Publicado em: 27/03/2018 às 10h49

L-PRF: o que é possível obter na clínica?

Nos últimos anos, o uso de concentrado sanguíneo rico em células formadoras de tecido abriu novos caminhos na Periodontia e na Implantodontia.

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Os tratamentos odontológicos dispõem de diversas terapias para a reposição de perdas dentárias. (Imagem: Shutterstock)

 

A ideia de utilizar o sangue de forma autógena para estabelecer algum tipo de terapia para determinadas patologias é, na realidade, muito antiga. A chamada “auto-hemoterapia” foi empregada em diferentes civilizações de maneira absolutamente empírica, com resultados intrigantes. Com o passar do tempo, os achados empíricos provocaram a curiosidade científica, o que acabou resultando em iniciativas para que determinados elementos do sangue pudessem ser separados e concentrados, com o objetivo de proporcionar respostas biológicas potencializadas. 

O PRP (platelet rich plasma) foi a primeira modalidade desse conceito, que reuniu uma grande quantidade de entusiastas na Odontologia há duas décadas. Seus resultados, entretanto, não conseguiram atingir homogeneidade e reprodutibilidade na maior parte das aplicações. Um dos principais motivos deve ser atribuído à falta de padronização nos protocolos de obtenção e respectivas validações científicas.

A idealização da L-PRF (leucocyte platelet rich fibrin), gestada pelo grupo liderado inicialmente por Choukroun e Dohan, ocorreu de forma diversa. Um dos principais diferenciais envolveu a produção de uma sólida base científica relacionada à caracterização do produto biológico e, particularmente, na validação dos parâmetros do protocolo de centrifugação. Sabe-se que o rigor metodológico é fundamental nas técnicas de separação e concentração dos elementos do sangue – das plaquetas em particular.

Mas, é na validação clínica que a utilização da L-PRF tem apresentado resultados mais impressionantes. Dos mais de 600 artigos indexados sobre o tema, destaca-se o significativo número de investigações clínicas controladas, que validam algumas das principais aplicações já consagradas: alvéolos frescos, associados a elevações sinusais, em combinação com diversos materiais em técnicas reconstrutivas, em uso combinado com enxertos periodontais livres e no tratamento de deiscências e exposições ósseas. Os resultados da grande maioria dos estudos apontam a efetividade dos achados alcançados, sob diferentes aspectos. 

A grande empolgação atingida por esses trabalhos, por outro lado, também acabou por resultar em um fenômeno relativamente frequente na evolução de novas técnicas: surgem diariamente novos protocolos, novos equipamentos, novas técnicas cirúrgicas, novos ministradores etc. Nada diferente do que acontece em outras modalidades e especialidades. A validação científica clássica de cada aspecto se torna fundamental para a eleição de um determinado protocolo, equipamento e, particularmente, de uma aplicação cirúrgica.

Nesse sentido, é correto afirmar que o emprego da L-PRF constitui uma modalidade terapêutica que potencializa as respostas reparativas em uma série de aplicações já validadas, e em outras tantas em fase de validação. É uma ferramenta de grande importância no arsenal dos implantodontistas e periodontistas que buscam excelência em seus resultados. 

O mundo muda e a Ciência vence – e isso é bom. Há mais de 20 anos estudando e usando os agregados plaquetários autólogos, tivemos a oportunidade de assistir e participar do desenvolvimento das técnicas que nos trouxeram a fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) e as várias formas de concentrados sanguíneos até, finalmente, termos a regulamentação do uso de agregados plaquetários autólogos para fins não transfusionais no âmbito da Odontologia. 

Esse caminho nos fez evoluir no entendimento da importância de todos os componentes sanguíneos no processo de reparação tecidual, preservação de coágulos e no uso mais eficiente da fibrina leucoplaquetária.

Apesar de ter sido apresentado pela primeira vez em 1954, por Kingsley, a Odontologia só entrou em contato com os agregados plaquetários com as primeiras publicações sobre o plasma rico em plaquetas (PRP), do Prof. Robert Marx, em 1998. 

Depois, passou pela proposta do uso de fibrina rica em plaquetas (PRF), de Choukroun, em 2001, e pela classificação dos concentrados plaquetários, proposta por Dohan Ehrenfest et al, em 2009. Chegamos atualmente a mais de uma dezena de revisões sistemáticas sobre o assunto. Mesmo que alguns queiram mostrar que as técnicas de obtenção e os produtos são totalmente diferentes – e de fato o são –, não há como separarmos essas histórias e as pesquisas, até porque partimos da mesma base: o sangue. E buscamos os mesmos resultados: a melhora nos padrões de reparação em tecidos moles e duros pela ação de fatores de crescimento, fibrina e leucócitos.

Com a regulamentação do uso pela Resolução no 158, de 8 de junho de 2015, do Conselho Federal de Odontologia, publicada no Diário Oficial da União, em 6/7/2015 (no 126, Seção 1, pág. 89), que permite ao cirurgião-dentista habilitado a realização de venopunção e a obtenção de PRP e PRF nas suas várias formas, houve um aumento do número de cursos de habilitação oferecidos, assim como de fabricantes e representantes de empresas que disponibilizam boas opções de equipamentos e tecnologias. Com as limitações de qualidade e durabilidade dos componentes, o usuário deve monitorar a calibragem e a eficiência do equipamento que adquirir. Tal procedimento deve ser levado em conta para todas as marcas disponíveis no mercado, da mesma forma que fazemos com nossos equipamentos, autoclaves, carros etc., devido ao desgaste que ocorre pelo uso. Desvios nos padrões de qualidade e função dos equipamentos podem levar a prejuízo da qualidade da L-PRF.

Quanto ao uso clínico, temos acompanhado resultados de muitos autores que mostram melhoras no padrão de reparação em tecidos moles. Porém, os resultados em reparação óssea ainda são controversos. As principais indicações para o uso da L-PRF são:

• Alvéolos de exodontia;

• Defeitos ósseos periodontais;

• Recobrimento radicular em caso de recessões;

• Tratamento de deiscências em Implantodontia;

• Regeneração óssea;

• Elevação de assoalho de seio maxilar;

• Fechamento de comunicação bucossinusal;

• Reparo de perfurações de membrana de seio maxilar em procedimentos de descolamento de membrana de Schneider;

• Instalação de implantes imediatos;

• Enucleação de cistos;

• Expansão de rebordo de processo alveolar;

• Distração osteogênica;

• Exodontias de terceiros molares;

• Peri-implantites;

• Reconstruções ósseas associadas a biomateriais de preenchimento.


O uso da L-PRF é muito versátil e permite um grande repertório para o profissional. É importante que, para o planejamento do caso, sejam avaliados os exames complementares de sangue do paciente. Estando o paciente em condições de ser operado, aquele que tem mais baixa (ainda que dentro dos parâmetros de normalidade) contagem de plaquetas e leucócitos será mais beneficiado pela concentração desses elementos no coágulo que será formado. A técnica pode ser utilizada, mesmo que o paciente use algum antiagregador plaquetário ou anticoagulante, melhorando também a hemostasia na área operada.

As propriedades físicas da L-PRF proporcionam um efeito de arcabouço favorável à proliferação de células periosteais5. Essa condição de biometismo é outra importante vantagem que encoraja o uso clínico, já que participaria no complexo processo de reparação e sua cascata de eventos de homeostasia, inflamação, formação de tecido de granulação, reepitelização, formação de matriz e, finalmente, remodelação2.

A presença de leucócitos na L-PRF é bastante valorizada pelos pesquisadores pelo seu bom efeito biológico de proteção da área operada19, regulando o processo inflamatório e os fenômenos infecciosos no material enxertado21. Da mesma forma acontece com os fatores de crescimento liberados gradualmente pelas plaquetas (PDGF, TGFbeta, IGF-1), à medida que a matriz de fibrina seria absorvida17.

Pelas características biomecânicas da L-PRF, as possibilidades de uso em camadas também são um atrativo importante. Em casos de técnicas que tenham como objetivo a reconstrução de rebordos e contornos, pode ser associada ao material de enxertia, pode hidratar outra parte de material e ainda ser usada como uma camada superficial que reveste o material enxertado, servindo de leito para o retalho no fechamento da cirurgia. O conteúdo de fibrina da membrana de PRF poderia proteger os fatores de crescimento da degradação proteolítica7. Assim, conhecendo as principais bases biológicas da L-PRF para uso clínico, e buscando as evidências que justifiquem o uso, podemos admitir que a técnica é promissora em tratamento de defeitos periodontais intraósseos, associada à técnica de retalhos periodontais16. O seu uso associado a técnicas de enxertia de tecidos moles, como enxerto interposto de conjuntivo ao redor de dentes, implantes e espaços edêntulos também é promissor20,22. Reparação de alvéolos pós-exodontias com L-PRF apresentam melhor e mais rápido padrão de reparação20.

Usos clínicos de L-PRF para obter agregação de material de enxertia, reconstrução óssea (especialmente aumento de volume ósseo), recobrimento de áreas enxertadas, preenchimento de cavidade de seio maxilar em casos de elevação do assoalho e associação à instalação de implantes, apesar de serem técnicas largamente utilizadas e com resultados promissores, ainda carecem de evidências de estudos clínicos randomizados e controlados, com metodologias bem definidas.

Reconhecemos que o coágulo de fibrina desempenha um papel mecânico importante, em que a membrana PRF mantém e protege o enxerto ósseo e seus fragmentos, quando incorporados no corpo do enxerto ósseo, servindo como conectores biológicos entre partículas do enxerto. A rede de fibrina promove a migração celular, particularmente, para células endoteliais, que são necessárias para a neoangiogênese, a vascularização e a sobrevida do enxerto. Os fatores de crescimento (PDGF, TGF-beta, IGF-1) são gradualmente liberados à medida que a matriz de fibrina é reabsorvida. Por fim, os leucócitos e as citocinas na rede de fibrina desempenham um papel importante na autorregulação dos fenômenos inflamatórios e infecciosos no material enxertado.

Aguardamos novos estudos com metodologias bem definidas, no que se refere a métodos de obtenção e resultados clínicos, para que nos beneficiemos de maneira mais eficiente dos agregados plaquetários autólogos, uma vez que a técnica dominada pela Odontologia é acessível e econômica.

Abstendo-nos de controvérsias comerciais, consideramos que tivemos uma grande evolução no manejo dos agregados plaquetários autólogos e que os resultados clínicos que vêm sendo obtidos são muito promissores. No entanto, com a evolução dos estudos e com o conhecimento do papel de cada uma das proteínas envolvidas no processo de reparação, nos atrevemos a dizer que a forma como utilizaremos esses agregados será muito diferente daqui a dez anos. Mas estamos no caminho certo. Já quebramos muitas resistências, modificamos paradigmas, convertemos descrença em sucesso, tudo em favor do crescimento de uma Odontologia regenerativa. A Odontologia baseada em evidências só é possível quando realizamos uma Odontologia baseada em inteligência. 

 

REFERÊNCIAS

1. Anitua E, Zalduendo M, Troya M, Padilla S, Orive G. Leukocyte inclusion within a platelet rich plasma-derived fibrin scaff old stimulates a more pro-inflammatory environment and alters fibrin properties. PLoS One. 2015 Mar 30;10(3):e0121713.

2. Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, Brem H, Tomic-Canic M. Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Repair Regener Off Publ Wound Healing Soc Eur Tissue Repair Soc 2008;16(5):585-601.

3. D'asta F, Halstead F, Harrison P, Zecchi Orlandini S, Moiemen N, Lord J. The contribution of leucocytes to the antimicrobial activity of platelet-rich plasma preparations: a systematic review. Platelets 2017;23:1-12.

4. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second generation platelet concentrate. Part III: leukocyte activation: a new feature for platelet concentrates? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(3):e51–e5.

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6. Ghanaati S, Booms P, Orlowska A, Kubesch A, Lorenz J, Rutkowski J et al. Advanced platelet-rich fibrin: a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflammatory cells. J Oral Implantol 2014;40(6):679-89.

7. Eren G, Gürkan A, Atmaca H, Dönmez A, Atilla G. Effect of centrifugation time on growth factor and MMP release of an experimental platelet-rich fibrin-type product. Platelets 2016;27(5):427-32.

8. Kawase T, Okuda K, Wolff LF, Yoshie H. Platelet-rich plasma-derived fibrin clot formation stimulates collagen synthesis in periodontal ligament and osteoblastic cells in vitro. J Periodontol 2003;74(6):858-64.

9. Kawase T. Platelet-rich plasma and its derivatives as promising bioactive materials for regenerative medicine: basic principles and concepts underlying recent advances. Odontology 2015:103(2):126-35. 

10. Kingsley CS. Blood coagulation; evidence of an antagonist to factor VI in platelet-rich human plasma. Nature 1954;173(4407):723-4.

11. Marcazzan S, Taschieri S, Weinstein RL, Del Fabbro M. Efficacy of platelet concentrates in bone healing: a systematic review on animal studies - Part B: Large-size animal models. Platelets 2018;29(1):9-20.

12. Marcazzan S, Weinstein RL, Del Fabbro M. Efficacy of platelets in bone healing: a systematic review on animal studies. J Investig Clin Dent 2016;7(1):13-26.

13. Mariani E, Filardo G, Canella V, Berlingeri A, Bielli A, Catt ini L et al. Platelet-rich plasma aff ects bacterial growth in vitro. Cytotherapy 2014;16(9)1294-304.

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15. Öncü E, Bayram B, Kantarcı A, Gülsever S, Alaaddinoğlu EE. Posıtıve effect of platelet rich fibrin on osseointegration. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2016;21(5):e601-7.

16. Panda S, Doraiswamy J, Malaiappan S, Varghese SS, Del Fabbro M. Additive eff ect of autologous platelet concentrates in treatment of intrabony defects: a systematic review and meta-analysis. J Investig Clin Dent 2016;7(1):13-26.

17. Simonpieri A, Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. The relevance of Choukroun’s platelet-rich fibrin and metronidazole during complex maxillary rehabilitations using bone allograft . Part I: a new graft ing protocol. Implant Dent 2009;18(2):102-11.

18. Xuzhu W, Yufeng Z, Choukroun J, Ghanaati S, Miron RJ. Behavior of gingival fibroblasts on titanium implant surfaces in combination with either injectable- -PRF or PRP. Int J Mol Sci 2017;18(2)331. PII: E331. (doi: 10.3390/ijms18020331).

 

 

Aziz Constantino

Especialista em Implantodontia; Mestre em Odontologia; Doutorando em Biomateriais; Diretor científico e de desenvolvimento do Intra-Lock System.

 

Ricardo Schmitutz Jahn

Doutor em Ciências – ORL-CCP/Unifesp; Mestre em Odontologia, com área de concentração em Implantodontia e coordenador do curso de Especialização em Periodontia – Universidade Santo Amaro (Unisa); Diretor do Departamento de Periodontia do Conselho Científico da APCD; Membro da Câmara Técnica de Periodontia do Crosp.

 

 

 

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