Publicado em: 06/10/2017 às 10h00

Emergências médicas: angina de peito e infarto agudo do miocárdio

Eduardo Dias de Andrade explica o procedimento para casos de dor torácica dentro da clínica odontológica.

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A dor torácica pode ser originada ou estar associada a diversas condições patológicas. (Imagem: Shutterstock)

 

A cardiopatia isquêmica ou doença arterial coronariana é um termo empregado para definir os estreitamentos das artérias coronárias, responsáveis por levar sangue rico em oxigênio para o coração. Tal estreitamento é causado pela formação de placas gordurosas (ateromas), que reduzem o diâmetro interno do vaso e propiciam a formação de coágulos (trombos), dificultando ou até mesmo impedindo a chegada de sangue ao coração.
 
Na hipótese de um paciente acusar dor torácica na clínica odontológica, o cirurgião-dentista provavelmente irá relacioná-la com o quadro de angina de peito ou com o infarto agudo do miocárdio, por se tratar de um sintoma característico destas alterações cardiovasculares. Entretanto, a dor torácica pode ser originada ou estar associada a outras condições patológicas, como a doença de refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, hérnia de hiato ou problemas musculoesqueléticos1-2. Da mesma forma, a anemia grave pode reduzir o fornecimento de oxigênio ao músculo cardíaco e propiciar um episódio de dor. A própria síndrome de hiperventilação, desencadeada pela ansiedade aguda, também deve ser lembrada ao se fazer o diagnóstico diferencial.
 
Aqui, será abordada apenas a dor torácica de origem cardíaca, pois as demais condições, na maioria das vezes, não são consideradas situações de emergência.
 
 
Dor torácica de origem cardíaca
 
Se um paciente está com dor no peito, ele avisará o dentista, portanto, o reconhecimento do problema não será difícil. Entretanto, para descrevê-la, é comum o uso de termos como “apertamento”, “esmagamento”, dor tipo “facada”, sensação de “queimadura” ou de “pressão” no tórax2.
 
A oferta de oxigênio para o músculo cardíaco depende da capacidade de transporte deste gás no sangue e do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. A diminuição temporária do aporte de sangue ao coração resulta em uma dor torácica característica abaixo do osso esterno, caracterizando o quadro de angina de peito (do latim angere = apertar e pectoris = peito).
 
A principal causa da angina do peito é a doença arterial coronariana, mas também pode ser decorrente de outros problemas cardiovasculares, como a estenose da válvula aórtica ou o espasmo arterial coronariano (contração súbita e transitória da camada muscular da artéria coronária)3. O estresse emocional, as temperaturas muito baixas, a alimentação excessiva, a ingestão de cafeína e o tabagismo também favorecem as crises de angina do peito4.
 
Ela pode ser estável, sendo precipitada pelo esforço físico. Nesse caso, a obstrução não é grande o suficiente para causar dor em repouso e dura poucos minutos após o exercício. Quando a angina de peito ocorre após mínimos esforços ou mesmo em repouso, é chamada de instável.
 
Agora, o grau de obstrução é mais expressivo, o bastante para que o fluxo sanguíneo para o coração seja inferior ao exigido em situações basais4. A crise dolorosa é, na maioria das vezes, aliviada pelo simples repouso e/ou pelo uso de drogas vasodilatadoras coronarianas (nitratos), via sublingual, sem complicações residuais3.
 
O infarto agudo do miocárdio (IAM), por sua vez, é um quadro resultante da deficiência grave do suprimento sanguíneo para uma região do miocárdio, por meio das artérias coronárias, o que resulta em morte celular (necrose)3. Quase sempre, a causa básica do problema é a formação de um coágulo intravascular que oclui uma artéria já parcialmente obstruída por placas de gordura. Os fatores de risco para o IAM são conhecidos na sua grande maioria como a forte história familiar de doença cardiovascular, hipertensão arterial, diabetes, obesidade, sedentarismo, tabagismo e níveis elevados de colesterol4.
 
Além do decréscimo significativo do fluxo sanguíneo pelas artérias coronárias, como ocorre nas tromboses, o aumento dos níveis de trabalho cardíaco sem um aumento correspondente da suplementação de oxigênio para o miocárdio, como é observado nas situações de estresse, pode predispor diretamente o IAM. As complicações clínicas mais observadas são as arritmias cardíacas, a insuficiência cardíaca ou até mesmo a parada cardiorrespiratória1.
 
 
Diagnóstico diferencial
 
Como a síndrome coronariana aguda (angina instável e infarto agudo do miocárdio) possui uma significativa morbidade e mortalidade, a abordagem inicial desses pacientes é sempre feita no sentido de confirmar ou não este diagnóstico. O diagnóstico clínico diferencial nem sempre é uma tarefa fácil, tomando por base apenas a observação de sinais e sintomas do paciente.
 
Uma consideração importante é a história do paciente, obtida na anamnese. Ele já experimentou dor torácica anginal? Se sim, é provável que o episódio atual seja angina de peito. No entanto, se este for o primeiro episódio de dor torácica do paciente, o dentista deve tratá-lo como se fosse um infarto agudo do miocárdio e tomar as medidas para transferi-lo o mais rápido possível para um hospital.
 
A Tabela 1 traz as principais características destas patologias, que poderão auxiliar o cirurgião-dentista a identificar a gravidade do caso e tomar as providências necessárias.
 
 

TABELA 1 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ANGINA DE PEITO E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO1-5 

*Nem todas as dores associadas ao IAM se propagam ou irradiam, e alguns pacientes apresentam dor atípica ao experimentar um infarto. Por exemplo, pacientes idosos (> 75 anos) e diabéticos podem sentir pouca ou nenhuma dor torácica (infarto do miocárdio “silencioso”)2.

 

 
Anamnese dirigida
 
A identificação do paciente portador ou predisposto às crises de angina de peito ou IAM é obtida na anamnese. A atenção deve ser redobrada em indivíduos com história de doença arterial coronariana, especialmente os que foram submetidos à angioplastia ou cirurgia de revascularização do miocárdio. Algumas questões podem ajudar a estabelecer o perfil do paciente e o estado atual de controle da doença. É sugerido o seguinte roteiro:
 

• Quando você caminha ou sobe as escadas, sente algum desconforto?

• Você já teve algum episódio de dor no peito?

• Em caso positivo, há quanto tempo?

• Houve algum fator que precipitou a última crise?

• Qual medicamento você tomou de imediato? A dor cessou rapidamente?

• Você usa nitratos para alívio da dor no peito?

• Você já foi submetido à revascularização do miocárdio ou angioplastia? Há quanto tempo?

• Qual a medicação que você está tomando atualmente, em quais horários e em qual dosagem?

 
Procedimentos eletivos são contraindicados em pacientes com angina instável ou história recente de infarto agudo do miocárdio (período menor do que seis meses). Nas urgências odontológicas, é recomendável entrar em contato com o médico cardiologista para avaliar os riscos e benefícios do atendimento destes pacientes no consultório ou em ambiente hospitalar.
 
 
Planejamento cirúrgico e cuidados adicionais
 
Considerando que as cirurgias periodontais e implantodônticas são eletivas, na sua grande maioria, são recomendados os seguintes cuidados pré, trans e pós-operatórios no planejamento cirúrgico4:
 

• Discuta com o médico que trata do paciente sobre a necessidade do uso profilático de um vasodilatador coronariano previamente ao procedimento, e qual a medicação recomendada para você administrar no caso de uma intercorrência grave, no âmbito do consultório.

• No dia agendado para a intervenção, certifique-se de que o paciente trouxe o vasodilatador coronariano prescrito pelo médico.

• Por segurança, tenha à disposição no seu estojo de emergência um nitrato, para uso sublingual: dinitrato de isossorbida (Isordil 5 mg) ou propatilnitrato de (Sustrate 10 mg), além de comprimidos de ácido acetilsalicílico (Aspirina 100 mg).

• Considere um protocolo de sedação, por meio do uso de um benzodiazepínico, via oral (midazolam 7,5 mg para os jovens e adultos; alprazolam 0,25 mg a 0,5 mg para os idosos).

• No dia agendado para a cirurgia, avalie o pulso (qualidade, ritmo e frequência) e a pressão arterial sanguínea.

• Soluções anestésicas locais com epinefrina podem ser empregadas em hipertensos e coronariopatas com a doença controlada. Empregue soluções com as menores concentrações do vasoconstritor e pequenos volumes. No caso da epinefrina, nas concentrações de 1:100.000 ou 1:200.000, o volume máximo por sessão é igual ao contido em dois tubetes ou quatro tubetes, respectivamente4,6-8.

• Na contraindicação do uso da epinefrina, empregue uma solução anestésica à base de prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/mL (máximo de três a quatro tubetes por sessão)9.

• Previna e controle efetivamente a dor pós-operatória, por meio de analgésicos e/ou corticosteroides (dose única ou por tempo restrito). Os anti-inflamatórios não esteroides devem ser evitados ao máximo em pacientes hipertensos e cardiopatas.

• Não empregue fios retratores gengivais contendo epinefrina.

• Evite sessões de atendimento muito longas. Interrompa o atendimento se o paciente mostrar sinais de fadiga.

• Ao final do procedimento, permita ao paciente um breve repouso antes de dispensá-lo, na companhia de um adulto.

 
 
Nas situações de emergência, o que fazer?
 
Com base no Artigo 6o, inciso VIII da Lei 5.081, de 27 de agosto de 1966, que regulamenta o exercício da Odontologia, “compete ao cirurgião-dentista prescrever e aplicar medicação de urgência, no caso de acidentes graves que comprometam a vida e a saúde do paciente”4. Portanto, no caso presente, cabe adotarmos as medidas terapêuticas e outros cuidados pertinentes, a fim de evitar a extensão do quadro de isquemia. A seguir, na forma de algoritmo, é apresentado o protocolo de atendimento emergencial em caso de dor torácica de origem cardíaca, no âmbito da clínica odontológica4:
 

Observações:

1. Os nitratos (Isordil e Sustrate) estão contraindicados na presença de pressão arterial sistólica menor do que 100 mmHg e no caso de uso prévio (nas últimas 24 horas) de medicamentos empregados no tratamento da disfunção erétil: sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra) e tadalafil (Cialis), que podem potencializar o efeito hipotensor dos nitratos. Isto parece não ocorrer com outra droga usada para a mesma finalidade, a apomorfina (Uprima)10.
2. O objetivo de empregar o ácido acetilsalicílico (Aspirina) não é o de dissolver o coágulo (trombo) já formado no interior da artéria coronária, mas sim inibir de forma irreversível a agregação plaquetária, a reoclusão coronária e a recorrência de eventos após a terapia fibrinolítica, já em ambiente hospitalar10.
 
 
Comentários finais
 
Como já foi dito, o infarto agudo do miocárdio pode evoluir para a parada cardiorrespiratória. Se, durante a monitorização dos sinais vitais, o paciente apresentar sinais de respiração agônica (gasping) ou de parada respiratória, as manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) deverão ser iniciadas. O protocolo completo de suporte básico de vida (SBV), no qual se inclui a RCP, será assunto da próxima edição desta coluna.
 
 
REFERÊNCIAS
 
1. Malamed SF. Emergências médicas em Odontologia. 7a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
 
2. Reed KL. Basic management of medical emergencies. Recognizing a patient’s distress. Jada 2010;141(5 suppl.):20S-4S.
 
3. Doenças cardiovasculares. Manual Merck de Medicina. 19a ed. São Paulo: Roca, 2014.
 
4. Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em Odontologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011. p.97-102.
 
5. Casagrande EL. Simpósio sobre diagnóstico de dor torácica. Angina pectoris e infarto agudo do miocárdio. Revista AMRIGS 2002;46(1,2):9-12.
 
6. Conrado VCLS et al. Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia em coronariopatas. Arq Bras Cardiol 2007;88(5):507-13.
 
7. Neves RS et al. Efeitos do uso da adrenalina na anestesia local odontológica em portador de coronariopatia. Arq Bras Cardiol 2007;88(5):545-51.
 
8. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5a ed. Rio de Janeiro: Elsevier Koogan, 2005.
 
9. Sunada K, Nakamura K, Yamashiro M, Sumitomo M, Furuya H. Clinically safe dosage of felypressin for patients with essential hypertension Anesth Prog 1996;43(4):108-15.
 
10. Piegas LS et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2009;93 (6 suppl.2):e179-e264.

 

 

Coordenação:


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 



Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).

 

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