Publicado em: 24/11/2017 às 17h08

Espaço biológico entre dente e implante

Respeito ao espaço biológico: um fator essencial para manter a saúde periodontal entre dentes naturais e implantes.

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Por Eduardo M. B. Tinoco, Juliano Milanezi de Almeida,
Henrique Rinaldi Matheus, Arthur Belém Novaes Jr. e Valdir Muglia *

 

O termo "espaço biológico" se refere à distância compreendida entre a base do sulco gengival e o topo da crista óssea alveolar, sem a inclusão do sulco gengival nestas medidas. Descrito pela primeira vez em 1921 por Gotlieb, o espaço biológico passou a ser estudado ao longo dos anos por diversos autores, que o caracterizaram como a inserção do epitélio juncional e do tecido conjuntivo supracrestal circundando cada elemento dentário. Este termo foi consolidado com base no trabalho de Gargiulo et al (1961), que descreveu as dimensões e relações da junção dentogengival em humanos. “Os dados coletados das mensurações de 287 dentes isolados de 30 amostras de autópsia determinaram definitivamente a existência de uma relação de proporcionalidade entre crista óssea alveolar, inserção conjuntiva, adesão epitelial e profundidade do sulco. Eles reportaram as seguintes médias: 0,69 mm de profundidade de sulco; 0,97 mm de adesão epitelial (medida mais variável); e inserção conjuntiva de 1,07 mm (medida mais constante). Baseado neste trabalho, o espaço biológico médio é de 2,04 mm, representado pela soma das medidas de epitélio e conjuntivo”, explicam Juliano Milanezi de Almeida, PhD em Periodontia, e Henrique Rinaldi Matheus, mestrando em Periodontia.

Eduardo M. B. Tinoco, professor associado da Faculdade de Odontologia da Uerj, adiciona que Gargiulo realizou medições em blocos de autópsias observando que o comprimento da inserção conjuntiva variava entre 1,06-1,08 mm, enquanto o comprimento do epitélio inserido ficava em torno de 1,4 mm em sítios com periodonto normal e 0,8-0,7 mm em sítios com destruição periodontal. Essa distância da crista óssea alveolar à base do sulco gengival compreende o epitélio juncional e a inserção conjuntiva supra-alveolar, e varia entre 2,5 mm em sítios com periodonto normal e 1,8 mm em sítios com doença periodontal avançada. “O sulco gengival com aproximadamente 0,69 mm de comprimento não é considerado por muitos autores como parte do epitélio biológico de inserção. Já a mucosa ao redor de implantes inclui uma barreira epitelial de aproximadamente 2 mm e uma zona de tecido conjuntivo de inserção de 1-1,5 mm de extensão (Berglundh e Lindhe, 1996). Apesar das estruturas da gengiva ao redor de dentes e implantes terem algumas características similares, existem diferenças na composição do tecido conjuntivo, no alinhamento dos feixes de fibras colágenas (perpendiculares ao longo eixo de dentes e paralelas ao longo eixo de implantes) e na distribuição das estruturas vasculares”, diz.


Importância para a saúde oral

De acordo com Valdir Muglia, doutor em Reabilitação Oral, e Arthur Belém Novaes Jr., coordenador do curso de pós-graduação em Periodontia da Forp/USP, a integridade do espaço biológico é de suma importância para a manutenção da saúde gengival, uma vez que sua existência é fundamental para a aderência do epitélio juncional e da inserção conjuntiva à estrutura dentária. O epitélio juncional é uma continuação do epitélio do sulco que, por sua vez, é continuação do epitélio oral; mas, é a única parte do epitélio que tem uma união com a superfície dental e, portanto, participa da junção da gengiva ao dente. Ele é responsável pela união do epitélio à superfície do dente e pode estar localizado tanto na coroa como na raiz.

O espaço biológico é essencial na remoção de qualquer agressão que possa atingir o periodonto, responsável assim por manter a saúde periodontal. Sua função em condições fisiológicas é o vedamento biológico para o ligamento periodontal e o suporte ósseo alveolar subjacentes. Um constituinte que exerce seu papel nesse contexto é o epitélio sulcular, uma barreira mecânica contra a invasão bacteriana. Almeida e Matheus citam um estudo desenvolvido por Bosco, em 1979, que demostrou que a utilização da técnica de Bass modificada (envolvendo escovação intrassulcular) promove a sua queratinização, aumentando a barreira física e, consequentemente, favorecendo o vedamento.

Tinoco menciona que o epitélio juncional é considerado um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, composto por apenas duas camadas, a basal e a espinhosa. A taxa de renovação é alta, ocorrendo a cada seis ou sete dias. O mecanismo de adesão do epitélio juncional se dá através de glicoproteínas e hemidesmossomos, e este selamento epitelial é de fundamental importância, tanto em dentes naturais quanto ao redor de restaurações sobre implantes. Quando o epitélio juncional é invadido ou o selamento violado, a probabilidade de ocorrência de inflamação é grande. “Dependendo da profundidade desta invasão do espaço biológico, a inflamação pode gerar sangramento, edema, alteração de coloração gengival e até mesmo reabsorção óssea. Se a inflamação se tornar crônica, os sintomas podem se perpetuar, levando à destruição de tecidos periodontais, como fibras colágenas e osso alveolar”, resume.

A invasão do espaço biológico em dentes anteriores tem como resultado um comprometimento da estética, devido à inflamação, hiperplasia, edema e coloração escura do contorno gengival. Situações como cáries extensas envolvendo coroa e raiz, fraturas radiculares, perfurações, reabsorções e lesões cervicais não cariosas são as causas mais comuns de invasão do espaço biológico, tornando necessários procedimentos cirúrgicos e/ou ortodônticos para restabelecê-lo. Em áreas estéticas, existe a necessidade de posicionamento da margem do preparo subgengivalmente, o que não deve exceder 0,5 mm dentro do sulco gengival, sob o risco de violar o epitélio juncional e causar uma inflamação crônica. Variações anatômicas destas medidas existem entre diferentes dentes na cavidade oral e entre indivíduos.

Segundo Almeida e Matheus, sob condições primitivas de saúde, o selamento epitelial se estende da junção cemento/esmalte (JCE) até a margem gengival. O epitélio juncional é o componente epitelial da unidade dentogengival que está em contato com a superfície dentária. A sua interposição entre os tecidos moles e duros aponta para importantes papéis na homeostase tecidual e defesa contra microrganismos e seus produtos. “A alta taxa proliferativa e notável permeabilidade provêm a essa estrutura uma via para fluidos e leucócitos, migrando do tecido conjuntivo para o sulco gengival com um fluxo de aproximadamente 30 mil polimorfonucleados por minuto em condições de saúde, tornando-o estrutural e funcionalmente bem adaptado para controlar a constante presença de bactérias e seus produtos na região. Apesar de se tratar de um componente extremamente especializado da unidade dentogengival, seus mecanismos de defesa estão passíveis de sobrecarga por fatores de virulência bacterianos”, destacam.


Relação com os implantes

Para o clínico, o significado primário do espaço biológico está em sua importância em relação à posição das margens das restaurações e seu impacto na posição pós-operatória do tecido. Se a margem de uma restauração for posicionada muito subgengivalmente, de modo que haja invasão do espaço biológico, podem ocorrer dois possíveis resultados: reabsorção óssea (que recria a distância do espaço biológico – e esta é a resposta típica observada em implantes) – e, ao redor dos dentes, a resposta mais comum à violação do espaço biológico é a inflamação gengival, um problema significativo nas restaurações anteriores.

Os implantes também possuem uma estrutura peri-implantar está vel muito similar ao espaço biológico descrito para os dentes naturais. “Nos implantes osseointegráveis, o espaço biológico é influenciado por inúmeros fatores, entre eles a macroestrutura do implante, ou seja, implantes de corpo único e implantes com conexões ou duas peças (hexágono externo, interno e cone-morse). Implantes de duas peças apresentam uma fenda entre o implante e o pilar protético denominada microgap”, ressaltam Muglia e Novaes Jr.

Eles completam que os primeiros estudos histológicos sobre espaço biológico peri-implantar têm demonstrado que a mucosa peri-implantar ao redor dos implantes é composta por um epitélio sulcular, que varia entre 1,5 mm e 2 mm, e tecido conjuntivo entre 1 mm e 2 mm. O epitélio gengival oral apresenta uma extensão com o epitélio juncional fino voltada para a superfície do implante, estendendo-se cerca de 1,64-2,35 mm a partir da mucosa marginal. A dimensão da porção marginal da mucosa peri-implantar (sulco gengival) ao nível marginal do contato osso/implante possui cerca de 3 mm.

Conforme explicam Muglia e Novaes Jr., a junção pilar protético/implante é correspondente à junção cemento/esmalte da dentição natural. A mucosa peri-implantar é similar a dos dentes naturais, consistindo de uma gengiva livre peri-implantar que corresponde à gengiva marginal. O espaço biológico ao redor de implantes é formado por um sulco peri-implantar, epitélio juncional e tecido conjuntivo. O epitélio oral é contínuo com o epitélio sulcular. A porção apical do epitélio juncional é fina e se une à superfície do implante por meio de hemidesmossomos. Apesar da relação osso/implante ser muito íntima, existe uma região supracrestal na qual o tecido conjuntivo gengival ou a mucosa alveolar possuem uma orientação paralela à superfície do implante. A união entre a mucosa gengival e o implante de titânio inclui um epitélio juncional longo, com aproximadamente 2 mm, e uma zona de tecido conjuntivo maior ou igual a 1 mm. “Por meio de exame da resistência a sondagem pelo tecido gengival e pela mucosa peri-implantar clinicamente saudáveis, a sonda penetra o epitélio juncional, bem como a porção do tecido conjuntivo próximo da crista óssea alveolar. Isso ocorre porque a orientação das fibras colágenas é paralela e porque há ausência dessas fibras do tecido conjuntivo aderidas diretamente ao implante, fornecendo uma menor resistência à penetração da sonda. Já em relação à presença de mucosa queratinizada, uma quantidade mínima é desejada”, detalham.

A gengiva e a mucosa queratinizada peri-implantar correspondente foram examinadas por Berglundh e colaboradores utilizando um modelo canino. Estas pesquisas foram essenciais para confirmar que os tecidos moles supracrestais eram compostos por epitélio juncional e uma zona de adesão de tecido conjuntivo. Numericamente, nos tecidos peri-implantares, a média de extensão do epitélio juncional foi de aproximadamente 2 mm em direção apico-coronal, separado da crista óssea por uma zona de adesão de tecido conjuntivo maior do que 1 mm de altura. A associação dessas dimensões sugere valores de normalidade entre 3 mm e 4 mm, contudo, sem consenso com outros estudos. “Outro ponto importante endereçado por essas publicações é o fato das fibras constituintes do espaço supra-alveolar se originarem do cemento acelular dos elementos dentários, enquanto a maioria das fibras nos sítios peri-implantares ocorre em um compartimento avascular, aparentemente ancorada no periósteo da crista óssea, com disposição circular ao redor do implante”, afirmam Almeida e Matheus.

A gênese desses tecidos moles ao redor dos implantes é decorrente do processo de reparo após sua instalação. As células epiteliais das bordas da ferida cirúrgica são sinalizadas a se proliferar e migrar sobre o tecido injuriado até estabelecerem solução de continuidade. A capacidade dessas células de adesão ao componente protético e síntese de lâmina basal com hemidesmossomos é responsável pela formação do epitélio juncional peri-implantar. “As características e respostas dos tecidos bucais, moles e duros, não mudam quando um implante é usado para substituir um dente. Apesar da literatura apresentar uma vasta quantidade de informações avaliando os tecidos moles peri-implantares, não foi atingido consenso a respeito das dimensões exatas para qualificação de saúde, talvez pelo fato de fatores externos, como técnica cirúrgica, posicionamento e design do implante, influenciarem essa medida”, justificam Almeida e Matheus.

Espaço biológico preservado com o término da coroa protética distando 2 mm da crista óssea para o primeiro molar inferior. Na reabilitação implantossuportada, temos um implante com conexão cônica autotravante e um abutment que possui um transmucoso de 1,5 mm. Após três anos de acompanhamento, é possível visualizar tecido duro sobre o ombro microtexturizado do implante. (Imagem cedida por Valdir Muglia e Arthur Belém Novaes Jr.)

 

Neste caso, um implante com conexão cônica e abutment de zircônia com 3 mm de transmucoso, e espaço suficiente para manter a saúde dos tecidos peri-implantares. (Imagem cedida por Valdir Muglia e Arthur Belém Novaes Jr.)

 

Na foto, pode ser visualizado o aspecto clínico da saúde peri-implantar e periodontal. A gengiva se localiza aproximadamente 2 mm sobre o esmalte para os dentes 13 e 11. A distância da linha cemento/esmalte seria pouco mais de 1 mm; o total, em média 3 mm, corresponde ao espaço biológico. Para o dente 12 (implante), a mucosa peri-implantar com ceratinização está recobrindo a parte do abutment e coroa em cerca de 4 mm. (Imagem cedida por Valdir Muglia e Arthur Belém Novaes Jr.)

 

No corte tomográfico, podem ser observadas essas distâncias sobre o espaço biológico peri-implantar no qual a mucosa peri-implantar ao redor dos implantes osseointegraveis é composta por um epitélio sulcular, que varia entre 1,5 mm e 2 mm, e tecido conjuntivo entre 1 mm e 2 mm. O epitélio gengival oral apresenta uma extensão com o epitélio juncional fino voltada para a superfície do implante, estendendo-se cerca de 1,64-2,35 mm a partir da mucosa marginal. A dimensão da porção marginal da mucosa peri-implantar ao nível marginal do contato osso/implante possui cerca de 3 mm. (Imagem cedida por Valdir Muglia e Arthur Belém Novaes Jr.)

 


Respeitando o espaço

Para que as ocorrências de invasão desse espaço sejam evitadas, alguns princípios biológicos devem ser entendidos e aplicados. Em 1984, Nevins & Skurow determinaram que, quando as margens subgengivais são indicadas, o profissional não deve atingir e/ou danificar o epitélio juncional e o aparato de tecido conjuntivo supracrestal. Dessa forma, é indicado limitar essa extensão no máximo entre 0,25-0,5 mm, ou seja, ficando restrita ao sulco gengival. Abordando outro ponto de vista, quando tomada a crista óssea alveolar como referência, Ingber et al (1977) sugeriram que esta estivesse anatomicamente localizada a, no mínimo, 3 mm da margem da restauração, que também viria a coincidir com a posição da JCE em um dente são.

Segundo Almeida e Matheus, a violação do espaço biológico, seja por restaurações mal adaptadas, com margens rugosas e/ou que se estendem para o epitélio juncional, desencadeia uma resposta inflamatória responsável pela reabsorção do osso alveolar. Além disso, estas condições criam uma relação cíclica entre a migração do epitélio juncional, aumento na profundidade da bolsa periodontal, perda de inserção e perda óssea, podendo ser explicada pela alteração do microbioma e resposta tecidual locais, impedindo a resolução do quadro. “Como ainda são observados casos de violação desses espaços, técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas podem ser aplicadas visando seu restabelecimento. Para selecionar a abordagem mais adequada, a altura óssea e as relações ósseas alveolares coroa/raiz devem ser avaliadas individualmente e incluídas no exame clínico”, ressaltam.

- Retalho posicionado apicalmente com recontorno ósseo: pode ser utilizado em casos de fraturas e cáries, com a finalidade de exposição de estrutura dentária sadia. É indicado para dentes posteriores e contraindicado para aumento de coroa clínica de dentes anteriores, uma vez que pode comprometer a estética.

- Erupção dentária forçada: indicada para aumento de coroa em regiões onde a remoção da inserção e de tecido ósseo de dentes adjacentes deve ser evitada. Essa movimentação faz com que o aparato periodontal acompanhe o movimento do dente, tornando necessária uma cirurgia de recontorno ósseo e exposição de estrutura dentária sadia após a movimentação desejada.

- Erupção dentária forçada com fibrotomia: deve ser empregada em casos de aumento de coroa clínica em locais que seja importante a manutenção do nível da margem gengival.

Indicações incorretas da utilização dessas técnicas devem ser eliminadas por corretos exames clínicos e complementares, já que situações como proporção coroa/raiz inferior a 50% e o comprometimento de estruturas importantes, como a furca, contraindicam qualquer intervenção, fazendo com que o implante seja a melhor opção terapêutica para o restabelecimento da fonação, estética e função.

 

Representação esquemática do espaço biológico e suas medidas (em milímetros). Siglas: JCE (junção cemento/esmalte) e JMG (junção mucogengival). (Imagem cedida por Juliano Milanezi de Almeida)

 

Imagem histológica de biopsia da margem gengival após escovação diária pela técnica de Bass modifi cada. Siglas: EO (epitélio oral), CO (tecido conjuntivo oral), ECO (epitélio oral da crista), ECS (epitélio sulcular da crista), Esse (epitélio sulcular externo), ESI (epitélio sulcular interno), EJ (epitélio juncional) e CS (tecido conjuntivo sulcular). Coloração: tricrômico de Mallory. Agradecimento ao Prof. Álvaro Francisco Bosco. (Imagem cedida por Juliano Milanezi de Almeida e Henrique Rinaldi Matheus)

 

Imagem representativa da distância entre a junção cemento/esmalte e a crista óssea alveolar em condição de saúde. (Imagens cedidas por Juliano Milanezi de Almeida e Henrique Rinaldi Matheus)

 

Elemento dental com contraindicação de recuperação de espaço biológico. A linha vermelha representa a localização da JCE; a linha verde representa a localização de onde estaria o término do preparo; e a linha amarela representa onde estaria localizada a crista óssea alveolar após osteotomia, expondo a área de furca. (Imagens cedidas por Juliano Milanezi de Almeida e Henrique Rinaldi Matheus)

 

 

Aumento de coroa clínica

Quando os procedimentos protéticos se aprofundam em direção ao periodonto de suporte, tornando-se fatores iatrogênicos, deve-se realizar o restabelecimento do espaço biológico por meio do procedimento cirúrgico denominado aumento de coroa clínica.

Muglia e Novaes Jr. lembram que os implantes de duas peças podem sofrer uma perda óssea crestal após a inserção do pilar protético e instalação da restauração implantossuportada. Embora as razões para a perda precoce da crista óssea (também denominada saucerização) tenham sido amplamente discutidas nas últimas décadas, fatores como sobrecarga oclusal, presença do microgap, de espiras lisas na cervical do implante e infecção podem potencializar esta perda óssea precoce. Entretanto, deve-se atentar para a diferença de saucerização e remodelação óssea: enquanto a primeira se associa a uma perda patológica, a segunda é muito mais relacionada a uma fisiologia de adaptação dos tecidos peri-implantares na região cervical da prótese. A ideia da formação do espaço biológico ao redor dos implantes está diretamente relacionada à acomodação dos tecidos moles peri-implantares e às remodelações ósseas presentes em todos os tipos de conexões protéticas. Portanto, se for infecção, o tratamento para recuperar a região peri-implantar deve ser norteado pelas indicações da peri-implantite.

Eles complementam que, apesar de ser um assunto clássico, muitos profissionais ainda são negligentes durante o tratamento restaurador, o que acaba ocasionando iatrogenia. Qualquer injúria ao espaço biológico provocará, inicialmente, uma reação inflamatória, que poderá gerar reabsorção da margem óssea como uma providência orgânica para o seu restabelecimento ou, até mesmo, acarretar perda dentária em casos mais severos. “A busca pelo conhecimento anatômico e histológico desta distância não deve ser restrita aos periodontistas, e sim a todos os clínicos que trabalham nesta área, pois a Periodontia está intimamente relacionada à Dentística, à Prótese Dentária e à Implantodontia”, ressaltam.

Cirurgias de aumento de coroa clínica com osteotomia e pequenos movimentos ortodônticos de extrusão da raiz, com ou sem fibrotomia, são procedimentos que conseguem restabelecer o espaço biológico ao redor de dentes de forma relativamente simples e podem ser realizados pelo clínico. “Em geral, estima-se que um espaço vertical de aproximadamente 3 mm entre a crista óssea e a margem do preparo seja suficiente para o restabelecimento do espaço biológico em dentes naturais e da saúde periodontal. Em implantes, a localização da junção implante/abutment (IAJ) e a existência de um microgap contaminado por bactérias influenciam diretamente a remodelação óssea da crista óssea marginal. Uma remodelação entre 1,5-2 mm da crista óssea apicalmente à localização da junção implante/abutment (IAJ) é considerada normal após o primeiro ano em função.

O conceito de platform switching, onde um componente/abutment protético de menor diâmetro é colocado sobre um implante de maior diâmetro, afasta o microgap da margem do implante, trazendo-o para o centro, horizontalizando o espaço biológico e minimizando a reabsorção da crista óssea comumente observada após a instalação da prótese. A redução da reabsorção da crista óssea após a colocação da prótese favorece a formação de papilas interdentais entre implantes e também entre dentes e implantes. Essa horizontalização do espaço biológico através do uso de um componente protético de menor diâmetro possibilita a formação de uma camada tecidual mais espessa, que também é um fator que influencia a remodelação óssea e favorece a estética”, explica Tinoco.

No caso de implantes, a manutenção da osseointegração e o sucesso a longo prazo dependem de um bom selamento epitelial na margem peri-implantar. A espessura do tecido gengival e a macroestrutura do pescoço do implante e do componente protético têm influência direta na qualidade do selamento apical. Além disso, a boa adaptação marginal das restaurações e coroas, e a utilização de materiais que não causem irritação tecidual são de extrema importância para que este selamento seja eficaz.

De maneira geral, fica evidente o papel fundamental que os tecidos supracrestais desempenham na manutenção de saúde ao redor de dentes e implantes. Apesar do entendimento de que medidas de “espaço biológico” devam ser respeitadas ao redor dos implantes, a variabilidade dos estudos publicados na literatura destaca a necessidade de novas pesquisas que firmem essas dimensões, para que em algum momento sejamos capazes de estabelecer uma concordância absoluta como a que atingimos para a estrutura dentária, na qual um mínimo de 3 mm deve existir desde a margem da restauração até o osso alveolar, permitindo 2 mm de espaço biológico e 1 mm de profundidade de sulco.


Referências

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Autores:

 

* Eduardo M. B. Tinoco
Especialista em Periodontia – UFRJ; PhD pela Universidade de Oslo, Noruega; Professor associado – Faculdade de Odontologia da Uerj.


Juliano Milanezi de Almeida
Especialista, mestre e doutor em Periodontia; PhD pelo Depto. de Cirurgia e Clínica Integrada, disciplina de Periodontia – FOA/Unesp.


Henrique Rinaldi Matheus
Mestrando do programa de pós-graduação em Odontologia, área de Periodontia – FOA/Unesp.


Arthur Belém Novaes Jr.
Especialista em Periodontia e master of science em Odontologia – Universidade de Boston, EUA; Doutor em Microbiologia – Instituto de Microbiologia da UFRJ; Professor titular de Periodontia, coordenador do curso de pós-graduação em Periodontia e presidente da comissão de pós-graduação – Forp/USP.


Valdir Muglia
Especialista em Prótese Dental, mestre e doutor em Reabilitação Oral, e professor associado do Depto. de Materiais Dentários e Prótese – Forp/USP.

 

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