Publicado em: 02/06/2017 às 11h01

Emergência na clínica odontológica: hipoglicemia

Eduardo Dias de Andrade e equipe analisam sinais físicos e sintomas de mais uma situação de emergência.

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Dando sequência à apresentação das situações de emergência na clínica odontológica, cujo principal sinal é a alteração ou perda da consciência, nesta edição será abordado o quadro de hipoglicemia, que representa aproximadamente 5% a 7% deste tipo de intercorrência1-3.

A hipoglicemia é um fenômeno que pode ocorrer em indivíduos diabéticos ou não diabéticos, caracterizada por níveis de glicose no sangue abaixo de 70 mg/dL. O problema central da hipoglicemia é o fornecimento inadequado de glicose ao cérebro, com prejuízo em suas funções, variando desde um discreto mal-estar até situações extremas, como a perda de consciência, crises convulsivas, estado de coma e morte4-5.
 

Etiologia, sinais físicos e sintomas

A causa mais frequente de hipoglicemia é a ingestão excessiva de bebidas alcoólicas, que dificultam a liberação de glicose pelo fígado. Também pode ocorrer de forma espontânea no estado de jejum, ou seja, quando a alimentação não fornece carboidratos em quantidade adequada. Da mesma forma, o esforço físico extenuante pode causar hipoglicemia, pois os músculos irão consumir grande quantidade de glicose sanguínea, sem tempo para que o organismo libere suas reservas. Nos indivíduos sadios, a hipoglicemia quase sempre é temporária5.

Indivíduos que fazem uso contínuo de medicamentos, como aspirina, anti-inflamatórios não esteroides, betabloqueadores não cardiosseletivos, entre outros, também são candidatos a apresentarem episódios de hipoglicemia5.

Nos diabéticos, a hipoglicemia é a complicação aguda mais frequente e temida, acometendo especialmente os do tipo I (insulinodependentes), em que a perda de consciência pode ocorrer minutos após uma dose excessiva de insulina (choque insulínico). Ela também pode se manifestar nos diabéticos do tipo II, tratados com hipoglicemiantes orais de longa duração, como as sulfonilureias, sendo que nesse caso os sintomas ocorrem de forma um pouco mais lenta6.

Os sinais e sintomas iniciais são produzidos pela adrenalina e pelo glucagon, hormônio regulatório que é acionado em resposta ao declínio repentino da glicose sanguínea. O paciente hipoglicêmico pode apresentar ansiedade, nervosismo, transpiração excessiva, calafrios, palidez, taquicardia, dilatação das pupilas, sensação de fome, salivação intensa, náuseas, vômito, borborigmo (“ronco” na barriga) e desconforto abdominal. A respiração e pressão arterial sanguínea estão normais, usualmente7-8.

Em um estágio mais avançado, a sintomatologia é decorrente da drástica redução de glicose no cérebro: atividade mental anormal, alteração no humor, depressão, choro, irritabilidade, cansaço, fraqueza, sonolência, tontura, olhar fixo, visão dupla ou embaçada, dificuldade de fala, falta de coordenação motora (às vezes confundido com estado de embriaguez), sensação de formigamento dos lábios e da língua, dor de cabeça, convulsão focal ou generalizada e estado de coma5-8.

Nem todas estas manifestações ocorrem em casos de hipoglicemia, e não há ordem cronológica no aparecimento dos sinais e sintomas. Manifestações específicas variam de acordo com a idade e severidade do quadro5.

A confirmação do diagnóstico de hipoglicemia pode ser obtida por meio de um glicosímetro, que permite a análise imediata da glicemia. Para tal, uma gota de sangue é obtida pela punção da polpa digital de um dos dedos das mãos, colocada em uma fita de teste e inserida no dispositivo, que calcula a glicemia em torno de 15 a 30 segundos. Níveis de glicose no sangue abaixo de 70 mg/dl indicam hipoglicemia8-10.
 

Prevenção da hipoglicemia aguda na clínica odontológica

Na consulta inicial, investigue se o paciente apresenta história prévia de algum episódio de hipoglicemia, mesmo não sendo diabético;

Oriente-o a não comparecer em jejum alimentar nas consultas;

No atendimento de pacientes diabéticos, procure obter o máximo de informações sobre o controle da doença: resultados do último exame de glicemia e da hemoglobina glicada*, medicação de uso contínuo e histórico de complicações recentes. Se for necessário, confirme estas informações com o médico que trata do paciente;

No dia do atendimento, certifique-se de que o paciente tomou a medicação (insulina e/ou hipoglicemiantes orais);

Nunca modifique a dosagem ou posologia da medicação, uma atribuição exclusiva dos médicos;

Preferencialmente, agende as consultas para o início do período da manhã, planejando um número maior de sessões de curta duração;

Nas sessões prolongadas de atendimento, faça um breve intervalo e ofereça uma ligeira refeição de digestão rápida (chás, sucos, bolacha etc.);

Discuta com o médico que trata do paciente sobre a necessidade de alteração na dieta alimentar e/ou eventual ajuste da dose da medicação hipoglicemiante, antes de procedimentos cirúrgicos que podem limitar a função mastigatória no período pós-operatório;

Frente a pacientes muito ansiosos, considere um protocolo de sedação mínima por meio do uso de benzodiazepínicos via oral ou pela inalação da mistura de óxido nitroso/oxigênio, se for habilitado;

Fique atento aos sinais e sintomas da hipoglicemia, que geralmente acontecem rapidamente;

Por precaução, mantenha uma solução açucarada à disposição nas sessões de atendimento de pacientes diabéticos.

*Hemoglobina glicada ou glicosilada (Hb A1C): a hemoglobina das hemácias, de forma lenta e irreversível, absorve a glicose na mesma proporção em que se encontra na corrente sanguínea, formando a hemoglobina glicada. Este exame, a partir da data da sua avaliação, dá a média das glicemias no período dos últimos 60 a 90 dias (tempo de meia-vida das hemácias), fornecendo, portanto, informações sobre o controle metabólico de longo prazo8-9. Fazendo uma analogia, a glicemia em jejum é uma fotografia do momento exato no qual se obteve a amostra de sangue. A hemoglobina glicada seria como um filme de várias fotografias passadas.

 

Tratamento da hipoglicemia aguda na clínica odontológica

A escolha do protocolo de pronto atendimento do quadro de hipoglicemia aguda na clínica odontológica vai depender do estado de consciência do paciente5-8.
 

Paciente consciente e responsivo

1. Se o paciente apresentar um comportamento anormal (como se estivesse embriagado, mas sem odor de álcool na respiração), interrompa imediatamente o atendimento e remova todo o material da boca;

2. Coloque-o na posição sentada ou semi-inclinada;

3. Ofereça de 15 g a 20 g de carboidratos de absorção rápida, como açúcar (uma colher das de sopa dissolvida em água), 200 ml de refrigerante comum (não diet), um copo de suco de laranja integral ou uma colher das de sopa de mel, até os sintomas desaparecerem;

4. Se dispuser de um glicosímetro no consultório, avalie a glicemia capilar após 15 minutos da ingestão do carboidrato. Caso a hipoglicemia se mantenha, o procedimento deve ser repetido;

5. Observe o paciente por 30 minutos. Corrigido o quadro, oriente-o a ingerir algum alimento que contenha carboidrato de absorção mais lenta, como pão, bolacha etc.

6. Antes de dispensá-lo, na companhia de um adulto, referenciar para avaliação médica. O paciente não deverá dirigir veículos;

7. Junto ao médico, investigue as causas da hipoglicemia para prevenir sua recorrência em outras sessões de atendimento.


Paciente inconsciente (não responde a estímulos físicos ou verbais)

1. Solicite um serviço móvel de urgência;

2. Mantenha-o deitado de costas, com os pés elevados;

3. Libere as vias aéreas e avalie a respiração e o pulso;

4. Em uma crise hipoglicêmica acompanhada de inconsciência, não dê comida ou bebida pela boca. No máximo, com cuidado para não obstruir as vias aéreas, passe um pouco de açúcar nas gengivas da vítima ou coloque o conteúdo de um sachê de açúcar líquido instantâneo (Gli Instan) entre o lábio e os dentes anteriores inferiores*;

5. Em caso de crise hipoglicêmica acompanhada de convulsão, coloque a vítima deitada de lado (preferencialmente o lado esquerdo), para evitar aspiração do conteúdo gástrico em caso de regurgitação. Proteja a cabeça contra superfícies ou objetos contundentes. Enquanto aguarda o socorro, monitore a respiração e o pulso;

6. Ao chegar o socorro, referencie para avaliação médica outras medidas de suporte;

7. Junto ao médico, investigue as causas da hipoglicemia para prevenir sua recorrência em outras sessões de atendimento.

*Obs.: em caso de hipoglicemia severa, estas medidas podem não surtir efeito. Se for habilitado, aplique uma ampola de Glucagon 1 mg, via intramuscular ou subcutânea (hormônio que estimula o fígado a liberar glicose armazenada na corrente sanguínea). Como alternativa ao Glucagon, aplique uma ampola com 10 ml de uma solução de glicose a 25%, via IV, em injeção lenta.


REFERÊNCIAS

1. Malamed SF. Medical emergencies in the dental office. 6a ed. St. Louis: Mosby, 2007.

2. Arsati F, Montalli VA, Flório FM, Ramacciato JC, Cunha FL, Cecanho R et al. Brazilian dentists’ attitudes about medical emergencies during dental treatment. Journal of Dental Education 2010;74(6):661-6.

3. Girdler NM, Smith DG. Prevalence of emergency events in British dental practice and emergency management skills of British dentists. Resuscitation 1999;41(2):159-67.

4. Vernillo AT. Diabetes mellitus: Relevance to dental treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91(3):263-70.

5. Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em odontologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011.

6. Golla K, Epstein JB, Rada RE, Sanai R, Messieha Z, Cabay RJ. Diabetes mellitus: an updated overview of medical management and dental implications. Gen Dent 2004;52(6):529-35.

7. Miley DD, Terezhalmy GT. The patient with diabetes mellitus: etiology, epidemiology, principles of medical management, oral disease burden, and principles of dental management. Quintessence Int 2005;36(10):779-95.

8. Sociedade Brasileira de Diabetes. Hipoglicemia. Brasil: Sociedade Brasileira de Diabetes [On-line]. Disponível em <http://www.diabetes.org.br/publico/diabetes/hipoglicemia>. Acesso em 10-4-2017.

9. Costa AA, Almeida Neto JS. Manual de Diabetes 3a ed. São Paulo: Sarvier, 1998.

10. Bergman SA. Perioperative management of the diabetic patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(6):731-7.
 

Nota dos autores: os médicos geralmente orientam os pacientes diabéticos a portarem consigo uma ampola de Glucagon 1 mg. É sugerido que os dentistas também incluam uma ampola de Glucagon 1 mg e outra de glicose a 25% (10 ml) no seu kit de emergência.

 

Coordenação:


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 



Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).



 

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