Publicado em: 07/04/2017 às 12h30

Harmonia facial na Odontologia

Bichectomia, preenchimento labial e toxina botulínica: são apenas modismos ou esses procedimentos chegaram para ficar?

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Por Renata Putinatti


A história da Odontologia poderia ser contada assim: sempre que surge um novo material, uma tecnologia diferente ou um tratamento alternativo, um grupo eufórico de profissionais abraça a ideia como se fosse a melhor coisa do mundo. Outro grupo, mais conservador, critica os colegas por serem modistas e inconsequentes. O tempo passa.

Se a novidade for realmente boa, os modistas enriquecem e os cautelosos acabam ficando para trás por adotar tardiamente a nova solução. Se a novidade se mostrar ineficaz ou até mesmo nociva para os pacientes, milhares de pessoas são prejudicadas e os modistas se metem em problemas. Enquanto isso, os tradicionalistas estarão se vangloriando por sua prudência e sabedoria.

Eis que, mais uma vez, estamos vendo essa história se repetir. A onda do momento são as novas terapias de harmonização facial, como a utilização de toxina botulínica, do ácido hialurônico e o procedimento de bichectomia (remoção da bola de Bichat), sendo essa última considerada a mais controversa, atualmente.

Até pouco tempo atrás, tais procedimentos eram território exclusivo dos médicos, mas um número cada vez maior de cirurgiões-dentistas tem buscado informação sobre essas terapias, alimentando o faminto e rentável mercado de cursos de especialização na área. Ao mesmo tempo, um bloco mais conservador de dentistas acusa os colegas de estarem apenas procurando uma forma de obter lucro rápido.

A questão é delicada. Em primeiro lugar, até que ponto essas intervenções de finalidade estética são pertinentes à atuação profissional do cirurgião-dentista?

Segundo os defensores das novas terapias, a Lei Federal 5081/66, que regula o exercício da Odontologia, e a Resolução 176/2016 do Conselho Federal de Odontologia, garantem o direito do cirurgião-dentista de realizar esses procedimentos na área correspondente da face, que vai do ponto tríquio ao osso hioide no sentido crânio-caudal, e de tragus a tragus no sentido látero-lateral.

Independentemente da regulamentação, muitos ainda apontam a necessidade de mais evidências científicas para comprovar as vantagens e desvantagens em cada técnica adotada, garantindo um bom suporte para a execução segura dos procedimentos. Sim, pode demorar, mas é assim que se preserva a saúde do paciente.

Uma vez estabelecidas estas bases, esse conjunto de informações poderia até auxiliar na entrada das técnicas de harmonização facial na grade curricular das faculdades de Odontologia. Até lá, o profissional deve buscar uma formação sólida em cursos de especialização e se aprofundar na aplicação da técnica que pretende exercer, além de conhecer profundamente os produtos adotados na prática clínica.

Para iniciar a incursão em cada uma dessas terapias de harmonização facial dentro do universo odontológico, reunimos um time de profissionais para discutir os três procedimentos de maior relevância no momento: bichectomia, aplicação de ácido hialurônico e aplicação de toxina botulínica. Confira.
 

Bichectomia: a bola da vez

A cirurgia que remove uma parte do corpo adiposo da bochecha – mais conhecida como bola de Bichat – tem a finalidade de criar um afilamento na superfície lateral do rosto. “O procedimento consiste na retirada parcial de uma gordura do tipo sissarcose encontrada nos planos mais profundos da face, especificamente entre o músculo masseter e o músculo bucinador. Profissionais que têm habilidade e experiência em cirurgias orais menores são capacitados para realizar a bichectomia”, esclarece Gustavo Faissal Haidar, especialista em Implantodontia e professor de cursos de bichectomia.

De acordo com Ana Elisa Pawlenko, cirurgiã-dentista e professora em cursos de bichectomia, essa técnica se destina àqueles que possuem muito volume na face, porém, só deve ser realizada quando for identificado que esse volume provém do corpo adiposo bucal, e não do tecido subcutâneo. Portanto, o cirurgião-dentista deve ter o conhecimento da cavidade bucal e das estruturas anatômicas anexas relacionadas ao procedimento.

Antes da cirurgia, realizada em consultório odontológico, o profissional deve solicitar exames laboratoriais básicos ao paciente, assim como é realizado em casos de extrações de terceiros molares.

Levy Nunes, cirurgião bucomaxilofacial e pós-doutor em Cirurgia, explica que o planejamento cirúrgico começa com a tomografia volumétrica 3D e a avaliação das indicações precisas da necessidade do paciente, realizando uma boa anamnese e ouvindo suas expectativas. Depois, faz-se uma avaliação intrabucal seguida pela avaliação da face e da mastigação.

É válido ressaltar que o candidato ideal precisa ter uma condição ótima de saúde bucal, com dentes preservados e livre de infecções ativas – o que se traduz em uma boa avaliação dentária antes da cirurgia. Pacientes com má higiene, que necessitam de reabilitação com implantes, devem realizar toda a parte profilática com sucesso antes de uma bichectomia.

Haidar lembra que esse procedimento é contraindicado para pessoas dolicofaciais (que já possuem o rosto afilado), com saúde geral debilitada ou pessoas mais velhas (com elastose avançada). José Flávio Torezan, doutor em cirurgia bucomaxilofacial, elucida que, em rostos muito magros, a remoção da bola de Bichat leva à esqueletização da face e à desarmonização facial, ou seja, exatamente o oposto do propósito do procedimento.

No pós-operatório, o paciente deve manter os mesmos cuidados de uma exodontia de terceiro molar, ou seja, repouso, alimentação macia, tomar a medicação correta, não se expor ao sol sem fotoproteção da face e manter uma higienização bucal rigorosa. “O tempo de cicatrização, até a formação do tecido cicatricial, acontece em cerca de 90 dias”, revela Ana Elisa.

Em relação ao protocolo medicamentoso, Haidar recomenda administrar anti-inflamatório esteroidal e antibioticoterapia profilática duas horas antes do procedimento, e continuar com anti-inflamatório não esteroidal durante três dias. “O paciente deve usar compressas de gelo, não fazer esforços físicos durante uma semana e evitar alimentos duros e quentes por pelo menos três dias”.

Torezan lembra que a remoção desse tecido adiposo resulta em um “espaço vazio” na bochecha, onde pode ocorrer hematomas, que são meios de cultura ideais para bactéria. Portanto, alguns profissionais usam a antibioticoterapia de sete a dez dias após a cirurgia. “Uma alternativa é o uso de esparadrapos compressórios para evitar esses ‘espaços vazios’, conter os hematomas e diminuir o inchaço”, sugere.

Ao contrário do que muitos pensam, o prolongamento da bola de Bichat removido na bichectomia não sustenta o tecido cutâneo – diferentemente dos depósitos superficiais da gordura da pele, que interferem diretamente nas rugas da face. “A cirurgia é feita há quase 50 anos em países como os Estados Unidos, e os pacientes acompanhados há longo prazo não apresentam nenhuma variação no processo de envelhecimento facial”, afirma Ana Elisa.

Nunes concorda e diz que a remoção da bola de Bichat não compromete a harmonia facial no futuro. “O envelhecimento ocorre por perda das gorduras subcutâneas de sustentação, atrofia muscular e lassidão dos ligamentos, e não pela bola de Bichat”.

No entanto, Torezan mostra-se mais cauteloso: “Acredita-se que não fará falta, mas cabe bom senso ao cirurgião de não retirar toda a bola de gordura, já que não há como prever como estarão os pacientes daqui a 20 ou 30 anos”.

Como a cirurgia remove em torno de 30% do corpo adiposo da bochecha, isso não compromete futuros procedimentos odontológicos que o paciente possa precisar, já que atualmente não há nenhuma terapia funcional que necessite exclusivamente da bola de Bichat como única resolução. “Existe uma técnica de fechamento de fístulas tardias do seio maxilar através de um retalho utilizando uma parte pediculada da gordura. Um profissional experiente ainda conseguiria pegar um pedaço do corpo da bola de Bichat mesmo depois de uma bichectomia bem executada. Porém, essa não é a única solução para esta rara condição, já que pode-se recorrer também à gengiva e às membranas”, justifica Ana Elisa.

A literatura referente à bichectomia é muito escassa, porém, em sua experiência de professora, Ana Elisa lembra as complicações mais frequentes que pôde observar: hemorragia interna, infecção e defeitos estéticos. “Em 100% dos casos, a causa é a incisão feita de maneira inadequada ou fora de posição”, ratifica.

É importante esclarecer que a bola de Bichat tem a característica de responder lentamente ao metabolismo de ácidos graxos, ou seja, em uma variação pequena ou média de massa corporal ela permanece sempre igual. Portanto, é uma estrutura praticamente inerte em seu volume.

Ao removê-la, em seu lugar, acontece a formação do tecido de cicatrização. Caso a pessoa engorde, a gordura subcutânea será responsável pela mudança na face, pois o tecido de cicatrização já está no local da extração da gordura de Bichat, o qual não se replica.


Toxina botulínica: versátil e poderosa

Por ser uma droga de ação relaxante muscular e antinociceptiva, a toxina botulínica tipo A (TBA) tem uma utilidade bastante ampla não só para a Odontologia, mas também para a Medicina. Seu uso está relacionado a tratamentos estéticos e funcionais. Em casos de bruxismo, disfunções temporomandibulares, dores orofaciais e sialorreias em pacientes portadores de algumas necessidades especiais, a aplicação de TBA pode ser adotada como um recurso de apoio terapêutico, já que não há evidência científica de que essa droga trate essas condições.

Já as aplicações de finalidade estética contam com uma ampla gama de possibilidades, como a correção de sorrisos gengivais, assimetrias de sorriso, assimetrias de face, harmonização orofacial, rugas periorais, rugas frontais, bunny lines, lifting de terço inferior de face, dentre outros.

Para Flávio Luposeli, especialista em Dentística e DTM/DOF, não há limitações técnicas para seu uso. “O que existe é o conhecimento dos mecanismos de ação da droga e a adequada eleição dos casos. Se esses dois pontos estiverem bem sinérgicos, raramente terão resultados ruins. É preciso entender que a TBA é uma neurotoxina extremamente ativa e de alta especificidade. Sendo assim, os resultados indesejados geralmente estão ligados a erros técnicos relacionados à droga ou ao diagnóstico”, afirma.

José Peixoto Ferrão Jr., periodontista e doutor em Ciências da Saúde, concorda e acrescenta que a toxina botulínica é uma excelente ferramenta de trabalho em inúmeros procedimentos na face e no corpo humano. Mas, é sempre necessário que o cirurgião-dentista esteja efetivamente capacitado para executar tais procedimentos.

Os requisitos básicos para seu uso estão ligados a detalhes importantes, como: conhecimento técnico das particularidades das marcas disponíveis no Brasil (diluição, protocolo, armazenamento, composição molecular etc.), correto diagnóstico e o conhecimento em anatomia descritiva e topográfica.

Dessa forma, a aplicação de TBA é uma boa alternativa para melhorar alguns aspectos da estética facial; após a reabilitação oral, quando houver necessidade de harmonizar a face e a dinâmica labial com o novo sorriso; e para controlar a força dos músculos da mastigação, no transoperatório de pacientes. Para evitar problemas, o cirurgião-dentista deve se atentar às contraindicações previstas na bula (gravidez, lactação, algumas doenças neuromusculares, uso de aminoglicosídeos, alergia conhecida a algum excipiente ou à TBA etc).

Ferrão Jr. esclarece que as complicações são raras exceções, pois dificilmente a toxina botulínica bem aplicada gera problemas. “Geralmente, quando acontece, estão relacionadas a profissionais sem preparo”.

Luposeli destaca que normalmente as complicações são um efeito aquém do desejado, durabilidade aquém do esperado, vermelhidão local, dor nas aplicações e alteração indesejada da mímica facial. “Em alguns casos, as causas estão ligadas a três fatores: falta de alinhamento com as expectativas do paciente, casos mal eleitos e erros técnicos, como armazenamento, diluição, cálculo de dose, falta de conhecimento em anatomia funcional, anamnese incompleta e erro nas aplicações”.

Em sua prática clínica para fins estéticos, Luposelicostuma fazer uma sequência de fotografias e filmagens do paciente para captar toda a dinâmica muscular. Com isso em mãos, ele faz uma análise facial digital e discute todos os detalhes que incomodam o paciente, para alinhar o tratamento às suas expectativas. Então, procede-se com todas as aplicações em um único dia, para diminuir as chances de formação de anticorpos.

“É necessário fazer uma boa anamnese para levantar alguns pontos que podem impedir o uso imediato da TBA em âmbito odontológico, como gravidez, lactação e algumas doenças neuromusculares, como miastenia gravis, ELA, dentre outras”. Também são importantes os questionamentos sobre a profissão e a proximidade com datas especiais. Por exemplo: noivas que vão se casar em seguida não deveriam se submeter ao tratamento sem dar ciência ao termo de consentimento informado acerca das possíveis reações indesejadas.

Já os cuidados após as aplicações devem ser, sobretudo: evitar exposição direta ao sol, evitar exercícios físicos nas primeiras 24 ou 48 horas, além de não massagear a área tratada nas primeiras 24 horas. Luposeli frisa que não existem efeitos rebotes ou recidivas, o que existe são efeitos colaterais passageiros e de baixa relevância clínica. “Geralmente, os resultados melhores em estética duram em média quatro meses, podendo durar um pouco mais ou um pouco menos”, conclui.
 

Ácido hialurônico: o volume certo

O ácido hialurônico é uma glisocaminoglicana existente no organismo humano e um dos principais componentes da substância fundamental amorfa da matriz extracelular do nosso corpo. No processo humano de envelhecimento, ocorre a perda natural das estruturas de suporte faciais, reabsorção óssea, atrofia de gordura superficial e profunda do tecido conjuntivo (colágeno, elastina e ácido hialurônico) e dos músculos mímicos faciais. “Sendo assim, a falta do ácido hialurônico modifica e abala a estrutura da face e da boca, e uma das maneiras atuais de repor esses volumes atrofiados de gordura e tecidos profundos e superficiais é com a injeção de ácido hialurônico industrializado”, explica Marcelo Januzzi, professor de cursos de habilitação em Estética Facial na Odontologia.

Em Odontologia, o ácido hialurônico é muito empregado para fins estéticos e, normalmente, as aplicações estão relacionadas a preenchimento dos lábios, preenchimentos faciais profundos para reposição de volume e preenchimentos superficiais de rugas estáticas faciais. Sendo assim, esse gel é geralmente injetado em áreas que recuperam a comissura labial, como o sulco nasolabial e o sulco labial, e que rejuvenescem a face, como na maçã do rosto, no preenchimento de olheiras, no contorno mandibular e no mento. “A Odontologia Estética pode ser complementar à Odontologia tradicional. Por exemplo, a aplicação de ácido hialurônico no mento ajuda na projeção do queixo do paciente classe II”, considera Daniel Machado, cirurgião-dentista e vice-presidente da Academia Brasileira de Estética Orofacial.

Segundo Machado, o ácido hialurônico também apresenta um uso funcional: “Ele pode ser uma alternativa para o preenchimento de pequenos gaps em papilas gengivais de pacientes que passaram por tratamentos de implantes e lentes de contato. Assim, esse produto corrige a papila que possui pouco volume”, diz.

No entanto, vale lembrar que o procedimento é contraindicado em pacientes que relatam algum tipo de sensibilidade prévia ao produto, com condições sistêmicas descontroladas (como diabetes, hipertensão grave e patologias autoimunes ativas), com lesões ativas na pele e com quadros depressivos diagnosticados e em tratamento.

Segundo Januzzi, para que a aplicação seja realizada com segurança, é preciso ter um conhecimento profundo em anatomia facial, além de conhecimento e capacidade de diagnosticar o processo de envelhecimento e os déficits volumétricos, e ainda estudar os materiais disponíveis e as diferentes técnicas de injeção com agulhas e cânulas, profundas e superficiais. “O planejamento das técnicas de tratamento utilizando o ácido hialurônico está diretamente ligado ao reconhecimento do estágio do problema, ou seja, ao diagnóstico facial do nível e da localização da perda volumétrica facial”, explica.

No processo pré-operatório, é importante fazer uma anamnese criteriosa, expondo suas condições gerais e locais de saúde, e se já foram executados procedimentos prévios. O próximo passo é o exame clínico facial, com palpação das estruturas faciais para identificar o estado de perda volumétrica dos tecidos, para chegar ao diagnóstico diferencial da necessidade e da oportunidade para realizar o preenchimento facial. “Este é o momento de definir se é possível, por meio do uso do ácido hialurônico, obter o resultado esperado pelo paciente ou se as expectativas somente poderão ser alcançadas com outros tipos de procedimentos, como cirurgias, que devem ser encaminhadas para o cirurgião-plástico”, detalha Januzzi.

Os cuidados pós-operatórios variam conforme o procedimento executado, mas, normalmente, estão relacionados apenas ao controle do edema, a não utilização nos primeiros dias de cosméticos nos locais tratados e ao controle de possíveis áreas com equimoses.

De maneira geral, os tratamentos com ácido hialurônico são muito seguros – desde que seguidos os procedimentos de injeção, esterilização e higiene – e apresentam poucas complicações. No entanto, já houve relatos de edemas, equimoses e hematomas, além de infecções, dor, assimetrias, falta ou excesso de material, quebra de expectativa do paciente, necroses de pele por embolia ou compressão e amaurose por embolia.

O ácido hialurônico é reabsorvível. Os pacientes devem estar conscientes de que o produto precisa ser reaplicado entre seis e 12 meses, de acordo com as orientações profissionais. “É importante salientar que a maioria dos materiais relacionados à estética facial é reabsorvível, e realmente deve ser, já que é impossível parar o processo de envelhecimento”, adverte Januzzi, ao complementar que as taxas de sucesso dependem da boa indicação dos materiais, da técnica aplicada e do tempo de reabsorção.

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