Publicado em: 14/08/2017 às 16h36

Superdosagem das soluções anestésicas locais

Eduardo Dias de Andrade explica as principais medidas para evitar as reações adversas com sais anestésicos ou vasoconstritores.

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O desenvolvimento dos anestésicos locais pode ser considerado um dos avanços mais importantes da Odontologia no século passado. Os agentes atualmente disponíveis para uso odontológico são extremamente eficazes e seguros, atendendo à maioria das característicasde um anestésico local ideal. Podem ser administrados com irritação mínima dos tecidos e com baixísima probabilidade de induzir reações alérgicas1.
 
Mesmo assim, as reações adversas podem ocorrer de forma eventual, tendo como principal causa a sobredose do sal anestésico ou do agente vasoconstritor, reações estas que se manifestam em decorrência dos elevados níveis plasmáticos alcançados por tais substâncias, especialmente quando administradas a pacientes sujeitos a determinadas condições fisiológicas ou portadores de alterações sistêmicas2.
 
Dependendo de fatores relacionados ao paciente e/ou à solução anestésica local empregada, as reações de superdosagem geralmente apresentam risco clínico de grau leve a moderado. Mais raramente, podem evoluir para situações extremamente graves, incluindo casos de mortalidade3-4.
 
A superdosagem pode ser absoluta ou relativa. No primeiro caso, pelo volume excessivo de solução anestésica local injetada (número de tubetes); na superdosagem relativa, pela injeção intravascular acidental ou injeção muito rápida da solução, mesmo quando são empregadas doses seguras2
 
Prevenção
 
A seguir, são enumeradas as principais medidas para evitar as reações adversas oriundas da superdosagem dos sais anestésicos ou vasoconstritores2:
 
1. Antes de anestesiar, faça uma anamnese criteriosa para estabelecer o perfil do paciente, dando maior atenção a crianças, gestantes, idosos e pacientes portadores de problemas sistêmicos, em especial as doenças do sistema cardiovascular;
 
2. Avalie o pulso e a pressão arterial sanguínea antes de empregar qualquer técnica anestésica local;
 
3. Sempre que for possível, opte por soluções anestésicas com vasoconstritor, que diminui a velocidade de absorção do anestésico e aumenta a duração da anestesia. Isto diminui a necessidade de novas injeções da solução anestésica e, consequentemente, a ocorrência de toxicidade;
 
4. Nos bloqueios regionais, faça aspiração prévia à injeção da solução;
 
5. É imperativo que a injeção de uma solução anestésica local seja feita de forma lenta, na razão de 1 ml/minuto. Ou seja, para cada tubete anestésico (com 1,8 ml), o tempo de administração deve ser próximo de dois minutos;
 
6. Empregue a técnica anestésica adequada ao procedimento e à anatomia do paciente, evitando as injeções repetidas;
 
7. Empregue doses seguras: o conhecimento das doses máximas e a forma de calcular o volume dos anestésicos locais a serem administrados são imprescindíveis para qualquer paciente, principalmente quando se trata de gestantes, crianças e indivíduos com baixo peso corporal5.
 
Em indivíduos com bom estado de saúde geral (ASA I), o fator limitante para a dose máxima é o sal anestésico, e não o vasoconstritor. Portanto, para estes pacientes, o cálculo da dose máxima pode ser feito simplesmente em relação ao tipo de anestésico6. A Tabela 1 traz as doses máximas dos anestésicos locais recomendadas pelo Conselho de Terapêutica Dental da American Dental Association (ADA)7.
 
Nos Estados Unidos, o Food and Drug Administration (FDA) aprova doses máximas maiores do que as contidas na Tabela 1, que agora foram adotadas por Malamed na sexta edição de seu livro Manual de anestesia local8. Entretanto, deve-se considerar que o atendimento odontológico é feito em nível ambulatorial e, no Brasil, normalmente o cirurgião-dentista não dispõe do equipamento básico e de suporte técnico para atender as intercorrências associadas às reações graves de toxicidade. Também não se pode esquecer que as doses máximas de anestésicos locais são calculadas para a maioria da população, sendo que indivíduos mais sensíveis podem apresentar sinais e sintomas de superdosagem, mesmo com doses inferiores às máximas. Esta é a justificativa para continuarmos preconizando e recomendando o uso de doses máximas mais conservadoras.
 
TABELA 1 – DOSES MÁXIMAS PARA OS ANESTÉSICOS LOCAIS ATUALMENTE DISPONÍVEIS NO BRASIL (FONTE: AMERICAN DENTAL ASSOCIATION7, COM ADAPTAÇÕES)
Notas dos autores: 1. Não há justificativa para o emprego de uma solução de lidocaína a 3%, uma vez que isto não irá trazer benefícios adicionais à qualidade da anestesia e aumentará o risco de toxicidade do anestésico; 2. Apesar da bupivacaína apresentar maior margem de segurança clínica, na prática não há necessidade de ultrapassar o volume equivalente ao contido em dois a três tubetes anestésicos; 3. Quando empregar dois anestésicos com doses máximas distintas, respeitar a menor destas doses. Ex.: para um paciente com 50 kg, a dose máxima de lidocaína por sessão é 220 mg, enquanto para a articaína é de 350 mg. Se o paciente já recebeu dois tubetes de lidocaína (72 mg), poderá receber ainda 278 mg de articaína (correspondente a 3,8 tubetes). Ver outro exemplo de cálculo no Quadro 2.
 
 
Como calcular o volume máximo da solução anestésica local
 
O volume máximo de uma solução anestésica local deve ser calculado em função de três parâmetros: a concentração do anestésico na solução, as doses máximas recomendadas e o peso corporal do paciente.
 
Quanto à concentração, uma solução a 2%, independentemente de qual seja o anestésico, contém 2 g do sal em 100 ml de solução, que significa 20 mg para cada ml da solução. Como no Brasil o volume contido nos tubetes anestésicos é de 1,8 ml, as soluções a 0,5%, 2%, 3% e 4% deverão conter, respectivamente, a quantidade de 9, 36, 54 e 72 mg do sal anestésico. Para exemplificar, o Quadro 1 traz o cálculo da dose máxima de lidocaína 2% para um adulto com 60 kg de peso corporal, assim como o número máximo de tubetes por sessão de atendimento. Tomando-se por base os cálculos deste exemplo e as doses máximas dos demais sais anestésicos (contidos na Tabela 1), pode-se facilmente calcular o volume máximo de cada solução para adultos saudáveis (ASA I).
 
QUADRO 1 – CÁLCULO DA DOSE MÁXIMA E NÚMERO DE TUBETES DE UMA SOLUÇÃO DE LIDOCAÍNA 2%, POR SESSÃO DE ATENDIMENTO, PARA ADULTOS CLASSIFICADOS COMO ASA I
*Atenção: no cálculo da dose máxima de lidocaína para um adulto com 100 kg, apesar da dose máxima atingir o valor de 440 mg, este paciente só poderá receber até 300 mg de lidocaína por sessão de atendimento, que é a dose máxima absoluta deste sal anestésico, presente em 8,3 tubetes.

 

No Quadro 2, são mostrados os cálculos da dose máxima quando são empregadas duas soluções anestésicas distintas em uma mesma sessão de atendimento, situação bastante comum na clínica odontológica e que pode gerar dúvidas ao profissional.
 
QUADRO 2 – CÁLCULO DA DOSE MÁXIMA E NÚMERO DE TUBETES EM PACIENTE CLASSIFICADO COMO ASA I, COM 50 KG DE MASSA CORPORAL, QUANDO SÃO UTILIZADAS DUAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS EM UMA MESMA SESSÃO DE ATENDIMENTO (CONSIDERANDO QUE O PACIENTE RECEBEU DOIS TUBETES DE UMA SOLUÇÃO DE PRILOCAÍNA 3% COM FELIPRESSINA 0,03 UI/ML E, NÃO TENDO SIDO EFICAZ, O CIRURGIÃO-DENTISTA RESOLVEU UTILIZAR SOLUÇÃO DE ARTICAÍNA 4% COM EPINEFRINA 1:100.000)

 

 
Sinais e sintomas da superdosagem
 
De maneira geral, quando ocorre uma reação de superdosagem, os sinais e sintomas apresentados pelo paciente permitem estabelecer qual substância a causou, ou seja, o sal anestésico ou o vasoconstritor.
 
 
Superdosagem do sal anestésico
 
Os principais sinais e sintomas de reações adversas estão relacionados com sua ação sobre o sistema nervoso central (SNC) e sistema cardiovascular (SCV), pois os anestésicos locais agem em todas as células do organismo que possuem membrana excitável2. Os efeitos dos sais anestésicos sobre tais sistemas dependem da sua concentração plasmática. Por exemplo, a lidocaína em pequenas concentrações (até 4,5 ug/ml) possui um efeito anticonvulsivante e antiarrítmico. Entre 4,5 e 7,5 ug/ml, provoca irritabilidade cortical e, em concentrações acima de 7,5 ug/ml, convulsões tônico-clônicas e depressão generalizada do SNC e do SCV2.
 
A ação dos sais anestésicos sobre o SNC pode ser dividida em duas etapas (reação bifásica). Na primeira, ocorrem: estimulação manifestada por ansiedade, inquietação, nervosismo, fala incessante e descontrolada, desorientação e confusão mental, vertigem, visão dupla, gosto metálico, tremores e convulsão. Na segunda etapa, ocorrem: depressão do SNC, caracterizada por sonolência, inconsciência e depressão respiratória. Nesta última, também podem ocorrer náuseas, vômitos, calafrios, presença de zumbidos e contração das pupilas (miose). Embora haja um número significativo de sinais e sintomas descritos para ambas as etapas, nem todos ocorrem em todos os pacientes. Em alguns casos são percebidos somente os sinais e sintomas de depressão, sem haver a etapa inicial de estimulação2.
 
No SCV, o anestésico local provoca depressão direta sobre o miocárdio e vasodilatação periférica generalizada. Os sinais e sintomas incluem bradicardia, arritmia cardíaca, hipotensão, colapso cardiovascular e parada cardíaca2.
 
 
Protocolo de atendimento na superdosagem do sal anestésico2
 
1. Interrompa o atendimento e remova todo o material da boca;
 
2. Tranquilize o paciente, dizendo: “tenha calma, eu vou ajudá-lo”;
 
3. Se estiver muito ansioso, coloque-o em uma posição confortável (cadeira semi-inclinada). Se houver diminuição da pressão arterial e frequência cardíaca, coloque-o deitado de costas (posição supina) com as pernas ligeiramente mais elevadas que a cabeça;
 
4. Administre oxigênio (5 a 6 l/min.);
 
5. Aguarde a recuperação. Se houve uma leve alteração da pressão arterial e do pulso, dispense-o com um acompanhante;
 
6. Em casos severos, de início muito rápido, solicite socorro médico de urgência e esteja preparado para instituir o suporte básico de vida e reanimação cardiopulmonar;
 
7. Se houver convulsão prolongada entre os episódios de contração muscular, quando a musculatura estiver relaxada, administre uma ampola de diazepam 10 mg IV em injeção lenta, se for habilitado para a técnica. Quando não for possível usar a via intravenosa, empregue a via intramuscular;
 
8. Enquanto aguarda o socorro médico, monitorize os sinais vitais.
 
 
Superdosagem do vasoconstritor
 
Os agentes vasoconstritores são associados aos sais anestésicos locais com dupla finalidade: aumentar a duração da anestesia e diminuir sua toxicidade. Essas duas condições ocorrem devido à constrição dos vasos sanguíneos no local da injeção, que promove o retardo da absorção do anestésico2.
 
Apesar das reações de superdosagem estarem mais associadas ao sal anestésico, os vasoconstritores incorporados às soluções anestésicas locais não estão desprovidos de reações adversas sistêmicas ao paciente, dependendo da dose ou via de administração2. Os vasoconstritores podem ser classificados em adrenérgicos e não adrenérgicos, como é o caso da felipressina. Dos adrenérgicos, o vasoconstritor mais utilizado no mundo é a epinefrina (ou adrenalina), seguida da norepinefrina (ou noradrenalina), corbadrina (ou levonordefrina) e fenilefrina2.
 
Como se sabe, a epinefrina provoca vasoconstrição ao estimular os receptores adrenérgicos alfa-1, localizados nas arteríolas. Também tem ação nos receptores beta-1 adrenérgicos, produzindo o aumento da frequência e da contratilidade cardíaca, além de vasodilatação periférica, esta pela interação com receptores beta-2 presentes nos vasos da musculatura esquelética2. Por isso, o uso de anestésicos locais que contêm vasoconstritores do grupo das aminas simpatomiméticas deve ser precedido por alguns cuidados, para evitar reações adversas a essas substâncias. O emprego de doses mínimas necessárias para uma anestesia adequada, aspiração prévia e injeção lenta da solução são regras imprescindíveis em todo ato de anestesia local2.
 
As reações de superdosagem à epinefrina e similares são geralmente transitórias e de curta duração, pois sua metabolização pelo organismo é muito rápida. Mesmo assim, os pacientes podem apresentar uma série de sinais e sintomas em função da concentração plasmática atingida, tais como: ansiedade, agitação, dor de cabeça pulsátil (em especial na região das têmporas), tremor e fraqueza, transpiração excessiva, elevação abrupta da pressão arterial, principalmente a sistólica, aumento da frequência cardíaca e possíveis arritmias cardíacas2.
 
 
Protocolo de atendimento na superdosagem dos vasoconstritores
 
1. Encerre o procedimento e remova todo material da boca;
 
2. Coloque o paciente sentado (para diminuir a pressão intracraniana e a sobrecarga cardíaca);
 
3. Tranquilize o paciente, dizendo: “tenha calma, eu vou ajudá-lo”;
 
4. Monitore os sinais vitais;
 
5. Administre oxigênio (5 a 6 l/min.);
 
6. Espere o paciente se recuperar. Esteja preparado para instituir o suporte básico de vida e reanimação cardiopulmonar;
 
7. Encaminhe-o para avaliação médica se as alterações da pressão arterial e do pulso foram significativas.
 
 
Considerações finais
 
Nas cirurgias mais complexas, que demandam maior duração, muitas vezes são empregados volumes da solução anestésica (número de tubetes) que ficam muito próximos das doses máximas recomendadas. Alguns, mais imprudentes, até chegam a ultrapassar estes limites.
 
Ao empregar grandes volumes da solução anestésica, deve-se considerar o tempo de eliminação dos sais anestésicos, que diferem entre si. Assim, a meia-vida plasmática (tempo gasto para que a concentração plasmática de um fármaco no organismo se reduza à metade) é de 90 minutos para a lidocaína e prilocaína, 1,9 horas para a mepivacaína e 2,7 horas para a bupivacaína8. A articaína, por sua vez, apresenta meia-vida plasmática em torno de 44 minutos, pois começa a ser metabolizada no plasma, ao contrário das demais amidas cuja metabolização é essencialmente hepática9. O tempo no qual ocorre a excreção completa do fármaco, geralmente, é equivalente a cinco vezes àquele da meia-vida plasmática. Outro fator importante a ser considerado é a produção de metabólitos ativos e potencialmente tóxicos, como ocorre com a lidocaína e seu metabólito, a xilidida.
 
Em resumo, caso o volume injetado da solução ocorra em um período de tempo suficiente para que aconteça a metabolização e excreção do anestésico, não é de esperar que se manifestem efeitos tóxicos indesejáveis.
 
 
Referências
 
1. Moore PA, Hersh EV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin North Am 2010;54(4):587-99.
 
2. Volpato MC, Ranali J. Reações à superdosagem das soluções anestésicas locais. In: Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em odontologia. 3a ed., São Paulo: Artes Médicas, 2011. p.131-7.
 
3. Malamed SF. Morbidity, mortality and local anesthesia. Primary Dental Care 1999;6(1):11-5.
 
4. Montan MF, Cogo K, Bergamaschi CC, Volpato MC, Andrade ED. Mortalidade relacionada ao uso de anestésicos locais em odontologia. RGO 2007;55(2):197-202.
 
5. Malamed S. What's new in local anesthesia? SAAD Dig 2009;25:4-14.
 
6. Volpato MC, Ranali J, Andrade ED. Anestesia local. In: Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia. 3a ed., São Paulo: Artes Médicas, 2011. p.30-42.
 
7. ADA Council on Scientific Affairs: ADA guide to dental therapeutics. 2th ed. Chicago: American Dental Association, 2000.
 
8. Malamed SF. Manual de anestesia local. 6a ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
 
9. Hersh EV, Giannakopoulos H, Levin LM, Secreto S, Moore PA, Peterson C et al. The pharmacokinetics and cardiovascular effects of high-dose articaine with 1:100,000 and 1:200,000 epinephrine. J Am Dent Assoc 2006;137(11):1562-71.

 

Coordenação:


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 



Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).

 

 

 

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