamento tridimensional do implante, a seleção do diâmetro/desenho do implante, a integridade da estrutura do alvéolo, a condição periodontal dos dentes adjacentes, a cirurgia sem retalho com provisionalização imediata e, principalmente, a qualidade do tecido mole que circunda estas estruturas14.

Dessa forma, frente a todos esses posicionamentos, definiremos, baseados na literatura mais contemporânea e no relato do caso em questão, o protocolo terapêutico para casos em que há perda parcial da tábua óssea vestibular, assim como nos casos em que há comprometimento da qualidade da mucosa alveolar11,17.

É importante ressaltar que o espaço biológico tridimensional criado com esta abordagem cirúrgica/ protética visa minimizar os comprometimentos estéticos e funcionais que ocorrerão, invariavelmente, pela perda do elemento dental. Portanto, é imprescindível que façamos as compensações cirúrgicas através do uso de biomateriais (no preenchimento do gap) e enxertos de tecido conjuntivo (para melhorarmos o colar fibroso) concomitantemente a este procedimento, criando um correto e favorável perfil de emergência16.

Fase cirúrgica

Após a exodontia dos elementos 11 e 21, confirmou-se o dado tomográfico da preservação da tábua óssea vestibular. Planejou-se, portanto, o posicionamento dos implantes, tangenciando a parede palatina do alvéolo 5 mm abaixo da margem gengival vestibular. Esse protocolo cirúrgico nos permite maior previsibilidade na obtenção de uma excelente resolução protética, por conseguirmos um perfil de emergência ideal. Vale lembrar que, mediante a profundidade infraóssea do implante, principalmente em relação aos picos ósseos proximais, a conexão cone-morse deve ser a opção de escolha e o seu posicionamento é calculado mediante a disponibilidade óssea e a altura do transmucoso do abutment. Neste caso, foram instalados implantes cone-morse de 3,5 mm x 14 mm, que obtiveram um travamento inicial de 40 Ncm.

 

Figuras 10 e 11 – Utilização de periótomos para a execução do procedimento exodôntico minimamente traumático.

 


Figura 12 – Exodontia do fragmento dental sem rebatimento do retalho vestibular.
Figura 13 – Indicador de direção posicionado para a orientaçao mesiodistal e vestibulopalatal do implante.
Figura 14 – Após todos os passos de fresagem para o implante do dente 11, procedeu-se com a exodontia do dente 21. Figura 15 – Alvéolos pós-extração evidenciando os cuidados com os tecidos moles, tanto interdental quanto nas faces livres.
Figuras 16 e 17 – Indicadores de direção posicionados para mostrar o correto paralelismo entre os implantes, assim como o cuidado no pocionamento dos implantes em relação à tábua óssea vestibular.

 

Figura 18 – Implantes instalados com seus montadores ainda em posição.

 

Fase de provisórios

Com os implantes instalados, os componentes foram posicionados (Standard 3 x 6) e torqueados com 25 Ncm. A opção exercida foi a de pilares estreitos para próteses cimentadas, os quais possibilitariam uma espessura satisfatória para os materiais cerâmicos e o desenvolvimento de um tecido peri-implantar espesso. As coifas acrílicas foram posicionadas e anexadas aos provisórios com resina composta fluida, sendo estes previamente definidos com o mesmo perfil dos dentes extraídos, finalizando-os com um criterioso polimento.

 

Figura 19 – Instalação dos pilares nos implantes. A utilização de pilares mais estreitos possibilitou a formação de um colar gengival espesso na região subgengival adjacente à linha de terminação protética.

 

Figura 20 – Copings acrílicos posicionados para captura nos provisórios previamente realizados.

 

 

Fase de manipulação tecidual

Com os provisórios preparados, porém, ainda não cimentados, foi realizada uma compensação do tecido mole peri-implantar através do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, mesmo a paciente apresentando um biótipo tecidual favorável. A técnica preconizada foi realizada a partir do uso de instrumentos específi cos (tunelizadores), para a criação de um envelope que permitisse a estabilização por suturas simples de um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial removido da região palatina.

Segundo autores13,16, o aumento da espessura de tecido mole melhora significantemente a estabilidade marginal e volumétrica, criando as condições adequadas para o estabelecimento de um correto perfil de emergência.

Após o enxerto de tecido conjuntivo, foi realizado o preenchimento da diástase entre os implantes e a tábua óssea vestibular. O preenchimento do gap foi feito com biomaterial (Bio-Oss Collagen 100 mg), sendo um passo importante para minimizar a reabsorção exagerada da tábua óssea vestibular e, consequentemente, gerar remodelações teciduais tardias10,16-17,19.

Finalizados os procedimentos regenerativos, realizou-se então a cimentação dos provisórios obedecendo o protocolo de cimentação, com o cuidado de não levar extravasamento de cimento para o espaço peri-implantar, fazendo a cimentação da coroa provisória sobre o análogo imediatamente antes de levá-la ao pilar protético definitivo. É importante destacar que os provisórios necessitavam de uma adaptação precisa, sem compressão ou relaxamento dos tecidos adjacentes, a fim de que fossem obtidos os melhores resultados da técnica de preservação alveolar.

 

Figura 21 – Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial superficial obtido da região palatina. Figura 22 – Enxerto de tecido conjuntivo envelopado estruturado em uma de suas extremidades.

Figura 23 – Enxerto de tecido conjuntivo envelopado e estabilizado através de suturas. Note a manutenção da arquitetura gengival pré-existente.

Figura 24 – Hidroxiapatita bovina associada ao colágeno suíno (Bio-Oss, Collagen) para o preenchimento de todo o gap.

 

Figura 25 – Resultado cirúrgico finalizado imediatamente após o preenchimento dos gaps.

 

Figura 26 – Raio X periapical imediatamente após a cimentação das coroas provisórias.

 

Figuras 27 e 28 – Etapa cirúrgica concluída e coroas provisórias posicionadas com o paciente em oclusão. Destaque do sextante anterior.

 

Figuras 29 e 30 – Pós-operatório de oito dias, vista frontal e lateral. Embora ainda edemaciado, observe o volume tecidual obtido para o correto estabelecimento do perfil de emergência.

 

Fase de definitivos

Após a fase cirúrgica e subsequente estabilização dos tecidos, a fase de reabilitação teve início com o procedimento de ajuste dos provisórios. O comprimento cérvico-incisal do incisivo central superior direito estava menor em relação ao dente contralateral, e a margem cervical foi ajustada. Os incisivos laterais superiores foram preparados para laminados cerâmicos, sendo que a técnica de mínimo desgaste foi aplicada a fim de se preservar o esmalte residual e amplificar os resultados da adesão. Em seguida, os dentes preparados foram afastados dos seus tecidos gengivais adjacentes com pasta adstringente e moldados, juntamente com a transferência da posição dos componentes com um silicone de adição. A individualização dos perfis de emergência se fez necessária, pois a compressão do material de moldagem poderia gerar a distorção das posições gengivas, as quais seriam replicadas nos elementos definitivos. Os provisórios foram utilizados para a cópia dos perfis nos respectivos transferentes. As fotografias foram o recurso selecionado para a comunicação clínico-laboratorial de cor, textura superficial e brilho.

 

 

Figura 31 – Situação dos incisivos centrais após 90 dias da realização dos implantes. Figura 32 – Condicionamento gengival da região do 11 para o correto estabelecimento do zênite gengival, objetivando a simetria entre os incisivos centrais.
Figura 33 – Perfis gengivais após uma semana do ajuste do zênite do incisivo central superior direito. Figura 34 – Preparo conservador em esmalte e afastamento gengival com pasta adstringente dos incisivos laterais superiores.
Figura 35 – Comunicação clínico-laboratorial através de fotografia produzida para transferência do esquema de cores do dente contralateral. Figura 36 – Restaurações cerâmicas em dissilicato de lítio, planejadas e freadas em ambiente CAD/CAM.

 

Figura 37 – Restaurações cerâmicas adaptadas no modelo de trabalho. Figura 38 – Aspecto das restaurações defi nitivas provadas em boca, as quais apresentaram uma excelente adaptação marginal e alta fi delidade em relação ao projeto virtual.
Figura 39 – Vista incisal dos definitivos em posição, e estabilização do perfi l gengival adquirido pela manipulação tecidual. Figura 40 – Sorriso da paciente, evidenciando a integração estético-funcional dos definitivos.
Figura 41 – Vista aproximada da integração das cerâmicas com os tecidos adjacentes. Figura 42 – Radiografia final, demonstrando a adaptação das coroas aos pilares e a integração dos implantes e componentes com o osso e tecidos adjacentes.

 

 

A importância do preenchimento do gap entre o implante e o osso alveolar com biomaterial foi bem elucidada10. Os benefícios dos resultados através da modificação do processo de cicatrização alveolar apresentam-se pela presença do tecido duro adicional após o período de cicatrização óssea, prevenindo a recessão de tecido mole e melhorando o contato osso/implante25.

 

Nas fases laboratoriais, após o vazamento dos moldes, os modelos foram escaneados e digitalizados para a produção dos elementos cerâmicos através da tecnologia CAD/CAM. Os processos digitais permitiram uma precisão em parâmetros importantes para o resultado final, sendo eles:

- Maior precisão na cópia dos perfis de emergência dos incisivos superiores;

- Definição de uma linha de cimentação mínima para as coroas dos implantes, condição vital para a técnica da cimentação passiva;

- Validação do trabalho antes da produção, através de projeto virtual enviado e aprovado pela equipe clínica.

O material selecionado para os definitivos foi o dissilicato de lítio, o qual aliou resistência e recursos estéticos para que o resultado final atingisse as expectativas da equipe e da paciente.

Com o recebimento do trabalho, prosseguiu-se com a cimentação dos definitivos. Os laminados foram finalizados com cimento resinoso fotoativado transparente, e as coroas sobre implantes com cimento resinoso dual. Após ajustes oclusais, foi solicitada a radiografia de controle, na qual a adaptação dos elementos cerâmicos se mostrou adequada, sendo esta condição fundamental para a longevidade dos resultados alcançados.

Discussão

A extração minimamente atraumática é essencial quando se planeja a implantação imediata. A elevação do retalho pode causar reabsorção do osso alveolar na área exposta, enquanto uma técnica sem retalho reduz o desconforto do paciente, alterações dimensionais na crista alveolar e melhora a qualidade dos tecidos moles em torno dos sítios pós-extração. A abordagem flapless reduz o trauma cirúrgico e preserva a integridade do suprimento vascular, pois há manutenção do periósteo20.

Há várias propostas de classificação de condutas para alvéolo pós-extração, com o intuito de ajudar o clínico a tomar a decisão, se o caso é favorável ou não à instalação do implante imediato21-22. A proposta das cinco chaves19 para implantação imediata pode ajudar o clínico a selecionar os casos favoráveis e evitar complicações.

O osso vestibular é um dos pontos críticos para a implantação imediata. Um estudo sugere que a presença de 2 mm entre o implante e a tábua óssea vestibular é crucial para evitar a recessão do tecido mole23. Segundo autores24, a presença de 2/3 da tábua óssea vestibular favorece a estabilidade dos resultados, e os defeitos em “U” mostraram maior frequência e magnitude de recessão gengival vestibular quando comparados aos defeitos em “V”.

A importância do preenchimento do gap entre o implante e o osso alveolar com biomaterial foi bem elucidada10. Os benefícios dos resultados através da modificação do processo de cicatrização alveolar apresentam-se pela presença do tecido duro adicional após o período de cicatrização óssea, prevenindo a recessão de tecido mole e melhorando o contato osso/implante25.

 

Conclusão

O estabelecimento de um protocolo de trabalho controlando os fatores de risco favorece a execução do procedimento e nos confere previsibilidade em terapias envolvendo implantes imediatos em áreas estéticas.

A compensação da remodelação tecidual, decorrente do ato da extração, deve ser feita através do preenchimento do gap com biomaterial, associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, além de um criterioso planejamento protético para criarmos e mantermos, em longo prazo, um resultado clínico estético e funcional que atenda os objetivos da equipe multidisciplinar, assim como os anseios da paciente.

 

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