Publicado em: 24/11/2017 às 16h59

Tratamento e prevenção da osteonecrose induzida por bifosfonatos

Os bifosfonatos, geralmente, são utilizados no tratamento de lesões ósseas em doenças com grau de malignidade ou que apresentem metástases ósseas.

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(Imagens: Shutterstock).

Eduardo José de Moraes
Coordenador*


Os bifosfonatos atuam na remodelação óssea, pois interferem na atividade osteoclástica e angiogênese. A osteonecrose dos maxilares por bifosfonatos (OMB), osteonecrose induzida por bifosfonatos (Onib) ou osteonecrose induzida por medicamentos (OIM), foi primeiramente descrita por Marx em 2003 e definida pela presença de osso necrótico exposto em uma ferida cirúrgica na mucosa alveolar por mais de oito semanas. Posteriormente, outros autores relataram casos e opções de tratamentos que, muitas vezes, não solucionaram o problema de forma clara.

Os bifosfonatos, geralmente, são utilizados no tratamento de lesões ósseas em doenças com grau de malignidade ou que apresentem metástases ósseas, como: mieloma múltiplo, câncer de mama, câncer de próstata ou ainda no tratamento de doenças degenerativas, especialmente as que interferem no metabolismo ósseo, como a doença de Paget e displasias fibrosas. Atualmente, os antirreabsortivos ósseos são também utilizados no tratamento e/ou prevenção da osteoporose, principalmente em mulheres na fase pós-menopausa. Esta proposta de tratamento promoveu um grande aumento na utilização dos bifosfonatos, que obviamente apresentam riscos e benefícios.

O diagnóstico e a prevenção devem ser baseados na análise da densidade mineral óssea (DMO) do paciente. Geralmente, esta análise tem sido realizada pela densitometria óssea. Entretanto, é recomendável a análise dos marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo que avaliam a formação e reabsorção óssea, os quais fornecem informações importantes sobre a condição óssea do paciente, antes de surgirem alterações densitométricas significativas.

Exames médicos regulares, alimentação rica em cálcio, exposição ao sol em horários seguros e atividade física são condutas recomendadas na prevenção da osteoporose. Entretanto, na fase pós-menopausa, a reposição hormonal é citada como uma alternativa na prevenção, utilizando medicamentos como Evista (raloxifene), Forteo (teriparatide) ou Micalcin (calcitonina de salmão).


Os bifosfonatos e os antireeabsortivos ósseos

Eles reduzem a reabsorção óssea de maneira dose-dependente, principalmente ao inibirem o recrutamento e promoverem a apoptose dos osteoclastos, além de estimularem a atividade osteoblástica. Com o decréscimo da atividade osteoclástica, ocorre inibição da liberação de fatores de crescimento, como TGF-ß e IGF-I, e de outros peptídeos da matriz óssea. Inibição semelhante ocorre sobre as células endoteliais. Células tratadas com bifosfonatos tiveram decréscimo da proliferação e aumento da taxa de apoptose (morte celular), e ainda foram observadas diminuição da formação de tubos capilares e consequente redução do número de vasos sanguíneos.

Mais recentemente, a indústria farmacêutica apresentou medicamentos antirreabsortivos ósseos com composição química diferente, porém, com os mesmos efeitos colaterais dos bifosfonatos. O mais conhecido no Brasil foi classificado como anticorpo monoclonal, de nome comercial Prolia (denosumab).

Dentre os marcadores biológicos, o CTX (telopeptídeo C-terminal, nível de degradação do colágeno tipo 1) se destaca como o melhor exame para avaliação do efeito dos bifosfonatos ou antirreabsortivos ósseos. É recomendado como exame de rotina em Cirurgia e Implantodontia, na avaliação pré-cirúrgica de pacientes pós-menopausa. Deve ser solicitado na avaliação de um paciente com histórico de uso de bifosfonatos em alguma fase da sua vida. O CTX tem sido citado na literatura como o principal exame para avaliação da resposta terapêutica dos pacientes que fazem ou fizeram uso de bifosfonatos.

Alguns autores, como Jefcoat e Fugazzoto, apresentaram estudos clínicos com pacientes que foram medicados com bifosfonatos (VO) e submetidos à cirurgia para instalação de implantes, com resultados satisfatórios. Ata Ali (2014), após uma revisão sistemática sobre o tema, corrobora estes autores em relação ao sucesso dos implantes em pacientes nesta situação.

Robert Marx estabeleceu uma tabela considerando três condições de risco de Onib:

• Menores de 100 pg/ml: alto risco;
• Entre 100 pg/ml e 150 pg/ml: risco moderado;
• Maiores de 150 pg/ml: risco mínimo.

Nos casos abaixo de 150 pg/ml, recomenda-se suspensão (drug holliday) do medicamento com uma redução de 25 pg/ml por mês, em um período de quatro a seis meses para restabelecimento osteoclástico.

Outros fatores a serem considerados estão relacionados à extensão do procedimento cirúrgico proposto e às comorbidades apresentadas pelo paciente. As condições de saúde do paciente são importantes para o sucesso, assim como o tipo e a extensão do procedimento cirúrgico, que pode gerar uma resposta pós-operatória variável.

A utilização do plasma rico em plaquetas foi apresentada como uma alternativa para auxiliar no tratamento da Onib, isso porque a presença de fatores de crescimento favorece a angiogênese e uma possível melhora na cicatrização. O mesmo se associa ao tratamento com câmara hiperbárica, que tem como objetivo melhorar a vascularização local. A questão está relacionada à resposta local de um osso quimicamente alterado por uso sistêmico de medicamentos, que não tem capacidade de revitalizar uma matriz e remover a quantidade de medicamento agregado.

 

Conclusões

 

1. Análise dos marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo que avaliam a formação e reabsorção óssea. Estes marcadores fornecem informações importantes sobre a condição óssea do paciente, antes de surgirem alterações densitométricas significativas.

2. O CTX pode ser considerado o melhor exame para avaliar a condição óssea reabsortiva de um paciente e da atividade de antirreabsortivo ósseo, nos casos de pacientes medicados com essas drogas.

3. O CTX é um tipo de exame que deve ser solicitado na rotina pré-operatória, principalmente em pacientes na fase pós-menopausa com histórico de uso de bifosfonatos.

4. Existem drogas alternativas para a prevenção da osteoporose, como: Evista (raloxifene), Forteo (teriparatide) ou Micalcin (calcitonina de salmão).

5. Alguns autores apresentaram estudos clínicos com pacientes que foram medicados com bifosfonatos e submetidos à cirurgia para instalação de implantes, com resultados satisfatórios. Entretanto, os estudos clínicos têm sido realizados em amostras pequenas e existem muitas dúvidas relacionadas ao tratamento e prevenção da Onib.

6. Na prevenção da Onib, segundo Marx, é recomendada a suspensão (drug holliday) de medicamento antirreabsortivo ósseo em um período de quatro a seis meses para restabelecimento osteoclástico.

7. Os estágios 1, 2 e 3 são considerados de difícil solução, pois a conduta terapêutica proposta pela literatura pode ser considerada apenas paliativa.

8. A utilização do plasma rico em plaquetas foi apresentada como uma alternativa para auxiliar no tratamento da Onib. A presença de fatores de crescimento favorece a angiogênese e, com isso, uma possível melhora na cicatrização. Entretanto, um osso quimicamente alterado por uso sistêmico de medicamentos não tem capacidade de revitalizar uma matriz e remover a quantidade de medicamento agregado.
 

* Estas considerações são resultado de uma mesa-redonda que reuniu profissionais especialistas e docentes em Cirurgia Bucomaxilofacial, com experiência clínica em osteonecrose induzida por bifosfonatos ou medicamentos antirreabsortivos ósseos. O encontro teve apoio da Academia de Odontologia do Estado do Rio de Janeiro (Aorj) e da Academia Brasileira de Odontologia Militar (Abomi). 

A mesa-redonda foi composta por Pylyp Nakonechnyj Neto, cirurgião-dentista, médico e chefe do Serviço de Cirurgia Craniomaxilofacial do Hospital São Vicente de Paulo (RJ), e Eduardo Cardoso, especialista, mestre e doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial. A moderação foi realizada por Eduardo José de Moraes, especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial, mestre e especialista em Implantodontia, com colaboradoração de Izabelly Oliveira Rezende, especialista em Implantodontia e mestranda em Clínicas Odontológicas.

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