Publicado em: 14/08/2017 às 16h35

Aumento ósseo vertical: não é tão fácil quanto parece

Jamil Shibli mostra que os aumentos verticais sempre se apresentam como procedimentos desafiadores nas regenerações ósseas.

  • Imprimir
  • Indique a um amigo
Os procedimentos regenerativos em Implantodontia são, quase sempre, muito bem executados pelos profissionais que militam na área. Isso se deve ao avanço científico e técnico de procedimentos, instrumentais e materiais. Entretanto, dentro das regenerações ósseas, os aumentos verticais sempre se apresentam mais desafiadores. Muitas destas dificuldades são inerentes ao defeito em si, enquanto outras são decorrentes das complicações pós-cirúrgicas, também oriundas destas características.
 
Os aumentos horizontais não são mais fáceis, mas sim menos complicados, o que no ponto de vista técnico faz muita diferença para os pacientes e para os profissionais. Já nos aumentos verticais, alguns quesitos devem ser avaliados:
 
- Extensão do defeito: parece simples, mas, quanto maior a dimensão do defeito vertical, maior será o número de intervenções cirúrgicas. A tendência de tentar preencher o defeito em apenas uma intervenção é grande, pois reduz a morbidade e o tempo clínico de tratamento. Os aumentos verticais são tão dependentes da vascularização do leito receptor quanto da disponibilidade de cobertura do tecido mole. A vascularização pode ser oriunda do periósteo em si, mas o grande potencial osteogênico e osteoindutor vem do leito receptor. Portanto, de modo prático e mais previsível, defeitos verticais maiores do que 5 mm devem ser tratados em duas etapas, uma vez que a vascularização do leito receptor não atingirá em sua plenitude a porção mais coronária do enxerto. Outro ponto importante é a associação de enxerto autógeno ou algum biomaterial osteoindutor (neste caso, a proteína recombinante humana 2 ou rhBMP-2) para incrementar o potencial osteoindutor. Em suma, um defeito vertical de 10 mm ou 1 cm deverá ser tratado em duas etapas, podendo, na segunda, associar a inserção do implante concomitante à inserção de mais biomaterial (Figuras 1 e 2).
 
Figuras 1 – A. Aumento vertical da mandíbula posterior utilizando osteotomia com interposição de enxerto ósseo autógeno oriundo da região ascendente da linha oblíqua externa. B. Aspecto seis meses após o procedimento.
 
Figuras 2 – A. Defeito vertical em mandíbula anterior. B. Utilização de distrator vertical para ganho de 6 mm. C. Aspecto após sete meses do procedimento.

 

- Localização do defeito: defeitos maxilares são sempre menos complicados quando comparados aos defeitos mandibulares. Diferenças na corticalização do leito receptor, assim como a disponibilidade de tecido mole, são cruciais para a exequibilidade e êxito do procedimento. Perfuração ou decorticalização do leito receptor aumentam a disponibilidade de tecido sanguíneo e facilitam a posterior vascularização do enxerto. Já a liberação dos tecidos moles, seja pelo deslocamento coronário ou pela liberação do periósteo, requer especial atenção para evitar dilacerações e perfurações neste retalho – fato que, caso ocorra, invariavelmente levará ao aumento de risco de fracasso. Finalmente, na mandíbula temos estruturas nobres, como a emergência do forâmen mentual e o próprio canal mandibular (Figuras 3).
 
Figuras 3 – A. Reconstrução tridimensional de maxila posterior evidenciando um importante defeito ósseo. B. Após delineamento digital do futuro enxerto sintético. C. Aspecto inicial. D. Aspecto após quatro meses. Note, no detalhe, imagem da inserção do enxerto construído após fresagem do bloco de biomaterial.

 

- Tipo de material de enxerto: existe uma gama muito grande de diferentes biomateriais de enxerto, como autógenos, sintéticos, heterógenos, fatores de crescimento e homógenos, sendo este último o menos indicado para tais procedimentos. Cumpre salientar aqui que o material homógeno disponível no Brasil é o osso fresco congelado, com comportamento totalmente diferente do DFDBA e do FDBA, que não têm sua utilização liberada pela legislação brasileira. Voltando ao assunto, os enxertos autógenos são ainda o padrão-ouro, uma vez que aumentam o potencial de osteogênese e osteoindução do enxerto, não esquecendo ainda do aumento da morbidade do paciente. Obviamente, não há ganho sem dor (no caso, para o paciente), mas essa mistura de autógeno com outro biomaterial não é recente, data da década de 1990 – embora a proporção fosse de 80:20, sendo 80% de autógeno, e passou para 50% no final do século 20. Cada biomaterial possui característica, manutenção e reabsorção/remodelação pertinente a seu grupo (hidroxiapatitas, bifásicos e heterógenos).
 
- Membranas e barreiras: assim como os biomateriais, as membranas (reabsorvíveis ou não) representam um importante auxílio na manutenção do arcabouço formado pelo conjunto do enxerto. Invariavelmente, elas devem ser fixas ao leito receptor por parafusos ou por suturas, para evitar o deslocamento de todo o conjunto. Membranas não reabsorvíveis têm facilidade de fixação e de exposição ao meio bucal antes do tempo necessário de maturação do enxerto, algo em torno de cinco a sete meses. Não podemos confundir proteção do coágulo e da loja cirúrgica (na qual a membrana permanece exposta ao meio bucal intencionalmente) com a inserção submersa, na qual o retalho cobre totalmente o perímetro da membrana – que deve se estender de 3-4 mm da borda do defeito e se afastar de 1,5-2 mm de dentes vizinhos e outros implantes já existentes.
 
Para aumento da espessura das membranas reabsorvíveis, utiliza-se mais de uma unidade, o que facilita sua imobilização. Já as telas e placas de titânio servem como arcabouço dos enxertos e devem ser, preferencialmente, recobertas com “membranas” de fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF). Finalmente, menos é mais: as membranas não reabsorvíveis e as telas de titânio não devem ser muito grandes e extensas, pois isso dificultará a vascularização do enxerto pelo periósteo e pode resultar na exposição precoce destas membranas e barreiras, levando à redução do ganho ósseo ou, no pior cenário, à perda de todo o procedimento (Figuras 4).
 
Figuras 4 – A. Perda óssea vertical. B. Instalação de tela de titânio sobre os implantes e o biomaterial associado à PRF. C. Ganho ósseo parcial após sete meses. Houve exposição da tela após quatro meses do procedimento.

 

- Coaptação de bordos: fator primordial para o melhor prognóstico da regeneração. Suturas com fio de nylon, polipropileno e teflon são mais indicadas nestas situações, uma vez que devem permanecer por, no mínimo, 14 dias. Embora não seja pretensioso, suturas que aproximem os bordos – conjuntivo com conjuntivo – são melhores quando comparadas às simples e interrompidas.
 
- Remoção de fatores externos ao procedimento: após o procedimento, próteses provisórias não devem ser instaladas sobre o rebordo, de preferência durante todo o período de cicatrização (5-7 meses). A confecção de próteses do tipo adesivas, na qual a provisória é dentossuportada, ou a utilização de aparatologia ortodôntica (prender o provisório aos braquetes) certamente trarão conforto e tranquilidade ao profissional e ao paciente. A utilização de controle químico durante os primeiros 21 dias é fundamental: digluconatos de clorexidina e compostos com concentrações de perborato de sódio e da enzima glicose oxidase evitam processos infecciosos pós-operatórios.
 
Embora tais pontos sejam notórios a todos os profissionais, um completo e rigoroso checklist sempre ajuda a evitar os principais problemas com os aumentos verticais, como falha na cicatrização, formação óssea inadequada, processos infecciosos e, finalmente, a perda de todo o procedimento. Pense nisso no seu próximo procedimento de aumento vertical.

 

 

Jamil A. Shibli

Professor titular do Programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente do Depto. de Cirurgia e Traumatologia BMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr-Unesp.

 

  • Imprimir
  • Indique a um amigo