Publicado em: 23/01/2018 às 09h41

Calvo Guirado na linha de frente da bioengenharia e biomateriais

Em conversa com André Pelegrine, o professor fala sobre implantes curtos, levantamento de seio, uso de bifosfonatos e substitutos ósseos.

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José Luis Calvo Guirado e André Pelegrine debateram bioengenharia e biomateriais. (Fotos: Panóptica Multimídia)

 

Argentino radicado na Espanha, José Luis Calvo Guirado faz parte de um importante grupo de estudos de substitutos ósseos. Autor de centenas de artigos sobre o assunto, tornou-se catedrático da Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade Católica San Antonio de Murcia (Ucam), na Espanha, onde ingressou em 2001 para o desenvolvimento do seu PhD. Paralelamente, atua como professor pesquisador do Departamento de Prótese Dentária e Tecnologias Digitais da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Nova York, e também como professor visitante de Cirurgia Oral e Implantodontia da Universidade de Belgrado, na Sérvia.

Fã declarado do Brasil e da Odontologia brasileira, Calvo Guirado esteve no País e, a convite da revista ImplantNewsPerio, foi entrevistado por André Pelegrine, especialista em Periodontia e Implantodontia, mestre em Implantodontia, doutor em Clínica Médica pela Unicamp e professor da graduação e da pós-graduação da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.

André Pelegrine – Acredito que um importante desafio para o profissional que atua em Implantodontia seja a mandíbula posterior, especialmente quando não há altura óssea suficiente. Você publicou recentemente uma análise retrospectiva sobre o uso de implantes curtos, obtendo alto índice de sucesso. Gostaria de ouvir um pouco mais sobre essa pesquisa.
José Luís Calvo Guirado –
Há quatro anos, eu me encontrei com um grupo de trauma que desenvolveu um implante extracurto de 4 mm, especialmente para uso em mandíbula atrófica. Começamos com dez pacientes, instalamos 60 implantes no mesmo dia e acompanhamos por três anos até agora. O sucesso foi de 100% e o segredo é que os implantes extracurtos foram dispostos no osso cortical. Se o usássemos em um osso mais trabecular, poderíamos ter micromovimentação que repercutiria em falha na obtenção da osseointegração. Mas, ao optar por esse implante extracurto em mandíbula posterior, normalmente, 3 mm estarão dentro do osso cortical e somente 1 mm estará no osso trabecular. No desdentado total, podemos usar dois implantes em região posterior de mandíbula e mais dois implantes de tamanho padrão em região anterior – uma técnica chamada de pró-arco. Essa é a melhor solução para o paciente que não tem altura sufi ciente nas áreas posteriores.


Pelegrine – Talvez na maxila posterior com altura óssea insuficiente seja melhor realizar levantamento de seio, um procedimento reabilitador, seguido pela instalação padrão de implante. Isso é correto?
Calvo Guirado –
Sim, é verdade. Esse realmente seria o tratamento de primeira escolha. Como clínico, prefiro o levantamento de seio em vez da instalação de implantes curtos. Porém, alguns pacientes preferem evitar as cirurgias de enxertia óssea e, neste aspecto, o uso de implantes curtos ou extracurtos poderia ser uma alternativa. Em desdentados totais em maxila, começamos a usar em alguns casos os implantes extracurtos de três em três em cada lado e colocamos dois implantes longos na área dos caninos, totalizando oito implantes. Ou seja, é necessário aumentar o número de implantes para reduzir a carga nas áreas posteriores.


Pelegrine – Qual é a sua experiência com implantes de 5 mm ou 6 mm e também com outros designs de implantes curtos?
Calvo Guirado –
Recentemente, finalizei a orientação de duas teses de dois alunos que defenderam o PhD e usaram diferentes marcas de implantes curtos com 6, 5 e 4 mm, e a taxa de sucesso dos implantes de 5 e 6 mm foi próxima da taxa de sucesso dos implantes de 4 mm. É simples: o tamanho reduzido do implante faz com que ele receba uma carga menor no topo de sua crista. Mas, nas áreas posteriores, é preciso ter, no mínimo, 5 mm para instalar o implante. Eu concordo com você que todos os implantes de 7, 6 e 5 mm são chamados de curtos. Os de 8 mm são o padrão.


Pelegrine – Qual é a sua experiência com os implantes curtos na maxila superior?
Calvo Guirado –
Essa é uma questão capciosa. Implantes curtos precisam estar rodeados por osso cortical, e nunca temos muito osso cortical na maxila posterior. Só há uma pequena e fina camada do osso cortical e, ao fazer a abertura para a instalação do implante, esse osso cortical pode ser destruído. Concordo com você que é muito raro colocar um implante curto na maxila superior, tanto que coloquei não mais de cem implantes curtos nessa área, e a taxa de sucesso foi de 91% a 98%. É um índice próximo do atingido com o procedimento de sinus lift. Porém, friso que não é uma grande casuística. Embora não seja de senso comum, o uso de implantes curtos é uma opção quando o paciente não quer passar por outra cirurgia – neste caso, o sinus lift. Se for um cirurgião muito habilidoso, não terá problemas em fazer o sinus lift – mas isso nem sempre acontece. Eu realmente recomendo o uso de implantes curtos na maxila superior, porém é preciso aumentar o número: na mandíbula você usa dois e na maxila deve-se usar pelo menos três.

André Pelegrine (à esquerda) entrevistou José Luis Calvo Guirado (à direita).


Pelegrine – Temos uma grande preocupação em relação ao uso de bifosfonatos. Porém, recentemente você publicou um artigo sobre o uso tópico de bifosfonatos como um meio que poderia melhorar a osseointegração. Esse é um tema intrigante. Você poderia comentar sobre isso?
Calvo Guirado –
Ao utilizar bifosfonatos, sempre se aumenta o risco de osteonecrose, porém existe uma diferença entre o paciente tomar bifosfonatos por via oral, injetável ou topicamente. Usamos uma técnica, por meio do uso tópico do bifosfonato, para manter o limite ósseo e o osso crestal, pois, ao colocar um implante e o biomaterial no topo dele, esse biomaterial tem dois caminhos: será integrado ou será reabsorvido. E qual é a melhor opção para reduzir a absorção? É colocar bifosfonato no topo. E aqui está o segredo: nós fazemos uma estratificação – dispomos biomaterial ósseo na base, e no topo colocamos uma mistura com pamidronato dissódico, que é um bifosfonato muito forte, assim como o alendronato de sódio. Ao analisar os resultados desta técnica, percebemos que esse composto inibe a ação dos osteoclastos, estimulando os osteoblastos a reconstruir o osso. Então, após a matriz ser construída, em aproximadamente três meses, os osteoclastos começam a aparecer. E o ponto crítico é que os bifosfonatos deixam os osteoblastos sozinhos, inibem os osteoclastos e, então, permitem que o osso mantenha um arcabouço, conservando o osso crestal ao redor e reduzindo a reabsorção dessa cresta.


Pelegrine – A sua experiência com essa técnica é clínica ou testada em animais?
Calvo Guirado –
Até agora são estudos experimentais. Vamos começar a utilizar em clínica após o comitê de ética aprovar o protocolo de uso do pamindronato de forma clínica para pacientes. Eles me permitiram usar em cachorros, mas ainda não sei o que aconteceria nos outros animais. Uma possibilidade seria fazer em coelhos, que têm ossos muito finos e estaria mais próximo da situação de uso em seres humanos.


Pelegrine – Tenho acompanhado muitos artigos do seu grupo sobre substitutos ósseos. Qual é a sua experiência clínica com o uso dos ossos sintéticos e os resultados obtidos, fazendo uma comparação com xenógenos, autógenos e homógenos?
Calvo Guirado –
Nosso grupo é especialista em biomateriais. Tenho dois PhDs, um em Odontologia e outro em Bioengenharia e Biomateriais, porque eu preciso saber qual tipo de material é melhor para o osso. A maioria das empresas desenvolve diferentes biomateriais xenógenos, que têm matriz bovina. Mas, existe um amplo campo para os biomateriais sintéticos, pois os muçulmanos, por exemplo, preferem não usar materiais de determinados animais para procedimentos regenerativos. Os biomateriais substitutos ósseos têm um ponto-chave, que é a temperatura de tratamento do material: há diferentes modos e diferentes materiais que são tratados entre 150º a 300º C. Dependendo da temperatura de tratamento desse biomaterial, pode-se ter reabsorção rápida ou tardia. São adotadas altas temperaturas, porque é preciso eliminar os príons e reduzir as infecções cruzadas.

Mas, em minha opinião, o material sintético demora muito para ser reabsorvido, se comparado com o osso bovino. A melhor opção clínica é o osso suíno particulado, porque na filogenética somos mais próximos aos porcos. Esse osso é reabsorvido, mas se mantém o volume, representando um excelente arcabouço. Eu adoro os materiais sintéticos, porque, além de serem uma opção, estão disponíveis em uma quantidade enorme. Na Argentina, desenvolvemos um material chamado monatita, que está próximo da hidroxiapatita, com publicação de um estudo em março de 2017. É um material mais barato, com alta absorção dos ossos e uma nova formação óssea. É realmente novo, e é possível fazê-lo em consultório, agregando dois materiais diferentes.


Pelegrine – Por que não temos muitas companhias produzindo ossos suínos? No Brasil, por exemplo, temos apenas a membrana colágena de porco, não há nenhum biomaterial de origem suína disponível no mercado. Temos somente ossos bovinos e equinos.
Calvo Guirado –
Porque se trata de dinheiro. A Itália é a maior produtora mundial de osso suíno, que é uma grande competidora da Geistlich, que produz o Bio-Oss, o qual é indiscutivelmente excelente. Embora a Geistlich seja uma líder de mercado, a OsteoBiol Tecnoss está trabalhando muito bem. Comecei com eles há 26 anos e eles são incríveis, estão produzindo muito bem ossos suínos. Eu não sei quanto ao Brasil, mas na maior parte da América do Sul esses ossos são muito difíceis de serem produzidos.
 

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