Publicado em: 24/11/2017 às 17h03

Lateralização de nervo alveolar inferior: uma alternativa para a região posterior de mandíbulas atróficas?

Jamil A. Shibli reforça a importância do diagnóstico preciso para a escolha da técnica a ser utilizada.

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A reabilitação de regiões posteriores de mandíbula por meio de próteses implantossuportadas possibilita maior conforto e eficiência mastigatória. Entretanto, após a perda dos dentes, a região posterior de mandíbula apresenta, na maioria dos casos, além da perda do osso alveolar, uma inserção da musculatura mastigatória mais superficial e oclusal, tornando-se um desafio clínico. Além da atrofia óssea, a presença do canal mandibular e seu conteúdo dificultam e até mesmo impossibilitam a inserção dos implantes.

Dessa forma, a detecção do canal mandibular nos exames radiográficos é fundamental para determinar a altura óssea disponível nesta área desdentada. Neste ínterim, diversos procedimentos reconstrutivos com maior ou menor morbidade têm sido empregados – sempre complexos e dependentes da vascularização por vezes deficiente de uma área muito corticalizada e recoberta por mucosa móvel. Alguns procedimentos, como distração osteogênica, enxerto ósseo autógeno em bloco, regeneração óssea guiada por meio de enxerto particulado associado a membranas e barreiras, segmentações com interposição de enxertos, implantes curtos, instalação de implantes lateralmente ao nervo e lateralização do nervo alveolar inferior, podem ser empregados, cada qual com sua particularidade e predicabilidade técnica.

Embora a lateralização seja descrita desde 1987 por Jensen e Nock, algumas variações na técnica e a utilização de novos instrumentos proporcionaram menor dificuldade na execução desta manobra. De sua anatomia e topografia, é importante lembrar que o canal mandibular tem um curso côncavo, cuja porção posterior é descendente, progredindo para anterior com curso ascendente até chegar ao forâmen mentual. O trajeto oblíquo, iniciando no forâmen mandibular e face medial do ângulo da mandíbula, mostra uma divisão ao seu final, em canal incisivo e canal mentual, exteriorizando-se na cortical vestibular. Topograficamente, está mais próximo da lâmina óssea medial, até atingir a porção central da mandíbula na região do primeiro molar inferior, quando passa a se aproximar da cortical vestibular até alcançar o forâmen mentual.

Duas variações na técnica são apresentadas: 1) mobilização do nervo alveolar inferior por meio de uma janela óssea criada na cortical vestibular da mandíbula, posterior ao forâmen mentual (sem incluí-lo), podendo ser denominada lateralização do nervo alveolar inferior ou reposição do nervo alveolar inferior; e 2) inclusão do forâmen mentual, removendo o osso ao redor do mesmo, realizando a secção do nervo incisivo e reposição do nervo alveolar inferior juntamente com o forâmen mentual, posterior ao último implante, podendo ser chamada de transposição do nervo alveolar inferior. Essa última, dependendo da anatomia da região, possibilita a instalação de implantes em região de pré-molares e canino.

A tomografia computadorizada é o exame de eleição para a correta avaliação e planejamento. A indicação da técnica ocorre quando a quantidade de osso remanescente é inferior a 7 mm, podendo apresentar como limite uma altura de 3 mm a 5 mm, de acordo com a literatura. Podemos citar como contraindicações: o alto grau de atrofia mandibular com severa reabsorção do processo alveolar, potencializando o risco de fratura; a limitação de acesso ao sítio cirúrgico; pacientes que apresentam baixo grau de colaboração; e situações onde a cortical óssea vestibular é muito espessa e o feixe vásculo-nervoso é muito fino ou lingualizado. O procedimento é feito, preferencialmente, sob anestesia local, com ou sem sedação leve. Em situações nas quais a reabilitação será somente posterior ao forâmen mentual, deve ser eleita a técnica da janela óssea lateral sem envolver o deslocamento do forâmen. A cirurgia pode ser realizada com segurança após uma criteriosa avaliação das imagens tomográficas, dos detalhes anatômicos e suas variações. Podemos ainda ampliar a osteotomia em direção ao forâmen mentual, mas sem deslocá-lo, com o objetivo de proporcionar maior elasticidade do feixe nervoso e instalação do implante distalmente e próximo ao mesmo (Figuras 1 a 11).

Figura 1 – Região posterior de mandíbula a ser reabilitada.

 

Figuras 2 – Imagens tomográficas da região evidenciando pouca altura óssea disponível. Observe a localização do NAI.

 

Figura 3 – Deslocamento de retalho total realizado com exposição do forâmen mentual.

 

Figura 4 – Janela óssea realizada com motor piezoelétrico. Não houve envolvimento total e transposição do forâmen mentual.

 

Figura 5 – Clivagem delicada da janela óssea com cinzel.

 

Figuras 6 – Preparo dos sítios cirúrgicos dos implantes.

 

Figura 7 – Instalação dos implantes.

 

Figuras 8 – Enxerto ósseo com mescla de hidroxiapatita e osso autógeno. A área enxertada recebe proteção de uma membrana seletiva para regeneração óssea guiada.

 

Figura 9 – Região suturada. Pós-operatório imediato.

 

Figuras 10 – Reabilitação protética finalizada. Vista vestibular e lingual.

 

Figuras 11 – Tomografia após a reabilitação final. Note o posicionamento dos implantes e a regeneração óssea obtida.

 

A osteotomia pode ser realizada utilizando brocas, serras ou piezo surgery, sendo esse último o mais seguro e preciso em função das características de corte ósseo, evitando injúrias ao tecido mole e preservando mais osso na confecção da janela de acesso, prevenindo a fratura mandibular.

Após obter o correto desenho da janela óssea, com extensão adequada ao caso e profundidade que ultrapasse a cortical vestibular, prosseguimos com a clivagem da janela através dos cinzéis. Normalmente, indica-se uma margem de segurança de aproximadamente 1 mm a 2 mm para cima e para baixo da cortical do canal alveolar inferior, para a execução das linhas horizontais da janela. Os cortes verticais que unem os dois horizontais devem ter, na porção posterior da janela, uma extensão um pouco mais distal à localização do último implante, garantindo uma distensão menor do feixe vásculo-nervoso. Já na região anterior da janela, o corte vertical deve respeitar o forâmen mentual.

Após a remoção da janela, resta uma medular que fica sobre o nervo alveolar inferior, que deve ser removida de forma mais segura utilizando o piezoelétrico. Depois dessa etapa, podemos fazer o deslocamento delicado do NAI com curetas rombas (lateralização), assim possibilitamos que a fresagem dos sítios implantares ocorra sem risco de lesar o nervo. Podemos encontrar na literatura um limite máximo de tração do NAI de 7% a 17% do seu comprimento original, levando em conta o seu calibre. O enxerto ósseo autógeno, obtido da janela óssea triturada, é colocado sobre os implantes instalados, e então o NAI é reposicionado cuidadosamente. Uma mescla de osso autógeno e hidroxiapatita bovina recobre toda a área da osteotomia e recebe uma membrana seletiva de lenta reabsorção, para que não ocorra a invasão de células de tecido mole.

Normalmente, o pós-operatório é seguido por alteração sensorial, que pode variar desde curtos períodos (de até três semanas) até recuperações mais lentas (entre seis a 18 meses). Aplicações de laser de baixa intensidade em diferentes protocolos e o uso de medicamentos, como o fosfato de hidroxocobalamina por 30 dias, auxiliam na recuperação. Após um período de espera (em média cinco a seis meses), o paciente pode ser reabilitado, retomando a função com conforto e eficiência promovidos pelas reabilitações implantossuportadas.

A lateralização de nervo alveolar inferior pode ser uma alternativa viável para os casos de mandíbula posterior atrófica. Dentre suas vantagens, podemos destacar: a alta taxa de sucesso dos implantes; a necessidade de apenas uma etapa cirúrgica, diferente das reconstruções ósseas prévias à colocação de implantes, diminuindo o custo e o tempo de tratamento; a dispensa do sítio cirúrgico doador, causando menor morbidade ao paciente; a possibilidade de instalação de implantes com maior comprimento e em osso de melhor qualidade, quando comparado ao osso enxertado; parece oferecer melhora biomecânica, quando comparada aos implantes angulados e curtos; e não causa desconforto proveniente dos aparelhos de distração osteogênica. As desvantagens da técnica estão associadas, principalmente, às possíveis disfunções neurossensoriais, ao risco de fratura mandibular e osteomielite.Ainda podemos citar a limitação em recuperar a anatomia original da mandíbula, levando a uma estética prejudicada pelo aumento no comprimento da coroa implantossuportada em algumas situações.

Complementarmente, a variação técnica conhecida como transposição do NAI, com remoção do forâmen mentual e deslocamento para posição mais distal, além da secção do ramo incisivo, apresenta maior incidência de alterações sensoriais e uma demora maior na remissão dos sintomas, quando comparada à lateralização do NAI. O reconhecimento das limitações anatômicas do caso,a indicação correta da técnica e o respeito à curva de aprendizado podem evitar complicações graves e garantir maior taxa de sucesso. Entretanto, o diagnóstico preciso deverá ser realizado para seleção da técnica a ser utilizada.

Pense nisso e receba 2018 com muita paz, saúde e, por que não dizer, mais casos para nossa clínica. Até o próximo ano.

 

 

Jamil A. Shibli

Professor titular do Programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente do Depto. de Cirurgia e Traumatologia BMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr-Unesp.

 

 

 

 

Colaboração:

Walterson Mathias Prado

Doutorando e mestre em Implantodontia pela UnG; Especialista em Implantodontia e CTBMF.

 

 

 

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