Publicado em: 24/11/2017 às 17h05

Emergências médicas em Odontologia: convulsões

A epilepsia é a condição neurológica crônica mais comum em todo o mundo. Saiba como lidar com ela no consultório.

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As convulsões são consideradas reações físicas ou mudanças no comportamento temporárias e reversíveis, decorrentes de episódios de atividade elétrica anormal do cérebro. São parciais e localizadas, quando os sinais elétricos incorretos ocorrem em uma área específica do cérebro, ou generalizadas, quando a descarga neuronal atinge o córtex cerebral como um todo1.

A crise de ausência e a convulsão tônico-clônica são as modalidades generalizadas mais frequentes. A grande diferença entre elas está na perda de consciência que se observa na tônico-clônica, contrariamente à crise de ausência, na qual se verifica apenas a falta de responsividade por parte da vítima1.

(Imagens: Shutterstock).



Convulsões generalizadas tônico-clônicas

São as mais conhecidas pela dramaticidade do quadro, quando o indivíduo perde a consciência para, em seguida, ter contrações involuntárias da musculatura esquelética. Podem ser divididas em três fases clínicas: pré-convulsiva, convulsiva e pós-convulsiva2.

Na fase pré-convulsiva, por um período de tempo variável (de minutos a horas), ocorrem alterações de cunho emocional, como ansiedade aguda ou depressão, que por ocasião de uma consulta odontológica nem sempre são evidentes. Podem ser detectadas na anamnese, por meio de informações de familiares ou acompanhantes dos pacientes. Quando isto é constatado, tratando-se de um procedimento eletivo, o cirurgião-dentista deve adiar a consulta. Frente às urgências odontológicas, cuja intervenção não pode ser postergada, o profissional deve estar preparado para lidar com uma possível crise convulsiva2.

O início de uma convulsão, em geral, é precedido pelas chamadas “auras”, ou seja, sensações incomuns de natureza visual, auditiva, olfatória ou gustativa, ou ainda pela forte premonição de que a crise convulsiva está prestes a ser desencadeada. Tão logo elas surgem, a vítima subitamente perde a consciência e cai ao chão, e é neste momento que acontece a maioria das injúrias físicas. Simultaneamente, se dá uma súbita vocalização (chamada “ronco epiléptico”) produzida pelo ar expelido através da glote, parcialmente fechada, e pelo espasmo dos músculos do diafragma2.

A fase convulsiva tem início com a extensão rígida da musculatura das extremidades e do tronco. Como os músculos da respiração também são envolvidos, a vítima apresenta dificuldade respiratória e cianose, evidenciando uma inadequada ventilação. Esta é a fase tônica da convulsão e dura cerca de dez a 20 segundos2.

A fase clônica da convulsão é caracterizada por movimentos alternados de relaxamento muscular e contrações violentas. Durante esta fase, uma secreção bucal na forma de espuma pode ser notada, resultado da mistura de ar com saliva. Deve-se ressaltar que quando há sangue nesta secreção, é devido a alguma lesão dos tecidos moles da boca, em geral mordedura da língua ou da bochecha. A duração usual da fase clônica da convulsão é de aproximadamente dois a três minutos2.

Na fase pós-convulsiva, cessados os movimentos tônico-clônicos e com o retorno da respiração normal, o paciente recupera lentamente a consciência. Nos primeiros minutos após o final da crise, ele não se recorda do que ocorreu durante o episódio, sendo comum apresentar confusão mental, dores musculares e muito cansaço. Pode ocorrer incontinência urinária ou fecal, causada pelo relaxamento dos esfíncteres2.

As convulsões com duração maior do que três minutos ou repetitivas podem ser uma situação de risco ao indivíduo, devido ao aumento da temperatura corporal (hipertermia) e acidose tecidual. É o chamado estado epiléptico. Casos fatais são raros, ocorrendo apenas nas crises muito prolongadas (acima de 30 minutos), sem recuperação da consciência. Estima-se que a prevalência mundial de epilepsia esteja em torno de 0,5% a 1% da população2-3.


Etiologia

Aproximadamente 65% dos indivíduos apresentam convulsões idiopáticas, ou seja, cujos fatores predisponentes não podem ser totalmente identificados3. Os 35% restantes têm convulsões decorrentes de causas conhecidas, algumas delas podendo estar relacionadas ao atendimento odontológico, como a hipoglicemia, estresse cirúrgico, sobredose de anestésicos locais e febre alta4.

Outras causas descritas dizem respeito às interações adversas entre os anticonvulsivantes e outros medicamentos, lesões intracranianas (abscessos cerebrais, tumores e acidentes vasculares encefálicos), meningite, traumatismos cranianos acidentais, desidratação grave e retirada brusca do álcool etílico ou da cocaína. Em alguns indivíduos, as crises podem ainda ser deflagradas por luzes piscantes, certos tipos de ruídos, leitura prolongada, privação de sono e fadiga5.


Tratamento

Os indivíduos com histórico de crises convulsivas são tratados com um ou mais fármacos anticonvulsivantes. Em geral, cerca de 50% terão seus ataques totalmente controlados, 30% terão suas crises reduzidas em frequência e intensidade, a ponto de poderem levar vidas normais, e os demais 20% serão resistentes à medicação ou precisarão de uma dose tão alta do medicamento que será melhor aceitar um controle parcial4,6.

Usualmente, é empregada a monoterapia, mas em alguns casos a taxa de sucesso pode aumentar para 60% a 70% com a combinação de duas drogas. Algumas crises desaparecem com o tempo e a medicação pode ser suspensa, outros pacientes precisam tomar a medicação pelo resto da vida para controlar as crises4.

O fenobarbital e a fenitoína foram, durante muitos anos, as únicas opções disponíveis para o tratamento das convulsões. Seguiram outros anticonvulsivantes, como a carbamazepina, o ácido valproico, o topiramato e o clonazepam. Atualmente, vigabatrina, gabapentina e lamotrigina são os mais empregados pelos efeitos adversos menos frequentes e maiores índices terapêuticos4-5. A maneira pela qual os anticonvulsivantes elevam o limiar convulsivo ou previnem a ocorrência de descargas elétricas anormais não é totalmente conhecida. Estudos mostram que algumas drogas podem evitar que os impulsos nervosos anormais se espalhem, enquanto outras parecem aumentar o fluxo de íons de cloro, que estabilizam as células nervosas5.

A dosagem e posologia dos anticonvulsivantes variam, na dependência do grau de atividade convulsiva e da própria capacidade do paciente em metabolizar a droga. Entretanto, o objetivo geral do tratamento médico é manter o nível plasmático do medicamento dentro de uma faixa terapêutica que previna ou elimine a atividade convulsiva1,5.


Anamnese

Na consulta odontológica inicial, devem ser formuladas algumas questões na anamnese dirigida, lembrando que muitos pacientes omitem dados por desconhecer sua importância ou pelo constrangimento em relatá-los1:

• Você sabe qual o tipo de convulsão que o acomete?

• Existe algum fator que pode precipitar as crises?

• Você sente ou percebe alguma “aura” ou sinal de alerta?

• Qual a frequência das crises? Quando você teve a última convulsão?

• Qual a duração das crises convulsivas?

• Você já foi acometido de convulsão no consultório odontológico?

• Qual medicação você faz uso e qual o horário das tomadas?
 

Prevenção

• Oriente o paciente a evitar o jejum alimentar antes das consultas, para prevenir a hipoglicemia que pode predispor a uma convulsão. Pela possibilidade de aspiração do conteúdo gástrico durante o episódio convulsivo, deve-se dar preferência aos alimentos líquidos.

• Verifique se ele tomou a medicação anticonvulsivante no dia do atendimento.

• De comum acordo com o médico, pode ser considerada a sedação mínima (via oral). O diazepam ou midazolam, além do efeito ansiolítico, também apresentam boa atividade anticonvulsivante.

• Não há contraindicação da sedação por meio da inalação da mistura de óxido nitroso e oxigênio, por profissionais habilitados. Com esta técnica, além da sedação, também estaremos aumentando a disponibilidade de oxigênio.

• Os antibióticos devem ser utilizados com cautela, pois em algumas situações apresentam interações relevantes, principalmente aumentando a toxicidade das drogas anticonvulsivantes. A gravidade da interação varia com a duração do tratamento antibacteriano. Antes de prescrevê-los, discuta com o médico.

 

O que fazer e o que não fazer em uma crise convulsiva

Ao menor sinal de alteração ou mudança de comportamento de um paciente com história de convulsão ou epilepsia, interrompa o tratamento e procure remover qualquer instrumento ou material que porventura estiver dentro da boca da vítima. Porém, uma vez iniciada as contrações involuntárias dos músculos mastigatórios, seguidas pela perda da consciência, esta manobra deve ser evitada, pelo risco de mordedura nas mãos do socorrista.
 

Protocolo de pronto atendimento1-2,4-5

• Se o paciente estiver na cadeira odontológica, deitado de costas, abaixe-a o mais próximo possível do chão.

• Remova os objetos cortantes ou pontiagudos que estejam ao redor, além de colares, brincos, óculos etc.

• Solte as gravatas, lenços e colarinhos das camisas, para facilitar a respiração.

• Gire cuidadosamente o paciente para o lado em que você se encontra, colocando-o deitado de lado. Com esta manobra, você libera as vias aéreas e a passagem de ar, além de evitar que aspire a saliva ou o conteúdo gástrico, em caso de regurgitação.

• Não tente colocar nada entre as arcadas (lenço ou mordedor de borracha), nem forçar qualquer instrumento na tentativa de descerrar os dentes. O risco de laceração da língua é baixo, enquanto o risco de aspiração de fragmentos dentais causados pela inserção forçada de algum instrumento é bem maior.

• Durante a crise, não restrinja os movimentos da vítima, mas proteja a cabeça contra lesões físicas usando um anteparo macio (almofadas, toalhas etc.).

• Anote o tempo aproximado que durou o episódio convulsivo, pois esta informação pode ser muito útil ao médico, posteriormente.

• Solicite um serviço de atendimento móvel de urgência, caso a convulsão dure mais do que três minutos ou a vítima apresente cianose desde o início da crise*.

• Se a convulsão for muito demorada ou repetitiva, administre midazolam 5 mg ou diazepam 10 mg, via intramuscular IM (músculo deltoide).

• Cessada a convulsão, mantenha o paciente em repouso durante 15 minutos em observação. Administre oxigênio (6 a 8 L/minuto) e monitorize os sinais vitais.

• Faça uma breve avaliação intrabucal para verificar a presença de possíveis injúrias, devido à queda ou mordedura dos lábios ou da língua.

• No período pós-convulsivo imediato, converse com o paciente para avaliar seu grau de consciência. Dedique toda sua atenção neste momento, pois ele pode se sentir constrangido pelo ocorrido. Contate a família, se ele estiver sozinho.

• Não ofereça água, qualquer outro líquido ou alimentos sólidos logo após o término da crise, pois os reflexos da deglutição estão diminuídos e há risco de aspiração para as vias aéreas.

• Como a maioria das convulsões é autolimitada, dispense o paciente após a recuperação, sob os cuidados de um acompanhante adulto, referenciando-o para avaliação médica imediata.

*Obs.: peça ajuda caso tenha sido a primeira crise de convulsão do paciente, como também perante os diabéticos ou gestantes, ou ainda quando o episódio for desencadeado por uma sobredose dos anestésicos locais.


Mitos e superstições

Por questões culturais, certos mitos ou superstições ainda estão associados ao atendimento de um paciente que sofre um “ataque” epiléptico. O primeiro deles é que achavam necessário puxar ou “desenrolar” a língua da vítima (geralmente era empregado o cabo de uma colher), caso contrário ela poderia “engolir a língua” ou ficar sem respirar. Isto foi desmistificado com a introdução da simples manobra de girar a cabeça da vítima para o lado ou colocá-la na posição de segurança (deitada de lado) como mostra a Figura 1. Quanto a isto, deve-se girar a vítima preferencialmente para o lado esquerdo, pelos seguintes motivos:

• A curvatura da aorta facilita o escoamento sanguíneo.
• O conteúdo gástrico é mantido no fundo do estômago.
• Evita-se a compressão da veia cava inferior, facilitando o retorno venoso.


 

Figura 1 – Posição de segurança, recomendada no caso de convulsão, evitando que a língua obstrua a passagem do ar e que a vítima se engasgue com a saliva ou aspire a secreção gástrica, no caso de regurgitação.

 

Outra máxima é que, em virtude do aumento da salivação, a epilepsia poderia ser transmitida às pessoas que entrassem em contato com a “espuma” que escorre da boca da vítima (nada mais do que a mistura de ar com saliva). Pura bobagem, pois a doença não é transmissível. Aliás, por este motivo, muitos doentes ficaram (e ainda ficam) privados de atendimento no momento da crise.

 


Considerações finais

A epilepsia é a condição neurológica crônica mais comum em todo o mundo e afeta todas as idades, raças e classes sociais. Impõe um peso grande nas áreas psicológica, física, social e econômica, revelando dificuldades não só individuais, mas também familiares e sociais, especialmente devido ao desconhecimento, crença e estigma7.

O preconceito ainda é grande. A ignorância e os mal-entendidos inspiram medo infundado naqueles que presenciam uma crise. A Organização Mundial da Saúde (OMS), a Liga Internacional contra a Epilepsia (Ilae) e o Bureau Internacional das Epilepsias (IBE) têm trabalhado em uma campanha global denominada “Epilepsia fora das sombras”, que objetiva ajudar a população em geral e os próprios portadores de epilepsia a entenderem melhor a condição, a analisar as razões do preconceito e melhorar a qualidade de vida e o ajustamento psicossocial de quem sofre deste mal7.

O projeto demonstrativo brasileiro está em andamento desde 2002, coordenado e executado pela Assistência à Saúde de Pacientes com Epilepsia (Aspe), uma organização civil não governamental e sem fins lucrativos, de direito privado e de caráter médico-social, com sede na cidade de Campinas (SP), cujo endereço eletrônico é www.aspebrasil.org.


Referências

1. Andrade ED, Groppo FC. Convulsões. In: Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em odontologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011. p.139-44.

2. Malamed SF. Emergências médicas em odontologia. 7a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.

3. Manual Merck de Medicina, 19a ed. São Paulo: Roca, 2014.

4. Aragon CE, Burneo JG. Understanding the patient with epilepsy and seizures in the dental practice. J Can Dent Assoc 2007;73(1):71-6.

5. Liga brasileira de epilepsia. Sobre epilepsia [On-line]. Disponível em <http://www.epilepsia.org.br/site/artigo_int.php?id_artigo=11>. Acesso em: 10-10-2017.

6. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000;342(50):314-9.

7. Aspe (Assistência à Saúde de Pacientes com Epilepsia) [On-line]. Disponível em <http://www.aspebrasil.org/index.php/quem-somos>. Acesso em: 15-10-2017.

 

Coordenação:


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 



Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).

 

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