Publicado em: 02/06/2017 às 11h25

Titânio versus zircônia: uma comparação inevitável

O que mostram as primeiras pesquisas feitas com o implante de zircônia? Os implantes cerâmicos vieram para ficar?

  • Imprimir
  • Indique a um amigo

 

Por Paulo Henrique O. Rossetti
 
Por que mexer no time que está ganhando? Essa é uma pergunta que nos fazemos todos os dias. Mas, será que o time ganha porque ele se “mexe” antes de cada partida? Ter estrelas no seu time é garantia de sucesso?
 
Por muito tempo, o óxido de titânio tem sido a estrela no palco da Osseointegração. É fato: sua “ascensão” se deve à escolha do material e, principalmente, pela forma rigorosa como foi investigado nos animais e nos seres humanos.
 
Porém, não se faz um time de sucesso com uma estrela só. Além disso, estrelas não surgem da noite para o dia. Pense em quantas horas de estúdio são necessárias para gravar um grande disco de qualquer gênero musical, ou quantas horas são necessárias para um grande esportista chegar ao pódio em uma Olimpíada. Nesta edição, encaramos o desafio de falar sobre os implantes de zircônia – quem sabe, a próxima estrela da Osseointegração.
 
 
Semelhanças entre titânio e zircônia
 
O implante de óxido de titânio é cinza, e o implante de óxido de zircônio é branco (opaco) – e isso você já sabe. Então, no caso de uma recessão gengival, o paciente vai notar menos o de zircônia. Além disso, titânio e zircônia são altamente biocompatíveis, e o titânio raramente provoca reações alérgicas. Em relação à zircônia, ainda não temos notícias – e essas características você também já conhece. Indo além do óbvio, na tabela periódica, o titânio é 22 e o zircônio é 40 – então, o primeiro está no andar de cima enquanto o segundo está no andar de baixo. O titânio tem menos massa do que o zircônio, e ambos estão alinhados na mesma coluna (metais de transição). Já na escala de dureza (que vai de 0 a 10), o titânio é 4 e o zircônio é 5. Na densidade, o titânio é 4,5 g/cm3, e o zircônio é 6,5 g/cm3 – o que significa que há mais massa (2 g) por cm3 em zircônio, embora ambos sejam extremamente leves.
 
 
As afinidades continuam...
 
Na cavidade oral, saber até que ponto um material aguenta esforço é tão fundamental quanto beber água para manter o bom funcionamento dos rins. Tradicionalmente, os testes mecânicos são realizados para estudar os valores e a natureza das falhas, aperfeiçoando ou descartando os desenvolvimentos.
 
Nesta análise, existe uma propriedade conhecida como tenacidade à fratura, ou seja, o quanto o material já com uma fenda (trinca) resistiria até fraturar. Em outras palavras, o quanto ele ainda aguenta antes da trinca se propagar e inutilizá-lo por completo. Esta propriedade se torna importante por dois motivos:
 
1) é influenciada pela fadiga e corrosão; e 2) os valores de tenacidade à fratura dos óxidos de titânio e zircônio são muito diferentes.
 
Embora sejam óxidos metálicos, a zircônia (o famoso aço cerâmico) ainda é uma cerâmica, ou seja, é frágil. Para ilustrar, basta imaginar duas barras (uma de titânio e uma de zircônio) recebendo a mesma força. Ao olhar o indicador digital, verifica-se que a barra de titânio dobra antes de fraturar e a barra de zircônio simplesmente quebra, não ocorrendo dobramento. E isso pode acontecer na cavidade oral.
 
Tendo em vista esses aspectos, ainda restam algumas perguntas:
 

- Do ponto de vista metodológico, vale comparar titânio com zircônia?

- Com base no teste de força até fratura, o implante de titânio colocaria menos estresse na crista óssea peri-implantar porque dobra antes de fraturar?

- O implante de zircônia estaria mais propenso à fratura do que o implante de titânio? Isto vale mesmo em uma área onde a força é mais leve?

- É melhor fazer o implante de titânio corpo único ou duas peças?

- Se for duas peças, o parafuso que prende o pilar ao implante deveria ser de titânio ou zircônia? A diferença de dureza entre os materiais vai fazer com que pedaços da zircônia se desprendam, gerando trinca, fratura etc.?

- Deveriam adotar “uma nova taxa de sobrevivência” para os implantes de zircônia?

- Implantes cerâmicos deveriam receber coroas de polímeros, compósitos ou apenas materiais cerâmicos? 

- A cimentação adesiva é mandatória nas restaurações sobre implantes de zircônia?

E a pergunta mais recente, se quisermos superar as diferenças: como tornar o desempenho do óxido de zircônio semelhante ao óxido de titânio na cavidade oral? Por enquanto, ninguém tem esta resposta.

 
 
Estudos clínicos selecionados
 
Pirker e Kocher (2009) testaram dois desenhos de implantes Y-TZP “batidos” em posição. O primeiro falhou completamente (perda total de osseointegração, n=6 pacientes), com os implantes perdidos até dois meses depois. No segundo desenho, a taxa de sucesso foi de 92% (n=12 pacientes), sendo que os implantes foram colocados em alvéolos de extração e foi realizada uma tentativa de escanear a raiz, criando um análogo de zircônia no formato de incisivo central ou pré-molar. Todos os sítios com perdas se mostraram saudáveis (sem inflamação tecidual), confirmando a biocompatibilidade do material. O tempo de acompanhamento no segundo desenho foi de apenas 15 meses. A explicação para a redução na taxa de falhas foi a mudança na região cervical do implante (diâmetro menor), com a criação de macrorretenções após o jateamento, melhorando sua estabilidade primária.
 
Em 2010, Canizzaro et al publicaram um estudo randomizado no qual os implantes de zircônia de peça única (Z Look 3, Z-system, superfície rugosa), acima dos 35 Ncm de torque de assentamento, foram testados com e sem carregamento oclusal. Eles também foram colocados em sítios de extração, e as coroas provisórias acrílicas foram substituídas por coroas definitivas cerâmicas depois de quatro a cinco meses. Quatro em dez dos implantes imediatos falharam (40%), comparados apenas a um entre 30 implantes tardios (3%). Um ano depois, a diferença entre as perdas ósseas não foi significativa (0,9 mm x 0,7 mm).
 
Oliva, Oliva e Oliva (2010) publicaram o acompanhamento longitudinal dos implantes do sistema CeraRoot (três tipos de superfícies, cinco anos de acompanhamento), que eram feitos de TZ-3YSB-E: 831 implantes em 378 pacientes, colocados nas regiões anteriores e posteriores. Coroas cerâmicas definitivas foram instaladas quatro meses depois nos casos sem modificação, e oito meses depois em situações de enxerto (n=47) e/ou levantamento da membrana do seio maxilar (n=162). No total, 38 implantes falharam antes do primeiro ano, e quatro entre o primeiro e o segundo ano. Os implantes falharam mais nas regiões posteriores de maxila (n=16) e mandíbula (n=17). Um fato interessante neste trabalho é a bula extensamente detalhada do produto, com indicações de uso antes, durante e depois de sua instalação.
 
Kohal et al (2012) demonstraram o uso dos implantes unitários de zircônia (Y-TZP, ZiUnite, Nobel Biocare) em 65 pacientes, onde três implantes foram perdidos antes da reconstrução protética. Depois de um ano, a taxa de sobrevivência foi de 95,4%, sendo que sete implantes ganharam osso, 19 perderam mais de 2 mm, e oito implantes perderam mais de 3 mm de osso.
 
Na segunda parte deste estudo, Kohal et al (2013) publicaram os dados destes implantes sobre próteses parciais fixas de três elementos, somando 56 implantes (12 na maxila e 44 na mandíbula) colocados em 28 pacientes. Depois de um ano, apenas um implante foi perdido (sobrevivência = 98,2%). Novamente, a perda óssea foi um ponto de destaque: dois pacientes ganharam osso, nove pacientes perderam mais de 2 mm e três pacientes perderam mais de 3 mm.
 
Payer et al (2013) testaram o sistema peça única whiteSKY (Bredent) por 24 meses em função, colocando 20 implantes em todas as áreas das arcadas e coroas de dissilicato de lítio. Um implante foi perdido após quatro meses em função, e a perda óssea ficou em 1,01 mm no primeiro ano e 1,29 mm aos dois anos.
 
Payer et al (2015) testaram 16 implantes de zircônia (Y-SZ) com duas peças (Ziterion vario z) contra 15 implantes de titânio (Ziterion vario t) usando um modelo de randomização, todos com torque mínimo de 30 Ncm. Após seis meses na maxila e quatro meses na mandíbula, os pilares cerâmicos foram cimentados nos implantes de zircônia e receberam restaurações cerâmicas. Um implante de zircônia (segundo molar inferior) foi perdido após oito meses em função e, depois de dois anos, as perdas ósseas foram semelhantes (1,43 vario t versus 1,48 vario z).
 
Cionca et al (2015) investigaram o desempenho clínico dos implantes de zircônia com duas peças tenacificados com alumina (Ziramax T, Metoxit), sendo que 49 implantes foram colocados em 32 pacientes parcialmente edêntulos. Os pilares foram cimentados adesivamente aos implantes e receberam coroas cerâmicas em dissilicato de lítio. Os casos foram acompanhados durante um ano e meio. A taxa de sucesso foi de 87%, e todas as falhas foram consideradas assépticas. Nenhum implante foi perdido depois do primeiro ano.
 
Roehling et al (2016) avaliaram a primeira geração do sistema Z-look 3 durante um a sete anos, em que 71 pacientes receberam 161 implantes. No total, 36 implantes foram perdidos precocemente (n=14), tardiamente (n=4) ou por fratura (n=18), o que resultou em uma taxa de sobrevivência geral de 77,3%.
 
Spies et al (2016) mostraram os resultados para o sistema Ziraldent FR1 (Metoxit), com 27 unidades de zircônia testadas recebendo coroas provisórias imediatas, com pelo menos 30 Ncm de torque de inserção preconizados. As coroas defi nitivas foram de dissilicato de lítio. Três unidades foram perdidas durante um período de quatro meses de cicatrização, e a taxa de sobrevivência após um ano foi de 88,9%. Somente dois implantes perderam mais de 2 mm de osso, e nenhum dos implantes perdeu mais do que 3 mm.
 
 
Transição à vista?
 
No século 21, as melhores bolas de cristal já se mostraram falhas. Foi assim quando disseram ao Steve Jobs que seria impossível criar um computador de bolso. Foi assim também quando disseram a Pierre Omidyar, criador da megaempresa de comércio eletrônico E-bay, que este modelo de comércio nunca teria êxito. Então, você olha o noticiário e descobre que o milionário Elon Musk está criando um carro elétrico comercialmente viável ao mesmo tempo em que constrói um foguete particular de baixo custo para colonizar o planeta Marte. De repente, nossos dilemas na Implantodontia parecem pequenos diante de um mundo que se transforma tão rápido.
 
Isso significa que os implantes de zircônia devem substituir o titânio? Não necessariamente. Mas, tudo indica que os materiais cerâmicos devem ganhar um número significativo de adeptos nos próximos anos. E, antes que você questione nossa bola de cristal, é bom avisar: essa previsão não é nossa, mas sim das indústrias do setor. Muitos fabricantes de implantes acabaram de lançar sua própria linha de implantes cerâmicos. Outros já avisaram que devem fazer o mesmo nos próximos meses. Então, prepare-se porque essa discussão está só começando.
 
Seja em titânio, em zircônia ou em outro material qualquer, esperamos que nossos próximos implantes sejam ainda mais seguros e eficientes. Afinal, imagine só um paciente voltando de Marte para a Terra só para retratar aquele implante que falhou.

 

REFERÊNCIAS

1. Pirker W, Kocher A. Immediate, non-submerged, root-analogue zirconia implants placed into single-rooted extraction sockets: 2-year follow-up of a clinical study. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:1127-32.

2. Canizzaro G, Torchio C, Felice P, Leone M, Esposito M. Immediate occlusal versus non-occlusal loading of single zirconia implants. A multicentre pragmatic randomised clinical trial. Eur J Oral Implantol 2010;3(2):111-20.

3. Oliva J, Oliva, X, Oliva JD. Five-year success rate of 831 consecutively placed zirconia dental implants in humans: a comparison of three different rough surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:336-44.

4. Kohal RJ, Knauf M, Larsson B, Sahlin H, Butz F. One-piece zirconia oral implants: one-year results from a prospective cohort study. 1. Single tooth replacement. J Clin Periodontol 2012;39:590-7.

5. Kohal RJ, Patzelt SBM, Butz F, Sahlin H. One-piece zirconia oral implants: one-year results from a prospective case series. 2. Three-unit fixed dental Prosthesis (FDP) reconstruction. J Clin Periodontol 2013;40:553-62.

6. Payer M, Arnetzl V, Kirmeier R, Koller M, Arnetzl G, Jakse N. Immediate provisional restoration of single-piece zirconia implants: a prospective case sires – results after 24 months of clinical function. Clin Oral Implants Res 2013;24:569-75.

7. Payer M, Heschi A, Koller M, Arnetzl G, Lorenzoni M, Jakse N. All-ceramic restoration of zirconia two-piece implants – a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2015;26:371-6.

8. Cionca N, Muller N, Monbelli A. Two-piece zirconia implants supporting all-ceramic crowns: a prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2015;26:413-8.

9. Roehling S, Woelfler H, Hicklin S, Kniha H, Gahlert M. A retrospective clinical study with regard to survival and success rates of zirconia implants up to and after 7 years of loading. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18(3):545-58.

10. Spies BC, Sperlich M, Fleiner J, Stampf S, Kohal RJ. Alumina reinforced zirconia implants: 1-year results from a prospective cohort investigation. Clin Oral Implants Res 2016;27:481-90.

  • Imprimir
  • Indique a um amigo