Publicado em: 24/11/2017 às 17h06

Papila e buraco negro: ter ou não ter

Guaracilei Maciel Vidigal Júnior destaca os cinco passos fundamentais para obtenção de papilas ao final do tratamento com implantes.

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Cinco passos são fundamentais para sempre obter papilas ao final do tratamento com implantes. A visualização das papilas ao sorrir é um dos fatores estéticos mais importantes no diagnóstico do sorriso. Elas são visíveis durante o sorriso em mais de 90% da população de dez a 89 anos, e cerca de 87% dos indivíduos que possuem a linha do sorriso considerada baixa também mostram as papilas durante o sorriso1.

Logo, na dentição natural, quando o paciente está perdendo um único dente na região anterior, a papila gengival do dente contralateral homólogo quase sempre irá denunciar que o contralateral sofreu algum procedimento não biocompatível. A exceção a esta regra é a papila entre os incisivos centrais, pois é única, entretanto, não deverá ficar abaixo da linha imaginária que une as extremidades das papilas entre os incisivos laterais e centrais.

A presença ou a ausência da papila gengival preenchendo completamente o espaço da ameia interdental são infl uenciadas por vários fatores, como a existência da crista óssea proximal (no dente vizinho ao que será extraído) a uma distância mínima de 5 mm, já que a crista óssea pode ser reabsorvida por processos inflamatórios (periodontite, reabsorção radicular externa, trauma cirúrgico etc.); falta do ponto de contato entre os dentes; processo de erupção passiva, que evolui com a idade etc.

Quando há processo inflamatório na área proximal, ocorrendo a reabsorção da crista óssea proximal, incidirá em aumento da distância entre o ponto de contato e a crista óssea (PC-CO), que é o principal responsável pela formação do buraco negro (black space) abaixo do ponto de contato entre os dentes. Em um estudo em humanos, Tarnow et al (1992) mostraram a relação entre o aumento da prevalência do buraco negro e o aumento da distância PC-CO.

Os autores observaram que, para uma distância PC-CO de 5 mm, as papilas preencheram completamente as ameias em 98% dos casos; para uma distância de 6 mm, preencheram 56%; para 7 mm, preencheram 27%; para 8 mm, preencheram 10%. Marinho et al (2011) também observaram que o aumento da distância PC-CO resultou no aumento da prevalência do buraco negro, porém, os valores diferiram dos observados por Tarnow et al (1992). Em um estudo em humanos, Marinho et al (2011) observaram que, para uma distância PC-CO de 5 mm, as papilas preencheram completamente as ameias em 91% dos casos; para uma distância de 6 mm, preencheram 79%; para 7 mm, preencheram 50 mm; para 8 mm, preencheram 20%.

Vale ressaltar a existência de pequenas diferenças metodológicas entre os dois trabalhos. Apesar destes estudos terem observado valores diferentes, o que os dois têm em comum é que o aumento da distância PC-CO resultou na diminuição da frequência dos casos de papila gengival preenchendo completamente a ameia interdental.

A presença do buraco negro abaixo do ponto de contato, especialmente nos dentes das regiões anteriores, resulta em um ponto de tensão visual, que atrai o nosso olhar de forma involuntária e compromete o resultado estético do tratamento. O “tratamento da região da papila” deve começar sempre na fase de diagnóstico, em uma consulta antes da entrega do plano de tratamento ao paciente, na qual a área da papila deverá ser anestesiada e, com o auxílio de uma sonda periodontal milimetrada é feita a sondagem óssea (= medição da distância PC-CO). Caso a distância PC-CO seja maior do que 5 mm, o paciente deverá ser avisado sobre o risco do não preenchimento completo da ameia interdental pela papila (1º passo). Se isso ocorrer, uma opção de tratamento muito utilizada é a substituição do ponto de contato por uma superfície de contato.

Nos casos em que a distância PC-CO for maior do que 5 mm, o cirurgião deverá, sempre que possível, evitar o deslocamento da papila em retalhos mucoperiosteais (2º passo), pois o trauma cirúrgico causa inflamação na crista óssea e leva à retração da papila e formação do buraco negro. Quando não for possível evitar o deslocamento do retalho, deve-se dar preferência às relaxantes parapapilares4 (3º passo).

Já nos casos de implantes múltiplos, o uso de uma técnica que permita a cicatrização por primeira intenção das áreas interimplantes6 (4º passo), Figuras 1 a 5, deverá ser preferido às técnicas convencionais de segundo passo, em que uma simples sutura é feita entre dois implantes. Na Figura 6, a cicatrização nas proximais dos cicatrizadores se dará por segunda intenção, uma vez que não há mucosa em íntimo contato com o cicatrizador. Isto resultará em perda óssea proximal e diminuição da altura da mucosa, ou seja, em uma papila anã5. Finalmente, deve-se evitar a instalação de implantes a menos de 2 mm dos dentes vizinhos e, no caso de implantes vizinhos, manter uma distância mínima de 3 mm (5º passo).

 

Figura 1 – Aspecto antes da cirurgia de reentrada.

 

Figura 2 – Incisão mais palatina e instalação de cicatrizadores.

 

Figura 3 – Mini-incisões em forma de meia-lua pela vestibular.

 

Figura 4 – Pedículos rotacionados para as áreas proximais. Cicatrização por primeira intenção.

 

Figura 5 – Cicatrização após duas semanas.

 

Figura 6 – Sutura simples entre dois implantes. Observar a falta de tecido em contato direto com os cicatrizadores nas proximais (cicatrização por segunda intenção).

 


Referências

1. Hochman MN, Chu SJ, Tarnow DP. Maxillary anterior papilla display during smiling: a clinical study of the interdental smile line. Int J Period Rest Dent 2012;32:375-83.

2. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63:995-6.

3. Marinho CFC, Harari ND, Groisman M, Conz MB, Vidigal Jr. GM. O efeito da distância do ponto de contato e a crista óssea na região anterior da maxila para a presença da papila interdental. Rev Implant News 2011;3:39-46.

4. Gomez-Roman G. Influence of flap design on peri-implant interproximal crestal bone lossa round single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Impants 2001;16:61-7.

5. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the peri-implant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996;23:971-3.

6. Palacci P. Optimal implant positioning & soft tissue management for the the Brånemark system. Chicago: Quintessence books, 1995. p.83.

 


Guaracilei Maciel Vidigal Júnior

Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Pós-doutorando em Periodontia e professor adjunto – Uerj.

 

 

 

 

 

 

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