Publicado em: 06/10/2017 às 11h22

Ciência com profundidade durante o IN 2017

Os tradicionais cursos de imersão internacionais fizeram sucesso no evento.

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Texto: Renata Putinatti e Flavius Deliberalli

Imagens: Panóptica Multimídia
 

Entre as atividades mais aguardadas do IN 2017 – Latin American Osseointegration Congress, os tradicionais cursos de imersão internacionais foram um grande sucesso, com 16 apresentações esgotadas antes do início do evento. Durante duas horas, mestres brasileiros e estrangeiros, com ampla experiência na Implantodontia, Periodontia e Prótese Dentária, abordaram de maneira aprofundada temas de alta complexidade e relevância clínica.

Ao todo foram 24 cursos, com a participação de 21 ministradores brasileiros e 11 internacionais, vindos da Itália, Estados Unidos, Espanha, França, Bélgica, Chile e Israel. A seguir, confira os pontos de maior destaque em cada apresentação.
 

IMPLANTES UNITÁRIOS

As diretrizes para o sucesso estético com implantes unitários requerem um planejamento individualizado para cada paciente, e uma consulta prévia de planejamento detalhado deve ser avaliada pelo cirurgião e pelo protesista. Em sua apresentação, Lyndon Cooper (Estados Unidos) lembrou que muitos fatores, incluindo procedimento cirúrgico e condição do osso alveolar antes das exodontias na região anterior, devem ser analisados criteriosamente, bem como a altura, a forma gengival e a qualidade da gengiva inserida. A correta seleção e instalação do implante, o design da interface implante-abutment e o correto manejo protético são necessários para obter prótese com perfil de emergência que mantenha o contorno gengival favorável, sendo que muitos fatores podem impactar na estética do tecido mole peri-implantar.

 

IMPLANTES IMEDIATOS EM ÁREAS ESTÉTICAS

Julio Cesar Joly focou a discussão nos fatores de risco estético para a possível instalação de implantes imediatos em áreas estéticas. Ele destacou a importância da interpretação da posição da margem gengival na tomada de decisão, estabelecendo uma “árvore de decisões” para diferentes situações clínicas. Mediante a presença de recessões rasas, sugeriu a instalação de implantes imediatos e a reconstrução simultânea. Entretanto, em situações que envolvam a presença de recessões moderadas e profundas, normalmente, são indicados procedimentos reconstrutivos cirúrgicos e não cirúrgicos prévios para a equalização da posição da margem gengival. As decisões devem sempre primar pela obtenção de resultados previsíveis e estáveis.

 

RECONSTRUÇÃO ÓSSEA

A regeneração óssea guiada (ROG) é usada no tratamento de defeitos ósseos em rebordos alveolares e associada à instalação de implantes imediatos e tratamento cirúrgico de peri-implantites. Nesta técnica, sempre são usadas barreiras de membrana e, frequentemente, são associados biomateriais de enxerto. Além disso, um retalho mucoperiosteal é deslocado e, ao final, é fundamental relaxar este retalho para obter uma completa cobertura da área – manobra responsável pelo aumento do edema e desconforto no pós-operatório. Guaracilei Maciel Vidigal Jr. demonstrou uma nova técnica, a reconstrução alveolar proteticamente guiada (RAPG), desenvolvida em 2007 e introduzida em 2013, que permite a regeneração de defeitos ósseos alveolares sem uso de biomateriais e a realização de retalhos com menor morbidade pós-operatória. A aula foi ilustrada com diversos casos e um estudo clínico inédito, destacando as indicações e vantagens da RAPG.

 

TECNOLOGIA APLICADA ÀS REABILITAÇÕES PROTÉTICAS

Apesar do alto custo, a tecnologia empregada na execução de reabilitações protéticas é um processo irreversível. Esse foi o ponto de partida de Marco Antonio Bottino e Renata Faria, que enfatizaram também os novos materiais cerâmicos e híbridos, e o emprego da tecnologia CAD/CAM para a realização de trabalhos protéticos.
Ao abordarem os novos materiais cerâmicos e híbridos, eles comentaram sobre suas técnicas e indicações, e sobre a necessidade de conhecê-los bem para fazer a correta indicação. Renata e Bottino deram grande importância ao envolvimento estético das próteses sobre implantes na atualidade e na confecção dos pilares sobre implantes personalizados em zircônia. Por fim, discutiram como planejar e executar reabilitações sobre implantes totalmente metal free para próteses parciais e totais (protocolo) em zircônia de alta translucidez, material que está revolucionando os tratamentos reabilitadores por suas propriedades mecânicas e óticas.

 

TERAPIA MEDICAMENTOSA

Eduardo Dias de Andrade falou sobre anestesia local e o uso de medicamentos em pacientes diabéticos e em portadores de doenças cardiovasculares. Ele fez um panorama sobre os critérios de diagnóstico do diabetes mellitus, com ênfase na dosagem laboratorial da hemoglobina glicada e sua interpretação pelo implantodontista, além de explicar sobre a profilaxia antibiótica cirúrgica e os cuidados na prevenção da hipoglicemia aguda no atendimento de diabéticos. Outros pontos relevantes foram os protocolos de atendimento de pacientes anticoagulados e de cardiopatias de alto risco, e as recomendações atuais para a profilaxia da endocardite infecciosa. No que diz respeito à anestesia, apontou os critérios de escolha e volumes máximos das soluções anestésicas com vasoconstritor em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, a relação entre ansiedade e dor, a sedação mínima via oral e os regimes recomendados para a prevenção e controle da dor inflamatória aguda nas cirurgias implantodônticas.

 

SISTEMAS CERÂMICOS

Sidney Kina falou sobre as perspectivas, possibilidades e previsibilidade com diferentes sistemas cerâmicos em restaurações sobre dentes e implantes. Durante as duas horas de curso, fez questão de frisar que as restaurações cerâmicas são uma opção de tratamento bem documentada, eficaz e previsível. Isto resulta de suas propriedades físicas estáveis em termos de cor e forma, desde que o planejamento do tratamento esteja correto. O remanescente dentário, o tipo e o posicionamento dos implantes, os padrões oclusais e os diferentes tipos de cerâmica foram discutidos em um protocolo completo para as decisões clínicas.

 

CIRURGIA E PRÓTESE GUIADAS

Em sua aula sobre função imediata e estética por meio de cirurgia guiada e prótese guiada, Alessandro Pozzi (Itália), mesmo de maneira inovadora, mostrou-se muito consistente e ofereceu um material didático esplêndido quanto à apresentação, com conteúdo moderno e atual. Buscou detalhar o manejo cirúrgico de tecidos duros e moles com cirurgia guiada e próteses guiadas imediatas, além de reconhecer as vantagens e desvantagens desses procedimentos. Ele fez uma abordagem do planejamento reverso virtual desde a determinação da posição dental ótima final, passando pelo enceramento para elaboração da prótese e instalação dos implantes. Pozzi cumpriu o seu objetivo de demonstrar uma visão profunda sobre como tratar pacientes parciais e totalmente edêntulos com o eficiente e novo fluxo de trabalho digital integrado.

 

REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA VERTICAL E HORIZONTAL


Jamil A. Shibli navegou pelos diferentes conceitos de regeneração guiada, explicando a utilização do termo tecidual como grande diferencial. Shibli explicitou diversas técnicas utilizadas para obter aumentos ósseos verticais e horizontais, avaliando a extensão e a localização do defeito ósseo, o fenótipo do paciente, o tipo de material de enxertia, a utilização de barreiras e membranas, e a importância da “coaptação” das bordas, retomando a valorização do “menos é mais” nos procedimentos abordados e o conceito da clínica baseada em evidências.

 

ESTABILIDADE DO TECIDO MOLE PERI-IMPLANTAR

Bernard Touati (França) falou sobre o planejamento ideal para a obtenção de resultados estéticos e funcionais satisfatórios após a instalação dos implantes e dos componentes protéticos. Para ele, deve-se levar em consideração os seguintes fatores para alcançar o sucesso: suporte ósseo adequado, espessura dos tecidos e posição tridimensional do implante. Os componentes protéticos têm princípios biológicos que vão se aderir ao tecido bucal e, assim, estabilizar o elemento protético. Foram apresentados diversos casos clínicos reforçando a importância de exodontia mais atraumática possível do elemento dentário comprometido que será substituído por implante. Ele advertiu sobre se atentar para a presença de gengivite e mucosite ao redor do implante, a fim de não comprometer a obtenção de resultados de excelência.

 

SISTEMA DPR

O Sistema DPR (Decisões, Procedimentos e Resultados) nasceu da experiência de Marcelo Lucchesi Teixeira nos cursos de pós-graduação ministrados pela Equipe Perio Prótese Implantodontia de Campinas (EPPIC). De forma geral, ele explicou que o sistema tem o objetivo de formatar o tratamento reabilitador a partir de um fluxo de trabalho desenvolvido especialmente para a nova realidade da Reabilitação Oral, que contempla procedimentos modernos e mais tradicionais, e profissionais que se adaptam a um ou a outro com mais facilidade. Esse sistema trabalha de acordo com a classificação de complexidade para cada caso, evitando gasto de energia, tempo e dinheiro na conduta do profissional, e individualizando o fluxo para cada caso. Teixeira explicou que o DPR tem como foco otimizar o processo de coleta de dados, sistematizando-o, além de facilitar a análise desses dados a partir de perguntas-chave predeterminadas, o que automatiza a tomada de decisões. Adicionalmente, o sistema estabelece a hierarquização dos procedimentos, o que torna esse processo mais eficaz e simplificado, e auxilia na obtenção de resultados estéticos ótimos, determinados previamente à execução de qualquer intervenção irreversível, ou seja, de forma previsível.

 

PRÓTESE CLÁSSICA VERSUS ERA DIGITAL


Ao avaliar a função da estética por meio dos princípios fundamentais da prótese clássica na era digital, Marcelo Calamita destacou que a chave para a consistência e previsibilidade está na definição clara dos objetivos de um tratamento com saúde longitudinal e em uma sequência pragmática de planejamento. Embora a seleção de materiais e técnicas seja mais complexa hoje, é essencial entender as recomendações, o momento oportuno de uso e como personalizá-las para o paciente. Ao longo da aula, foram revisados e discutidos os aspectos críticos para incorporar os princípios funcionais e biológicos ao projeto restaurador, superando as expectativas com conforto, estabilidade e longevidade.

 

CIRURGIA SEM RETALHO E POR NAVEGAÇÃO

Quando as cirurgias eram realizadas baseando-se apenas em radiografias panorâmicas, os profissionais acabavam se deparando com situações como falta de osso, acarretando em aumento de riscos, custos e estresse. Com a tomografia computadorizada cone-beam (CBCT), a previsibilidade aumentou de tal maneira que possibilitou o surgimento de novas técnicas e tecnologias que proporcionaram a confecção de guias cirúrgicos precisos e a instalação de implantes sem a elevação de retalhos, e consequente visualização do tecido ósseo subjacente. Hugo De Bruyn (Bélgica) destacou que essas técnicas sem retalho e guiadas apresentam vantagens, como melhor pós-operatório, tempo reduzido do procedimento cirúrgico e maior segurança no tratamento de pacientes comprometidos sistemicamente. Porém, possuem algumas desvantagens, como a necessidade de boa disponibilidade óssea e de mucosa queratinizada, a impossibilidade de aplicar técnicas regenerativas, a necessidade de boa abertura bucal, a ausência de visibilidade e a menor fidelidade ao planejamento. Por fim, foi exibido o sistema de cirurgia por navegação real-time navigation workflow, bem como suas vantagens e desvantagens. Este sistema não utiliza guias pré-fabricados ou instrumentos cirúrgicos específicos. Através de um navegador acoplado ao contra-ângulo e um método de calibração, o software guia a perfuração e a instalação dos implantes.

 

RECONSTRUÇÃO DE DEFEITOS GRAVES DE TECIDOS MOLES E ÓSSEOS

O curso ministrado de maneira brilhante por Matteo Chiapasco (Itália) abordou as reconstruções ósseas e de tecido mole em áreas estéticas e não estéticas. Mostrando domínio sobre o tema, ele cativou o público com um material didático de excelente qualidade e fácil entendimento, apresentando opções de utilização de biomaterial para reconstruções pequenas. De maneira clara, objetiva e embasada cientificamente, falou sobre a mescla entre biomaterial e osso de origem autógena para reconstruções de porte médio e, por fim, sobre a utilização de enxertos ósseos em bloco para áreas onde seria necessária a reposição de uma quantidade grande de tecido.

 

BIOENGENHARIA NA PRÁTICA CLÍNICA


O auditório Elis Regina teve todos os seus assentos ocupados pelos congressistas durante as duas horas do curso ministrado por Maurice Salama (Estados Unidos). Ele discorreu acerca dos fatores determinantes para o sucesso do aumento vertical e horizontal de rebordo, que consiste em um dos principais desafi os para o implantodontista. Ressaltou a importância do desenho do retalho, manutenção do arcabouço, fatores de crescimento e fechamento do retalho sem tensão da ferida. As técnicas cirúrgicas apresentadas possibilitaram sucesso na solução clínica de casos de alta complexidade.

 

IMPLANTODONTIA ACESSÍVEL


José Valdívia (Chile) é um dos responsáveis pela introdução da Implantologia no Chile, bem como o desenvolvimento de maneiras fantásticas de trabalho de forma acessível aos pacientes carentes do país. Com mais de 30 anos de experiência em cirurgia de implantes, ele possui uma ampla atuação clínica e, através desta experiência, tem trabalhado na formação de centenas de alunos ao longo dos anos. De maneira enriquecedora, demonstrou, além da experiência, algumas opções de infr aestruturas protéticas de fibra de vidro para protocolos Brånemark, que funcionam com dureza, têm resultado estético satisfatório e apresentam custo mais baixo, o que torna este trabalho acessível.

 

CARGA IMEDIATA NA REGIÃO ESTÉTICA

José Alfredo Mendonça detalhou a sequência protocolar para o sucesso nos casos de falência de elementos anterossuperiores, indicando cinco passos para a manutenção estética neste delicado tipo de procedimento. Se durante as fases cirúrgicas houver falha na condução de algumas etapas, resultará em insucesso na conclusão do trabalho. Entende-se que a exodontia atraumática, a fixação adequada do implante na posição tridimensional, a adequada confecção do componente provisório (a “tampa” biológica), o preenchimento da diástase com biomateriais adequados e a reconstrução da qualidade do colágeno com procedimentos mucogengivais (se necessário) podem garantir o objetivo final do procedimento: a manutenção das papilas interproximais e o arco côncavo marginal com anatomia e altura semelhantes ao elemento análogo.

 

USO DE STICKY BONE

A apresentação promoveu uma interessante discussão sobre agregados/concentrados sanguíneos, que teve como ponto principal o Sticky Bone, um compósito mineralizado em matriz de fibrina. Marco Pontual, Moira Leão e Leonel Oliveira apresentaram um rico histórico sobre o desenvolvimento da legislação brasileira para o uso não transfusional do sangue.
Também mostraram uma inédita caracterização morfológica e bioquímica da matriz de fibrina obtida pelo método Fibrin System, com imagens de MEV e MET que foram reafirmadas pela casuística clínica de sucesso de Eduardo Rego. O autor dos casos estava na plateia e foi convidado para apresentar seu trabalho durante a conferência, testemunhando os benefícios terapêuticos vividos em sua experiência clínica.

 

COMPLICAÇÕES COM IMPLANTES EM ÁREAS ESTÉTICAS

Durante a reabilitação com implantes dentários, a elaboração e o cumprimento das etapas do plano de tratamento são peças-chave para o sucesso da reabilitação. Essa foi a base para o curso ministrado por Oswaldo Scopin. Mesmo com o auxílio de ferramentas tecnológicas para a realização das cirurgias, são cada vez mais frequentes complicações na área estética, como parafusos com perda de torque, fratura de elementos do conjunto restaurador, alteração de cor dos dentes vizinhos, movimentações dentais e defeitos em tecidos moles. Para ele, o profissional deve estar preparado para tais complicações, assim, é importante avaliar o risco de cada reabilitação e estar apto para realizar um planejamento oclusal frente à dinâmica oclusal do paciente, avaliar a anatomia dental e periodontal, além de utilizar materiais adequados para a cimentação e reabilitação, prevenindo futuras complicações e alcançando o sucesso no tratamento.

 

MANDÍBULA POSTERIOR ATRÓFICA

As diferentes formas de reabilitar a mandíbula posterior de pacientes desdentados e com muita ou moderada reabsorção óssea foi o tema debatido por Zvi Artzi (Israel). As técnicas de reconstrução óssea, assim como a simples instalação de implantes endósseos em mandíbula posterior, costuma ser o calcanhar de Aquiles dos cirurgiões implantodontistas, por se tratar de uma área com menor vascularização, se comparada à maxila, além de apresentar uma densidade óssea também divergente. As características anatômicas são de grande relevância por ser uma região que abriga a passagem do nervo alveolar inferior e do nervo mentoniano, o que limita bastante a instalação de implantes em altura. Foram apresentadas técnicas de enxerto em aposição com bloco córtico-esponjoso de origem autógena, removido da região mentual. Na maioria dos casos expostos, o uso de osso obtido dessa forma era para enxertos em aposição e para preenchimentos decorrentes de split crest. Durante sua aula, demonstrou casos clínicos diversos com soluções das mais simples às mais complexas, sempre envolvendo a reabilitação de mandíbula posterior.

 

DESIGN DO IMPLANTE

José Luiz Calvo-Guirado (Espanha) expôs pesquisas e aspectos clínicos que elucidaram sua opinião sobre o formato ideal de um implante e os fatores que podem influenciar positivamente a qualidade óssea ao seu redor. Ele compartilhou resultados de pesquisas envolvendo o uso sistêmico de flavonoides antioxidantes e melatonina, onde observou um melhor índice de contato entre osso e implante. Descreveu detalhadamente a geometria do implante ideal, afirmando que deve ser paulatinamente cônico e ainda ter espiras largas (0,8 mm a 1 mm), e com espaçamento grande entre elas (macroestruturas induzem formação óssea). Para ele, o conceito de platform switching deve ser de até 0,48 mm, a região apical precisa apresentar área de escape longa para a saída de osso durante a perfuração e a conexão protética deve ser do tipo morse com 10 graus. Por fim, pontuou sobre a precisão da fresagem durante a instalação do implante e sobre a importância dos pilares de cicatrização para obtenção de estética gengival.

 

TECNOLOGIAS DIGITAIS NA PRÓTESE SOBRE IMPLANTE

German Gallucci (Estados Unidos) destacou os benefícios da tecnologia digital aplicáveis em vários níveis: diagnóstico, planejamento cirúrgico e reabilitador, além da execução clínica e laboratorial das próteses sobre implantes. Como embasamento, exibiu diferentes casos clínicos, sendo alguns totalmente desenvolvidos com tecnologia digital. Em outros casos, mostrou a união de métodos de tratamento convencional e digital, ratificando que a Odontologia digital está cada vez mais acessível. O professor deu especial atenção ao posicionamento dos implantes e ao design dos pilares e cicatrizadores, mostrando que ambos, se forem muito curtos e largos, podem proporcionar maior perda óssea marginal peri-implantar.

 

RECONSTRUÇÃO DE TECIDOS MOLES E DUROS

A reabilitação de pacientes com perda tecidual (óssea e gengival) é um grande desafio na clínica diária, principalmente em relação à estética. Elcio Marcantonio Jr. apresentou as principais causas de defeitos estéticos relacionados a tecido mole e ósseo, seu diagnóstico e plano de tratamento. Assim, foram descritas técnicas reconstrutivas com enxertos gengivais (livre epitelizado e conjuntivo), enxertos ósseos em bloco e particulado, uso de membranas, malhas de titânio, L-PRF, BMP e osseodistração. Também foi enfatizado o uso de tecido autógeno e seus substitutos, discutindo as vantagens e desvantagens de cada caso. Como complementação, Marcantonio Jr. realizou uma análise detalhada da previsibilidade de resultados baseada na literatura científica e, ao final, demonstrou alguns trabalhos inéditos do seu grupo de pesquisa.

 

INTER-RELAÇÃO PERIO-IMPLANTE-PRÓTESE

Victor Clavijo e Eric Van Dooren (Bélgica) dividiram o palco para demonstrar, através de casos clínicos, vídeos, radiografias e tomografias, a interação da Periodontia e da Prótese Dentária, ressaltando a importância do conhecimento dessas bases para a condução de casos em Implantodontia.
Foram exibidos casos com acompanhamento clínico de dez anos, concluindo que o protocolo utilizado para implantes unitários seguindo as etapas de extração, colocação do implante e regeneração óssea e tecidual é um procedimento seguro, quando bem indicado, no dia a dia do clínico. A dupla adentrou também à era CAD/CAM na cirurgia guiada, abordando o planejamento e a possibilidade de produzir – antes da cirurgia e em arquivos Dicom e STL – guias cirúrgicos, provisórios, abutments definitivos e provisórios, e cicatrizadores personalizados, otimizando o tempo cirúrgico e a arquitetura tecidual ao redor do futuro implante.


 

Agradecimento aos ministradores e aos coordenadores Alberto Blay, Alessandro Januário, Angelica Araujo, Eduardo Ayub, Fabiano Capato, Jacqueline Callejas, Luiz A. Mazzucchelli Cosmo, Marco Pontual, Renan Dalla Soares, Renato Ferreira da Silva, Samanta Souza, Sheyla Lira Montenegro, Silvia Lacerda Heluy e Zulene Ferreira, pela colaboração com as informações contidas nesse texto.

 

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