Publicado em: 04/04/2017 às 12h03

Sutura: as escolhas certas fazem a diferença

A decisão pelo material mais adequado para a sutura também é uma questão capital para o sucesso do procedimento.

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Por mais experiente que seja o profissional, o momento da cirurgia é aquele em que ele concentra toda sua energia e atenção. Por isso, depois de passar um longo período curvado sobre o paciente em um procedimento minucioso e delicado, é natural que o cirurgião deseje fechar a incisão rapidamente, retirar os paramentos e descansar.

No entanto, o fechamento da incisão é um momento-chave para a definição do prognóstico de cada paciente. Infelizmente, por conta de diversos fatores, essa etapa do procedimento cirúrgico é, muitas vezes, negligenciada. “Entre os procedimentos mais importantes das cirurgias de regeneração óssea guiada, estão a incisão e a sutura. Ambas devem ser bem planejadas para garantir um resultado mais previsível”, pontua Sergio J. Jayme, doutor em Reabilitação Oral.

Além do planejamento adequado, da habilidade do cirurgião e da técnica empregada no fechamento, a decisão pelo material mais adequado para a sutura também é uma questão capital. Com a escolha certa, o pós-operatório é mais previsível, o que significa maior tranquilidade para o cirurgião-dentista e para o paciente. A escolha errada pode levar a contaminações, inflamações locais, diminuição do volume de tecido, complicações estéticas, exposição de biomaterial e até a perda completa do procedimento.

De acordo com Jamil Shibli, doutor em Periodontia, os fios de sutura devem manter a coaptação dos tecidos sem, no entanto, perder resiliência e acumular placa bacteriana. “O alto nível da Implantodontia brasileira prima não somente pelo conhecimento técnico, mas também pela utilização de materiais de ponta. Neste sentido, o mercado brasileiro tem se empenhado muito para buscar materiais de ponta, como o teflon, que permite uma melhor e não íntima coaptação dos retalhos, além de reduzir o processo de adsorção de biofilme bacteriano sobre ele”, comenta.

 

 

O sucesso por um fio

O que se vê tradicionalmente, seja na Odontologia ou na Medicina, é que a fase de fechamento e sutura das cirurgias é encarada como algo culturalmente de menor importância. “Em cursos de especialização, é um fato comum que o professor execute a parte principal do procedimento e, no momento da sutura, se afaste e deixe para os alunos concluírem o fechamento”, comenta Ulisses Dayube, doutorando em Implantodontia. “Essa atitude, por si só, já é uma demonstração de que a sutura não é valorizada como deveria”.

Se o fechamento da cirurgia passa longe do foco do profissional, o que dizer do fio de sutura? “Existem diferentes tipos de fio no mercado, com diferentes características, mas o cirurgião-dentista normalmente não as considera. Ele simplesmente compra o que está acostumado a utilizar por anos ou o mais barato e nem pensa no assunto”, lamenta Dayube. “Certa vez, me perguntaram qual era a razão para utilizar um fio de melhor qualidade, se ele seria retirado e descartado depois. Infelizmente, ainda existem profissionais que pensam assim”.

Robert Carvalho da Silva, doutor em Periodontia, concorda e acrescenta que, de forma geral, nos últimos anos, o dentista brasileiro e, em especial, os periodontistas e implantodontistas, têm se preocupado em utilizar melhores materiais para obter resultados mais previsíveis e diminuir o risco das complicações. Entretanto, infelizmente, alguns profissionais ainda não dão a devida importância para os fios de sutura. “Mal sabem eles que todo trabalho, sobretudo as cirurgias regenerativas, pode ser comprometido por erros decorrentes da sutura. A técnica e o material empregado são de primordial importância”, diz.

Conforme explica Dayube, o fio de sutura deve ser encarado como uma poderosa ferramenta para garantir a correta cicatrização das bordas da incisão, a estabilidade dos biomateriais utilizados e a formação de tecidos na região operada. Quando o profissional utiliza um fio de baixa qualidade, que tende a acumular placa bacteriana ou arrebentar-se no decorrer da cicatrização, ele está aumentando consideravelmente suas chances de insucesso e de um pós-operatório muito difícil.

É o que acontece com os fios de sutura feitos de seda, por exemplo, que são bastante populares na Odontologia. Dependendo da marca, eles podem arrebentar-se com facilidade, comprometendo todo o processo cirúrgico.

Além disso, sua composição é propensa ao acúmulo de bactérias. “Ao remover o fio, você observa que os trechos esbranquiçados foram aqueles que ficaram expostos ao meio bucal, o que significa que estão repletos de bactérias acumuladas, enquanto os demais trechos do fio, que ficaram na parte interna do tecido, permaneceram com a coloração preta original”, aponta Dayube.

A primeira saída para aqueles que querem fugir do fio de seda costuma ser o fio de nylon, por ser mais resistente e por não favorecer o acúmulo de placa. No entanto, o material tem como desvantagem um manuseio mais difícil, pois possui alta memória (tendência de reverter a configuração original e de lacerar tecidos). Quando o cirurgião tensiona a sutura, existe um risco considerável de rasgamento das bordas da incisão.


Novidade importada

Uma alternativa ainda pouco conhecida na Odontologia brasileira é o fio de politetrafluoroetileno (PTFE) denso, que é muito popular entre cirurgiões plásticos e cardiologistas. Ele é resistente, monofilamentoso, não absorvível, confortável para pacientes, possui excelente manejo, não tem memória, é biologicamente inerte e impermeável à penetração bacteriana e corre com facilidade pelo tecido mucoso da boca. Além disso, possui flexibilidade e resistência elástica que facilita o manuseio e tensionamento do fio sem ferir as bordas do tecido. Este fio é produzido pela Osteogenics Biomedical nos Estados Unidos com a marca Cytoplast e só recentemente passou a ser comercializado no Brasil pela Implacil De Bortoli.

“A fase final da cirurgia é o momento em que eu estou mais cansado e ansioso para concluir o trabalho. Por isso, eu escolhi usar o fio de PTFE, por ser mais fácil de manusear, sem travar e rasgar o tecido. Pelos meus cálculos, essa decisão me levou a economizar uns dez minutos por paciente”, calcula o implantodontista Eudécio Melo. “Para quem faz muitas cirurgias, como no meu caso, é um ganho importante de produtividade, além da garantia de um resultado superior no pós-operatório”.

“A escolha do fio de sutura é muito importante. Devem ser usados fios que não aderem bactérias, com monofilamentos e fios de PTFE, que possuem certa elasticidade para acompanhar o edema. Assim, conseguimos evitar deiscências de sutura”, explica Sérgio Jayme.

Para evitar a perigosa armadilha dos biomateriais mais baratos, Dayube explica sua lógica. “Quando minha esposa, que além de cirurgiã-dentista é a administradora da minha clínica, percebeu que eu estava escolhendo uma marca de fios de sutura mais cara, ela me questionou. Mas, precisamos compreender que essa é a visão imediatista de uma administradora. Ela não percebe o impacto que isso terá no pós-operatório e até no risco de insucesso da cirurgia, que nos custaria muito mais caro. Portanto, a decisão pela escolha de materiais deve sempre ser tomada levando-se em conta a visão do clínico, pois ele é quem consegue enxergar os desdobramentos de um tratamento bem-sucedido e de um procedimento problemático”.

 


 

Mais PTFE denso

A substância usada na confecção deste fio – o PTFE denso – também está sendo utilizada com sucesso na confecção de membranas cirúrgicas. “Acredito que estamos vivendo uma verdadeira quebra de paradigma. Anteriormente, deveríamos evitar a exposição da membrana. Com a utilização do PTFE denso, essa exposição passou a ser possível e oferecer algumas vantagens, como para casos de preservação alveolar, já que o novo material impede a infiltração bacteriana. Assim, temos novas possibilidades terapêuticas”, projeta Dayube. “Em casos de preservação alveolar, por exemplo, eu defendo que a membrana seja intencionalmente exposta ao meio bucal, já que existem estudos que mostram que este protocolo oferece como vantagem o ganho de volume de tecido e mucosa queratinizada na região”.

As membranas de PTFE denso são bem diferentes das membranas de PTFE expandido, que foram muito utilizadas nas décadas de 1980 e 1990. A diferença é que o PTFE denso possui poros em escala nanométrica, bloqueando a passagem das bactérias, que possuem em torno de 1 micrômetro. O PTFE expandido possui poros maiores, de cerca de 5 micrômetros, que permitem a infiltração de bactérias.

Segundo Shibli, a seleção de membrana baseia-se no tipo e extensão do defeito a ser tratado, e a seleção equivocada ou inapropriada resultará em problemas com o volume ósseo ganho e, algumas vezes, no total fracasso do procedimento cirúrgico.

A escolha incorreta da membrana nas técnicas regenerativas pode levar ao fracasso do tratamento. No caso das membranas não reabsorvíveis, o material que as confecciona e o seu processamento são fundamentais para exercerem sua função biológica: exclusão celular e estabilizar e proteger o material de enxertia, porém sem obstruir a passagem dos marcadores biológicos. “A maleabilidade dessas membranas também é de suma importância, o que ajuda na sua adaptação sobre as margens do defeito ósseo, sem deixar arestas pontiagudas e duras que poderiam perfurar o retalho, levando à contaminação e infecção”, descreve Robert Carvalho da Silva.
 

Tecido queratinizado é ouro

No entanto, dentre as possibilidades abertas pelas novas membranas de PTFE, a mais interessante delas, sem dúvida, é o ganho de tecido queratinizado. “Quando falamos que a membrana possibilita a formação de tecido queratinizado, os periodontistas ficam incrédulos porque sabem como a obtenção desse tipo de tecido é difícil”, revela Thayane Furtado, doutoranda em Implantodontia. “No entanto, é preciso deixar claro que existem várias empresas comercializando membranas de PTFE denso, mas somente as que possuem a superfície Regentex são capazes de formar tecido queratinizado”.

A superfície Regentex, patenteada com exclusividade para a membrana Cytoplast, não favorece a adesão de placa bacteriana, mas é capaz de se reter aos componentes do sangue, principalmente aos fibroblastos, que formarão um novo tecido queratinizado no local. Desta forma, a formação óssea ocorre abaixo da membrana, ao mesmo tempo em que a formação de tecido queratinizado ocorre sobre a membrana.
 

Colaboraram nesta matéria: Eudécio Melo, Jamil Shibli, Robert Carvalho da Silva, Sergio J. Jayme, Thayane Furtado e Ulisses Dayube.
 

Matéria sob demanda desenvolvida pela VMBranded.

 

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